肝硬化肝性脑病Ⅳ期个案护理

肝硬化肝性脑病Ⅳ期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，55岁，已婚，农民，因“意识障碍2天，加重12小时”于202X年X月X日入院。主诉为“反复腹胀、乏力5年，意识不清2天”。既往史方面，患者5年前被诊断为“乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）”，曾因“肝硬化腹水”3次住院治疗，长期口服“螺内酯20mgqd、呋塞米20mgqd”利尿，未规律复查肝功能及乙肝病毒载量；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物及食物过敏史；有30年吸烟史，每日10支，25年饮酒史，每日饮用白酒约200ml，已戒断3年。（二）现病史患者5年来反复出现腹胀、乏力症状，活动后症状加重，休息后可稍有缓解，期间未规律接受治疗。2天前无明显诱因出现睡眠倒错，表现为白天嗜睡、夜间烦躁不安，家属未引起重视；12小时前患者意识障碍加重，出现呼之不应，伴随肢体躁动，偶有肢体抽搐，无呕吐、呕血，无黑便及发热症状，家属遂紧急将其送至我院急诊。急诊检查结果如下：血常规示白细胞3.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.5%，红细胞2.8×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板55×10⁹/L；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）185U/L，谷草转氨酶（AST）210U/L，总胆红素（TBIL）135μmol/L，直接胆红素（DBIL）85μmol/L，白蛋白（ALB）25g/L，白球比（A/G）0.8；血氨检测值为180μmol/L；凝血功能示凝血酶原时间（PT）22.5秒，国际标准化比值（INR）1.9；腹部B超提示肝硬化，大量腹水（腹腔内最大深度约10cm），脾大（脾厚5.8cm，脾长径16.5cm）；头颅CT未见明显脑出血及脑梗死灶。急诊以“肝硬化失代偿期、肝性脑病Ⅳ期、乙肝后肝硬化、大量腹水”将患者收入我科。（三）身体评估入院时，患者体温37.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，体重52kg，身高170cm，体重指数（BMI）17.8kg/m²，处于消瘦状态。意识状态方面，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分，结果为6分（睁眼反应1分，疼痛刺激无睁眼动作，语言反应无，运动反应2分，表现为疼痛刺激下肢体回缩），呈浅昏迷状态；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。皮肤黏膜检查可见面色晦暗，双手掌出现肝掌，颈部及前胸部可见3处蜘蛛痣，皮肤弹性差，四肢皮肤湿冷，无明显黄染及皮疹、出血点。腹部呈膨隆状，腹式呼吸减弱，全腹无压痛、反跳痛，肝脾因肝硬化肝缩小及腹水影响肋下未触及，移动性浊音呈阳性，肠鸣音减弱，每分钟约2次。四肢检查发现双下肢存在轻度凹陷性水肿，肌张力增高，膝腱反射亢进，巴宾斯基征呈阳性。（四）辅助检查入院后进一步完善相关检查：乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）检测值为3.5×10⁶IU/ml；血生化示血钾3.2mmol/L，血钠128mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.8mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L；血气分析示pH7.32，PaCO₂35mmHg，PaO₂88mmHg，碱剩余（BE）-6.5mmol/L，提示存在代谢性酸中毒；甲胎蛋白（AFP）25ng/ml，轻度升高，结合影像学检查排除肝癌可能。二、护理问题与诊断（一）意识障碍（浅昏迷）与血氨升高导致中枢神经系统抑制相关。依据为患者GCS评分6分，呈浅昏迷状态，呼之不应，伴随肢体躁动，血氨检测值180μmol/L，远超正常范围（18-72μmol/L），符合肝性脑病Ⅳ期意识障碍表现。（二）有受伤的风险与患者意识障碍、肢体躁动、肌张力增高有关。患者处于浅昏迷状态，存在肢体不自主躁动及偶发抽搐，床旁未采取完善防护措施，易发生坠床、擦伤等受伤事件，故提出此护理诊断。（三）营养失调（低于机体需要量）与肝硬化导致消化吸收功能障碍、白蛋白合成减少及治疗期间需限制蛋白质摄入相关。患者BMI17.8kg/m²，处于消瘦范畴，白蛋白25g/L（正常参考值35-50g/L），血红蛋白85g/L（正常参考值120-160g/L），均提示营养摄入不足，符合该护理诊断。（四）体液过多（大量腹水、双下肢水肿）与肝硬化门脉高压、低蛋白血症引发钠水潴留相关。腹部B超提示大量腹水，腹部检查移动性浊音阳性，双下肢出现凹陷性水肿，均为体液过多的典型表现，故确立此诊断。（五）电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与患者长期使用利尿剂、意识障碍期间进食减少及体液丢失相关。血生化检查显示血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠128mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），均低于正常范围，支持该护理诊断。（六）焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定及家属缺乏疾病护理知识相关。家属在患者入院后表现出明显情绪紧张，反复向医护人员询问患者预后情况，对护理操作存在疑虑，符合焦虑状态的表现。（七）知识缺乏（家属）与家属未接受系统的肝硬化肝性脑病相关知识教育有关。通过沟通发现，家属对肝性脑病的常见诱因（如高蛋白饮食、感染、便秘等）不了解，也不知如何观察患者意识状态变化，存在明显知识缺口。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院后72小时内）患者意识状态得到改善，GCS评分提升至10分以上，血氨水平降至100μmol/L以下，逐步脱离浅昏迷状态。落实各项安全防护措施，无坠床、擦伤、误吸等受伤事件发生。纠正电解质紊乱，使血钾恢复至3.5-4.5mmol/L，血钠恢复至130-135mmol/L的正常范围。缓解家属焦虑情绪，家属能主动配合医护人员完成患者翻身、口腔护理等基础护理操作。患者腹水症状有所缓解，腹围较入院时减少2-3cm，24小时出入量基本平衡，实现每日负平衡500-800ml。（二）长期目标（入院后2-4周，出院前）患者意识完全恢复清醒，能准确回答姓名、时间、地点等问题，血氨水平维持在18-72μmol/L的正常范围，无再次意识障碍发作。患者营养状况显著改善，白蛋白水平提升至30g/L以上，BMI提升至18.5kg/m²以上，血红蛋白升至90g/L以上，达到轻度贫血改善标准。腹水明显减少，腹部B超提示腹水为中量以下，双下肢凹陷性水肿完全消退，腹围稳定在85cm以下。家属全面掌握肝性脑病的诱因预防、患者意识观察方法及家庭护理要点，能独立完成日常护理操作。患者及家属明确出院后需长期服用的药物种类、剂量及用法，知晓定期复查的重要性，出院后3个月内无肝性脑病复发诱因出现。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与意识管理意识状态监测：每1小时对患者意识状态进行评估，采用GCS评分记录结果，详细记录患者对呼唤、疼痛刺激的反应，以及瞳孔大小、形状及对光反射情况。每班护理人员交接时，将意识状态作为重点交接内容，若发现患者GCS评分下降、瞳孔不等大或对光反射消失，立即报告主管医生。入院后第1小时患者GCS评分为6分，第6小时评分提升至7分（疼痛刺激下可睁眼），第12小时为8分（能发出呻吟声），第24小时达10分（可简单应答“是”或“否”），第72小时升至13分（能准确回答姓名、当前时间），意识状态逐步改善。血氨及肝功能监测：入院后每6小时采集静脉血复查血氨，每12小时复查肝功能及电解质，根据检测结果协助医生调整治疗方案。血氨监测结果显示，入院时180μmol/L，6小时后降至155μmol/L，12小时后130μmol/L，24小时后105μmol/L，48小时后85μmol/L，72小时后恢复至70μmol/L（正常范围）；肝功能指标逐步改善，入院后48小时ALT150U/L，AST170U/L，TBIL110μmol/L，ALB26g/L，较入院时有所好转。生命体征及并发症监测：每30分钟测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，若体温超过38.0℃，提示可能存在感染；脉搏超过110次/分、收缩压低于90mmHg，需警惕休克风险。密切观察患者有无呕血、黑便等上消化道出血症状（上消化道出血为肝性脑病常见诱因），以及呼吸困难（腹水压迫胸腔可能引发）。入院后前3天，患者生命体征保持平稳，未出现消化道出血及呼吸困难表现。（二）降低血氨的护理干预饮食护理：入院后前3天严格限制蛋白质摄入，给予无蛋白饮食，以碳水化合物为主，如米汤、稀粥、藕粉，保证每日热量供给1500-2000kcal，减少氨的生成。第4天开始逐步增加蛋白质摄入量，初始每日20g（如1个鸡蛋羹、50ml牛奶），每3天增加10g，最终达到每日0.8-1.0g/kg（患者体重52kg，目标摄入量42-52g/d），优先选择鸡蛋、牛奶、鱼肉等优质蛋白，避免猪肉、牛肉等动物蛋白。同时限制钠盐摄入，每日食盐摄入量低于2g，禁止食用咸菜、酱菜等腌制食品，防止钠水潴留加重腹水；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），促进氨的排泄，若尿量少于500ml/d，则适当限制液体入量（每日1000-1500ml）。入院后第1天，患者因昏迷无法经口进食，给予鼻饲米汤，每次200ml，每4小时1次；第3天意识改善后改为经口进食稀粥，每次150ml，每3小时1次；第5天添加鸡蛋羹（每日1个），患者未出现腹胀、腹泻等不适。导泻与灌肠护理：遵医嘱给予乳果糖口服液30ml，意识清醒前通过鼻饲给药，意识清醒后改为口服，每日3次，根据排便情况调节剂量，以患者每日排出2-3次软便为宜，通过营造肠道酸性环境抑制氨的吸收。若服药后48小时未排便，采用生理盐水500ml+食醋50ml进行保留灌肠（禁用肥皂水，因其为碱性环境，会促进氨吸收），灌肠时抬高患者臀部15-20cm，确保药液在肠道内保留30分钟以上，促进肠道内氨的排出。入院后第1天给予乳果糖30ml鼻饲，每日3次，第2天患者排出软便2次，第3天排便3次，遂将乳果糖剂量调整为20ml，每日3次，维持每日排便2次的频率。药物护理：遵医嘱为患者静脉输注门冬氨酸鸟氨酸注射液20g+5%葡萄糖注射液250ml，每日1次，输注速度控制在40滴/分，避免速度过快引发恶心、呕吐等不良反应，该药可促进氨的代谢，降低血氨水平。同时静脉输注复方氨基酸注射液（支链氨基酸）250ml，每日1次，补充支链氨基酸，减少芳香族氨基酸进入中枢神经系统，改善意识障碍。输注过程中密切观察患者有无发热、皮疹等输液反应，若出现异常立即停止输注并报告医生。入院后前3天，患者输注上述药物过程顺利，未发生不良反应。（三）安全护理防坠床护理：患者意识障碍期间，在床旁安装双侧床栏并固定，防止患者躁动时坠床；床旁地面铺设防滑垫，避免家属及护理人员走动时滑倒。若患者躁动明显，遵医嘱使用棉质约束带约束双上肢，约束带松紧度以能伸入1指为宜，每2小时放松1次，每次15-20分钟，观察约束部位皮肤颜色、温度，防止局部受压缺血。护理人员每15分钟巡视1次，观察患者有无自行解开约束带或挣扎导致受伤。整个入院期间，患者未发生坠床事件，约束部位皮肤无红肿、破损。防误吸护理：患者昏迷时取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物及呕吐物，防止误吸引发吸入性肺炎；若出现呕吐，立即将头偏向一侧，使用吸引器吸净口腔内呕吐物，保持呼吸道通畅。意识改善后，协助患者取半卧位（30°-45°），进食时抬高床头或协助患者坐起，小口慢喂，避免进食过快引发呛咳。入院期间，患者未发生呕吐、误吸，肺部听诊未闻及湿啰音。（四）营养支持护理肠内营养支持：意识障碍期间给予鼻饲营养，选择短肽型肠内营养粉，初始剂量为500ml/d，分5-6次给予，每次100ml，逐步增加至1000-1500ml/d，保证每日热量及蛋白质供给。鼻饲前通过回抽胃液检查胃管位置，确保胃管在胃内；鼻饲液温度控制在38-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道；鼻饲后用温开水20-30ml冲洗胃管，防止胃管堵塞。意识清醒后，逐步过渡到经口进食，先给予米汤、稀粥等流质饮食，再过渡到软面条、蛋羹等半流质饮食，最后转为普通饮食，每次进食量从50-100ml开始，逐步增加至200-300ml，避免暴饮暴食。肠外营养支持：若患者肠内营养摄入不足（每日热量低于1500kcal），遵医嘱给予肠外营养支持，静脉输注20%脂肪乳注射液250ml、复方氨基酸注射液（18AA）250ml，每日1次，补充热量及蛋白质。输注过程中每6小时监测1次血糖，防止脂肪乳引发高血糖，若血糖超过11.1mmol/L，遵医嘱给予胰岛素皮下注射。入院后第1-3天，通过鼻饲与肠外营养联合供给，患者每日热量约1800kcal；第4天开始减少肠外营养用量，增加肠内营养；第7天完全过渡到肠内营养。白蛋白补充：遵医嘱为患者静脉输注人血白蛋白注射液10g，每日1次，提升血浆胶体渗透压，减轻腹水及水肿。输注速度控制在20-30滴/分，避免速度过快引发心力衰竭；输注前检查白蛋白有效期及外观（无浑浊、沉淀），输注过程中观察患者有无心慌、胸闷、皮疹等不良反应，若出现异常立即停止输注。入院后连续输注白蛋白7天，第7天复查白蛋白升至29g/L，腹水较入院时减少（腹围从95cm降至90cm），双下肢水肿明显减轻。（五）体液管理与电解质纠正出入量监测：准确记录患者24小时出入量，入量包括饮水量、鼻饲量、输液量，出量包括尿量、粪便量、呕吐物量、腹水引流量。若患者尿量少于30ml/h，及时报告医生调整利尿剂剂量。每日晨起空腹、排尿后测量腹围（以脐为中心水平绕腹1周）及体重（穿同一件衣服、使用同一体重秤），观察腹水变化。入院后第1天，患者入量2500ml，出量1800ml（尿量1200ml，粪便量600ml），腹围95cm，体重52kg；第3天入量2300ml，出量2800ml（尿量2200ml，粪便量600ml），腹围92cm，体重50kg；第7天出入量基本平衡，腹围90cm，体重49kg。利尿剂护理：遵医嘱调整利尿剂剂量，入院后第1天给予螺内酯40mg口服，每日2次，呋塞米20mg口服，每日2次，观察利尿剂效果及不良反应（如低钾血症、低钠血症）。若患者尿量超过2000ml/d，适当减少利尿剂剂量，防止电解质紊乱加重。同时遵医嘱给予氯化钾缓释片1g口服，每日3次，纠正低钾血症，补钾期间定期监测血钾水平，避免高钾血症（血钾超过5.5mmol/L）。入院后第3天复查血钾3.6mmol/L（恢复正常），将氯化钾缓释片剂量调整为0.5g，每日3次；第5天复查血钠132mmol/L（接近正常），维持当前利尿剂剂量。腹水护理：患者入院后第5天，因腹水仍较多（腹围92cm），遵医嘱行腹腔穿刺放腹水治疗。术前向家属解释操作目的、过程及风险，签署知情同意书；术前测量腹围、体重、生命体征，协助患者排空膀胱，避免穿刺时损伤膀胱；穿刺时协助患者取半卧位，密切观察有无头晕、心慌、面色苍白等不良反应，若出现立即停止操作；放腹水速度控制在500ml/h以内，每次放腹水量不超过3000ml，防止腹压骤降引发休克；术后按压穿刺点5-10分钟，用无菌纱布覆盖，观察穿刺点有无渗血、渗液，术后再次测量腹围、体重，记录放腹水量。此次共放腹水2500ml，过程顺利，术后穿刺点无渗血，腹围降至88cm。（六）心理护理（家属）沟通与支持：每日与家属沟通2-3次，每次15-20分钟，用通俗易懂的语言解释患者病情变化（如意识改善、血氨下降），告知治疗方案及预期效果，减轻家属焦虑情绪。耐心倾听家属疑问（如“患者能否完全恢复”“是否会留下后遗症”），给予客观回答，避免夸大或隐瞒病情；鼓励家属表达内心感受（如紧张、担忧），给予情感支持，如“我们会全力治疗和护理，有任何情况会及时与您沟通”。心理疏导：针对家属出现的明显焦虑（如失眠、情绪暴躁），给予心理疏导，指导通过深呼吸、听轻音乐等方式缓解紧张情绪；邀请同病房康复较好患者的家属分享护理经验，增强家属信心。入院后第3天，家属焦虑情绪明显缓解，能主动向医护人员询问患者护理要点。（七）健康指导疾病知识指导：向家属讲解肝性脑病的常见诱因（如高蛋白饮食、感染、便秘、大量放腹水、使用镇静药物），告知预防措施（如避免一次性摄入过多蛋白质、注意保暖防止感染、保持大便通畅）；指导家属观察患者意识变化的方法（如观察睡眠情况、对呼唤的反应、回答问题的准确性），若出现睡眠倒错、烦躁、意识不清，及时就医。用药指导：告知家属患者出院后需长期服用的药物（如螺内酯、呋塞米、恩替卡韦（抗病毒）、乳果糖），讲解药物剂量、用法及不良反应（如螺内酯可能引起乳房胀痛，呋塞米可能引起低钾血症），强调不可自行增减剂量或停药；指导家属正确保存药物（避光、防潮），定期检查药物有效期。饮食指导：出院后饮食以高热量、高维生素、适量蛋白质（每日0.8-1.0g/kg）、低盐（低于2g/d）为主，避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、浓茶）及饮酒；告知家属蛋白质摄入需循序渐进，不可突然增加，防止诱发肝性脑病；鼓励患者多食用新鲜蔬菜（如芹菜、菠菜）、水果（如苹果、香蕉），保持大便通畅。复查指导：告知家属患者出院后需定期复查的项目（肝功能、血氨、乙肝病毒载量、腹部B超、甲胎蛋白），复查时间（出院后1周、1个月、3个月各复查1次，之后每3-6个月复查1次），若出现意识变化、腹胀加重、呕血等异常情况，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点病情监测及时精准：通过每1小时观察意识状态、每30分钟监测生命体征、每6小时复查血氨，及时捕捉患者意识改善及血氨变化趋势，为医生调整治疗方案提供可靠依据。患者血氨在72小时内降至正常范围，意识逐步恢复清醒，未出现病情延误情况。安全防护措施到位：落实床栏防护、约束带规范使用、每15分钟巡视等措施，有效避免患者坠床、受伤；意识障碍期间采取头偏向一侧、及时清除口腔分泌物等措施，防止误吸，患者住院期间未发生吸入性肺炎等并发症。营养支持方案合理：根据患者意识状态及肝功能情况，制定“无蛋白饮食→逐步增加蛋白→肠内+肠外联合营养”的个性化营养方案，同时补充白蛋白，患者营养状况逐步改善，白蛋白从25g/L升至29g/L，未出现营养不良加重情况。（二）护理不足家属健康指导深度不足：入院初期，健康指导多局限于疾病基础知识，未结合家属文化程度（农民，医学知识储备少）调整指导方式，