主动脉夹层急诊救治中疼痛管理的多学科策略

主动脉夹层急诊救治中疼痛管理的多学科策略演讲人01主动脉夹层急诊救治中疼痛管理的多学科策略02主动脉夹层疼痛的病理生理特征与急诊评估：疼痛管理的基石03总结与展望：多学科协作下主动脉夹层疼痛管理的“新范式”目录01主动脉夹层急诊救治中疼痛管理的多学科策略主动脉夹层急诊救治中疼痛管理的多学科策略作为急诊科医师，我至今仍清晰记得那个深夜：一名50岁男性患者因“突发胸背部撕裂样剧痛”被送至急诊，面色苍白、大汗淋漓，血压高达220/120mmHg，心率120次/分。初步CTA证实为StanfordA型主动脉夹层，而患者因剧躁不安拒绝配合检查，血压持续波动，夹层有进展风险。当我们联合麻醉科、心血管外科迅速启动多学科疼痛管理方案——吗啡联合艾司洛尔镇静降压、超声引导下胸椎旁神经阻滞后，患者疼痛评分从10分降至3分，血压逐渐平稳，最终为急诊手术赢得了宝贵时间。这个病例让我深刻体会到：主动脉夹层的疼痛管理绝非简单的“止痛”，而是一场涉及多学科协作的“生死时速”，其策略的科学性与时效性直接决定患者预后。本文将从主动脉夹层疼痛的病理生理特征出发，系统阐述急诊救治中多学科疼痛管理策略的核心要点与实践路径。02主动脉夹层疼痛的病理生理特征与急诊评估：疼痛管理的基石主动脉夹层疼痛的病理生理特征与急诊评估：疼痛管理的基石主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经破口进入中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴扩展形成真假腔的严重心血管急症。其疼痛的本质是“机械性刺激+神经敏化”的复杂病理生理过程，准确理解这一特征是制定有效疼痛管理策略的前提。1主动脉夹层疼痛的核心特征主动脉夹层疼痛的典型表现为“突发、剧烈、撕裂样或刀割样”，且具有“迁移性”和“持续性”两大特点。迁移性指疼痛可沿夹层扩展路径蔓延，如StanfordA型夹层疼痛可从胸骨后向肩背部、腹部甚至下肢放射；StanfordB型夹层则多局限于背部或肩胛区。持续性则表现为疼痛不因体位改变或药物临时使用而显著缓解，这与急性心肌梗死疼痛的“逐渐加重-逐渐缓解”形成鲜明对比。从病理生理机制看，这种疼痛源于三方面：①主动脉壁内神经末梢受机械牵拉：夹层导致主动脉壁扩张、内膜撕裂，刺激血管壁内的机械感受器（如Ruffini小体）；②血液对血管外膜的化学刺激：假腔内血液渗出至中膜，刺激疼痛感受器（如C纤维）；神经敏化：持续的疼痛信号导致脊髓背角神经元兴奋性升高，使患者对疼痛刺激的反应超敏，甚至出现“痛觉超敏”（如轻触皮肤即诱发剧痛）。2急诊评估：疼痛管理的“导航系统”急诊接诊疑似主动脉夹层患者时，疼痛管理需以快速、准确的评估为起点，其核心目标是明确“疼痛性质、程度、影响因素及伴随血流动力学状态”。2急诊评估：疼痛管理的“导航系统”2.1疼痛的定性定量评估定性评估需通过病史采集明确疼痛特征：①部位：胸背部（最常见）、腹部、颈部或下肢；②性质：撕裂样、刀割样、搏动性（需与肺栓塞、主动脉瓣反流等鉴别）；诱因与缓解因素：多数患者无明确诱因，少数于剧烈活动后发病，平卧不缓解，甚至因疼痛加重被迫采取前倾坐位。定量评估则推荐采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS），对意识清醒患者进行动态监测（如每15-30分钟评估1次），同时需关注患者的行为学表现（如烦躁不安、肢体蜷缩等），因夹层患者常因剧痛出现“疼痛性休克”（血压虽高但外周循环差）。2急诊评估：疼痛管理的“导航系统”2.2疼痛与血流动力学的联动评估主动脉夹层患者的疼痛与血流动力学状态互为因果：剧烈疼痛可激活交感神经系统，导致儿茶酚胺释放，引起心率增快、血压升高，进一步加剧主动脉壁剪切力，加速夹层进展；而血压升高又可加重对血管壁的牵拉，形成“疼痛-血压升高-夹层进展”的恶性循环。因此，评估时需同步监测血压（双上肢血压差＞20mmHg有提示意义）、心率（＞100次/分提示交感兴奋）、外周循环（皮肤湿冷、脉搏减弱提示组织灌注不足）等指标，建立“疼痛评分-血压-心率”三维评估模型，为后续干预提供依据。3误诊风险：疼痛管理的“隐形陷阱”主动脉夹层症状缺乏特异性，易误诊为急性心肌梗死、肺栓塞、胰腺炎等疾病，而错误的镇痛方案（如使用非甾体抗炎药或抗凝药物）可能加重病情。例如，我曾接诊1例被外院误诊为“急性下壁心肌梗死”的患者，因给予肝素抗凝后出现腹痛加剧，复查CTA证实为StanfordB型夹层延至腹主动脉。因此，对“突发剧烈胸背痛伴高血压”的患者，即使心电图示ST段改变，也需在完成心肌标志物检测的同时，尽快完善CTA或经胸超声心动图（TTE）检查，避免因“止痛心切”而延误诊断。二、急诊科疼痛管理的初始策略与核心原则：多学科协作的“第一道防线”急诊科作为主动脉夹层救治的“首站”，其疼痛管理策略需以“快速控制疼痛、稳定血流动力学、预防夹层进展”为核心目标，同时为后续多学科介入奠定基础。这一阶段的管理虽以急诊科为主导，但需心血管内科、麻醉科、药学团队的远程或现场支持，形成“初筛-干预-预警”的闭环。1初始镇痛药物的选择与应用：平衡“有效”与“安全”药物镇痛是急诊阶段的主要手段，但需严格避免“一刀切”，应根据患者血压、心率、肝肾功能及合并症个体化选择。1初始镇痛药物的选择与应用：平衡“有效”与“安全”1.1阿片类药物：中重度疼痛的“主力军”阿片类药物通过激动中枢阿片受体，阻断疼痛信号传导，是主动脉夹层中重度疼痛的首选。吗啡（3-5mg静脉注射，5-15分钟可重复）是经典选择，其起效快（2-5分钟）、镇痛强，但需注意：①呼吸抑制风险：老年患者或合并COPD者应减量（1-2mg/次），并监测呼吸频率（＜12次/分需停药）；②血压下降：吗啡可引起组胺释放，导致血压短暂下降，需在补液后使用（尤其对于血容量不足者）；芬太尼（1-2μg/kg静脉注射）适用于吗啡无效或不宜使用吗啡者（如肾功能不全），其呼吸抑制风险较低，但需警惕胸壁肌僵直（可纳洛酮拮抗）。值得注意的是，阿片类药物虽能缓解疼痛，但对“交感兴奋导致的高血压”改善有限，需联合降压药物。1初始镇痛药物的选择与应用：平衡“有效”与“安全”1.2非阿片类药物：辅助镇痛与安全性考量对乙酰氨基酚（1g静脉滴注，每6小时1次）可作为辅助镇痛，尤其适用于合并消化道溃疡、出血倾向或肾功能不全的患者，但其单用对夹层疼痛效果有限，需与阿片类药物联用（如“吗啡+对乙酰氨基酚”方案）。非甾体抗炎药（NSAIDs）（如布洛芬、吲哚美辛）需严格禁用，因其可抑制前列腺素合成，导致水钠潴留，加重高血压，同时抑制血小板功能，增加夹层出血风险。1初始镇痛药物的选择与应用：平衡“有效”与“安全”1.3镇静药物：打破“疼痛-焦虑”恶性循环主动脉夹层患者常因剧痛出现焦虑、躁动，进一步升高交感活性，此时需联合镇静药物。苯二氮䓬类（如地西泮2-5mg静脉注射）可抗焦虑、肌松，但需注意呼吸抑制（尤其与阿片类药物联用时）；右美托咪定（负荷量1μg/kg静脉泵注，维持量0.2-0.7μg/kg/h）是更优选择，其具有“清醒镇静”特点，不抑制呼吸，且能降低交感活性，稳定血流动力学，尤其适用于老年患者或合并呼吸功能障碍者。2降压与控制心率：疼痛管理的“协同战役”如前所述，疼痛与血流动力学恶性循环是夹层进展的关键驱动因素，因此“降压+降心率”需与镇痛同步启动，目标为：收缩压控制在100-120mmHg（或较基础值降低20%-30%），心率控制在60-70次/分（降低心肌收缩力，减少主动脉壁剪切力）。2降压与控制心率：疼痛管理的“协同战役”2.1静脉降压药物的选择硝普钠是经典的静脉降压药，起始剂量0.3-5μg/kg/min，通过扩张动静脉快速降压，但需注意：①反射性心动过速：可能增加心肌耗氧量，需联用β受体阻滞剂；氰化物中毒风险：长期使用（＞48小时）或肝肾功能不全者可蓄积，需监测血硫氰酸盐水平；乌拉地尔（α1受体阻滞剂，起始剂量12.5mg静脉注射，维持量50-100μg/min）是更安全的选择，其通过阻断突触后α1受体扩张血管，同时激活中枢5-HT1A受体降低交感活性，不引起反射性心动过速，尤其适用于合并冠心病、心力衰竭的患者；拉贝洛尔（α、β受体阻滞剂，20mg静脉注射，后1-2mg/min静脉泵注）可同时降压和控制心率，但禁用于急性心力衰竭、支气管哮喘患者。2.2β受体阻滞剂的合理应用β受体阻滞剂是控制心率的“核心药物”，需在降压基础上使用（避免单纯降压导致反射性心动过速）。美托洛尔（2.5-5mg静脉注射，5-15分钟可重复，目标心率60-70次/分）或艾司洛尔（负荷量0.5mg/kg，维持量50-100μg/kg/min）是常用选择，需注意：①需在血压≥90mmHg时使用，避免低血压；②合并糖尿病者需警惕掩盖低血糖症状；③重度房室传导阻滞者禁用。3非药物干预：疼痛管理的“辅助利器”药物镇痛的同时，非药物干预可提高患者舒适度，减少药物用量。体位管理：协助患者采取半卧位或前倾坐位（如床头抬高30-45），可减少主动脉壁张力，缓解疼痛；心理干预：通过语言安抚（如“我们会尽快为您控制疼痛”）、分散注意力（如听舒缓音乐）等，缓解患者焦虑情绪；环境优化：保持病房安静、光线柔和，减少不良刺激（如频繁搬动、噪音）。4转运决策：从急诊到专科的“无缝衔接”对于确诊或高度怀疑主动脉夹层的患者，急诊科需在疼痛与血流动力学初步稳定后，尽快转运至具备介入或外科手术能力的医院。转运前需完成：①再次评估疼痛评分、血压、心率；建立静脉通路：确保至少两条通畅的静脉通路（一条用于镇痛药物，一条用于降压药物）；携带急救设备：除颤仪、简易呼吸器、心电监护仪等，并提前与接收医院沟通病情（如夹层类型、已用药物、目前生命体征），确保“绿色通道”开启。我曾遇到1例StanfordA型夹层患者在转运途中因颠簸导致血压骤升，疼痛加剧，因提前与心外科沟通，转运途中即调整降压药物方案，到院后直接送入手术室，最终转危为安。三、麻醉科在疼痛管理中的深度介入：从“急诊镇痛”到“全程护航”当主动脉夹层患者从急诊科转入手术室或介入导管室时，麻醉科的介入标志着疼痛管理进入“精准化、个体化”阶段。麻醉科医师不仅要解决术中疼痛，还需通过“多模式镇痛”“目标导向镇静”等技术，维持患者术中血流动力学稳定，并为术后疼痛管理奠定基础。1术前评估与优化：麻醉管理的“准备阶段”麻醉科医师需在术前访视时，重点关注患者的疼痛特征、用药史、合并症及血流动力学状态。疼痛史评估：明确患者对镇痛药物的反应（如既往使用吗啡是否有效）、是否存在药物依赖（如长期服用阿片类药物者需调整剂量）；合并症评估：合并冠心病者需关注心肌供氧平衡，合并慢性肾功能不全者需避免肾毒性药物（如非甾体抗炎药），合并COPD者需优先选择不抑制呼吸的镇静药物（如右美托咪定）；血流动力学风险评估：对于血压波动大、假腔压迫重要脏器（如肾动脉、肠系膜上动脉）的患者，需提前与心血管外科、介入科制定术中管理预案（如控制性降压目标、器官保护策略）。2术中疼痛管理策略：多模式镇痛与血流动力学调控主动脉夹层手术（如“象鼻手术”、腔内隔绝术）创伤大、时间长，术中疼痛管理需兼顾“镇痛完善”“血流动力学稳定”“器官保护”三大目标。2术中疼痛管理策略：多模式镇痛与血流动力学调控2.1全身麻醉与镇痛药物的选择诱导期：需避免血压剧烈波动，推荐使用“依托咪酯+芬太尼+罗库溴铵”的组合（依托咪酯对循环影响小，芬太尼镇痛强，罗库溴铵起效快、肌松完全）；维持期：以“阿片类药物+丙泊酚+吸入麻醉药”为主，如瑞芬太尼（1-2μg/kg/h持续泵注，其代谢不依赖肝肾功能，适合长时间手术）、七氟烷（1-2MAC，可扩张冠状动脉，改善心肌供氧）；拔管期：需避免疼痛、躁动导致血压升高、心率增快，可在拔管前10分钟给予吗啡2-3mg或帕瑞昔布（40mg静脉注射），并确保患者完全清醒、肌力恢复（TOF肌力≥4级）。2术中疼痛管理策略：多模式镇痛与血流动力学调控2.2神经阻滞技术：区域阻滞的“精准打击”对于StanfordB型夹层行腔内隔绝术的患者，椎管内阻滞（如硬膜外阻滞、腰麻）可提供完善的镇痛，且减少全身麻醉药物用量，但需注意：①抗凝禁忌：患者术前常使用肝素、低分子肝素，椎管内阻滞需在停药12-24小时后进行，避免硬膜外血肿；②血流动力学影响：阻滞平面过高（T6以上）可导致血压下降，需提前补液，并使用血管活性药物（如麻黄碱）；超声引导下神经阻滞（如胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞）是更安全的选择，其可阻滞相应节段的传入痛觉纤维，对全身血流动力学影响小，尤其适用于老年或合并严重心血管疾病的患者。例如，对1例StanfordB型夹层合并冠心病、心力衰竭的患者，我们采用“全身麻醉+T6-T10胸椎旁神经阻滞”，术中瑞芬太尼用量减少40%，术后血流动力学更稳定。2术中疼痛管理策略：多模式镇痛与血流动力学调控2.3目标导向镇静：个体化方案的“动态调整”术中需通过BIS（脑电双频指数）、Narcotrend（麻醉深度监测）等设备，动态调整镇静深度，避免“镇静过深”（抑制循环、延长苏醒时间）或“镇静过浅”（术中知晓、应激反应）。目标为BIS值40-60（相当于中度镇静），同时监测血压、心率、中心静脉压（CVP）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）等指标，根据手术刺激强度（如主动脉钳夹、支架释放）调整药物剂量：在关键操作前（如主动脉球囊阻断）加深麻醉，操作后逐渐减量。3术后疼痛管理：从“被动镇痛”到“主动干预”主动脉夹层术后疼痛（尤其是开胸手术）属“重度疼痛”，若管理不当，可导致肺不张、心肌缺血、深静脉血栓等并发症，甚至影响远期康复。麻醉科需通过“多模式镇痛”“患者自控镇痛（PCA）”等技术，实现术后疼痛的“全程控制”。3术后疼痛管理：从“被动镇痛”到“主动干预”3.1多模式镇痛：协同作用，减少副作用阿片类药物+非甾体抗炎药+对乙酰氨基酚是基础方案：①阿片类药物：PCA泵（如吗啡0.5mg/mL，背景剂量0.5mg/h，PCA剂量0.5mg，锁定时间15分钟）可满足患者个体化镇痛需求；②非甾体抗炎药：帕瑞昔布（40mg静脉注射，每12小时1次）或氟比洛芬酯（50mg静脉注射，每8小时1次），可减少阿片类药物用量30%-50%；③对乙酰氨基酚：1g静脉滴注，每6小时1次，通过中枢和外周双重镇痛作用增强效果。3术后疼痛管理：从“被动镇痛”到“主动干预”3.2区域阻滞技术的术后应用对于开胸手术患者，硬膜外镇痛（如T6-T10间隙置管，0.2%罗哌卡因4-6mL/h联合吗啡0.1mg/mL，2mL/h）可提供节段性镇痛，效果确切，且不影响下肢活动，但需注意监测运动阻滞（Bromage评分≤1级）、感染等并发症；肋间神经冷冻术（在关胸前冷冻相应肋间神经）是简单有效的替代方法，镇痛持续2-3周，适用于硬膜外阻滞禁忌者。3术后疼痛管理：从“被动镇痛”到“主动干预”3.3术后镇痛的动态监测与调整术后需每2-4小时评估疼痛评分（NRS）、镇静评分（Ramsay）、呼吸频率、血氧饱和度等指标，及时调整方案：若NRS＞4分，可增加PCA背景剂量或追加静脉镇痛；若出现呼吸抑制（呼吸频率＜8次/分），需停用阿片类药物，并给予纳洛酮0.4mg静脉注射；若出现恶心、呕吐，可给予昂丹司琼8mg静脉注射。四、心血管内科/外科的协同决策：疼痛管理与疾病治疗的“联动机制”主动脉夹层的根本治疗是封闭破口、重建血流通道（外科手术或介入治疗），而疼痛管理需与疾病治疗“同频共振”——疼痛控制不佳会影响手术时机和操作安全，而疾病治疗的进展（如支架释放、血管吻合）又会反过来影响疼痛强度。因此，心血管内科、外科与麻醉科、急诊科的协同决策是成功救治的关键。1从急诊到手术：疼痛管理推动治疗决策对于StanfordA型夹层，外科手术（如Bentall手术、Sun’s手术）是唯一根治手段，但手术需在“疼痛控制、血流动力学稳定”的前提下尽早进行（理想时间窗为发病6小时内）。若患者因剧躁不安无法配合术前检查，或血压持续波动导致夹层进展，麻醉科需通过深度镇痛、镇静（如气管插管机械通气）为手术创造条件。例如，我曾参与1例A型夹层患者，因疼痛导致血压骤升至240/130mmHg，夹层破入心包出现心包填塞，麻醉科紧急给予“芬太尼+咪达唑仑+维库溴铵”快速诱导气管插管，同时硝普钠降压，心外科在患者生命体征稳定后立即行急诊手术，最终挽救患者生命。对于StanfordB型夹层，优先选择介入治疗（如主动脉腔内修复术，TEVAR），其创伤小、恢复快，但术前需充分评估疼痛对手术的影响：若患者因背部剧痛无法平卧，可先通过椎旁神经阻滞或硬膜外镇痛缓解疼痛；术中支架释放时，患者常出现“支架后综合征”（胸痛、发热、CRP升高），需提前给予NSAIDs（如双氯芬酸钠）预防，并监测疼痛强度，必要时追加镇痛药物。2术后疼痛管理：外科治疗效果的“保障环节”主动脉夹层术后，疼痛管理需关注“手术创伤”“夹层相关并发症”“基础疾病”三方面因素：-手术创伤疼痛：开胸手术切口大、肌肉损伤重，需通过多模式镇痛（如硬膜外+PCA）控制，鼓励患者早期深呼吸、咳痰，预防肺部感染；-夹层相关并发症疼痛：如内漏（支架与主动脉壁贴合不良导致血液反流）、缺血（分支血管受累导致脏器灌注不足），可表现为突发剧烈腹痛或背痛，需立即完善CTA检查，必要时再次干预；-基础疾病疼痛：如合并冠心病患者术后可能出现心绞痛，需调整抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）剂量，并给予硝酸甘油舌下含服，同时避免NSAIDs加重心肌缺血。心血管外科医师需每日查房时与麻醉科沟通患者疼痛控制情况，及时调整镇痛方案，确保患者能在“无痛”状态下早期下床活动、康复锻炼，降低并发症发生率。2术后疼痛管理：外科治疗效果的“保障环节”五、护理团队在疼痛管理全程中的连续性作用：从“评估”到“宣教”的“闭环管理”在主动脉夹层疼痛管理的多学科团队中，护理团队是“最贴近患者”的成员，其贯穿急诊、术前、术中、术后全程的护理干预，是疼痛管理策略落地的“最后一公里”。护理工作需以“动态评估、精准执行、人文关怀”为核心，实现疼痛管理的“无缝衔接”。1急诊科护理：疼痛管理的“首道关卡”急诊科护士需在接诊后10分钟内完成首次疼痛评估（包括部位、性质、程度、伴随症状），并记录在护理病历中。执行医嘱的准确性：严格按照医嘱给予镇痛、降压药物（如吗啡缓慢静脉注射，避免推注过快导致呼吸抑制；硝普钠避光使用，每24小时更换输液器）；生命体征的动态监测：每15-30分钟测量血压、心率、呼吸频率，观察患者面色、出汗情况，记录尿量（＜30mL/h提示组织灌注不足）；心理护理：通过握住患者双手、轻声安抚等方式缓解其恐惧心理，告知“我们会尽快为您控制疼痛”，增强治疗信心。2术前术后护理：疼痛管理的“桥梁纽带”术前护理需重点做好患者教育：向患者及家属解释术后疼痛的原因、镇痛方法（如PCA泵的使用）、可能出现的副作用（如恶心、嗜睡），消除其对“阿片类药物成瘾”的误解（术后PCA使用阿片类药物成瘾率＜1%）；体位管理：协助患者采取舒适体位（如半卧位），避免手术侧肢体受压；术前准备：禁食水、备皮、留置尿管等操作需轻柔，减少患者不适。术后护理需实施“4S”疼痛管理流程：-Systematicassessment（系统评估）：每2小时评估1次疼痛评分（NRS）、镇静程度（Ramsay评分）、运动功能（如抬手、抬腿能力）；-Scientificintervention（科学干预）：根据评估结果调整镇痛方案（如NRS＞4分，通知医师追加镇痛药物）；2术前术后护理：疼痛管理的“桥梁纽带”-Symptommanagement（症状管理）：观察并处理镇痛药物副作用（如恶心给予昂丹司琼，便秘给予乳果糖）；-Supportivecare（支持性护理）：协助患者进行深呼吸训练（每小时10次）、肢体活动（每日2次，每次15分钟），预防肺部感染和深静脉血栓。3出院指导：疼痛管理的“延伸服务”主动脉夹层患者出院后仍可能出现慢性疼痛（如手术切口痛、神经病理性疼痛），需进行出院宣教：①告知患者疼痛评分≥4分时需及时就医，避免自行服用NSAIDs；②指导患者进行家庭疼痛管理（如放松训练、分散注意力技巧）；③强调规律服用降压药物（如β受体阻滞剂、ACEI）的重要性，避免血压波动导致疼痛复发。护理团队可通过电话随访、微信公众号等方式，提供延续性疼痛管理支持，提高患者生活质量。六、药学团队的精准用药支持：从“药物选择”到“不良反应监测”的“专业保障”在主动脉夹层疼痛管理中，药物种类繁多（镇痛药、降压药、抗凝药等），且患者常合并多种基础疾病，药师的参与可确保用药的“精准性、安全性、合理性”，减少药物相互作用和不良反应。1药物重整与方案优化药师需在急诊科接诊后、术前访视时、术后医嘱审核时，对患者使用的药物进行重整，重点关注：镇痛药物相互作用：如吗啡与地西泮联用可增强呼吸抑制风险，需减少地西泮剂量；降压药物选择：如患者合并糖尿病，优先选用ACEI（如培哚普利）而非β受体阻滞剂（可能掩盖低血糖症状）；抗凝与镇痛平衡：对于正在服用华法林的患者，需避免使用NSAIDs（增加消化道出血风险），优先选择对乙酰氨基酚镇痛。2血药浓度监测与剂量调整对于长期服用阿片类药物或肝肾功能不全的患者，药师需监测血药浓度（如吗啡血药浓度＞10ng/mL易出现呼吸抑制），并根据肌酐清除率调整剂量（如肌酐清除率30-50mL/min时，吗啡PCA剂量减少50%）。同时，需关注特殊人群的用药安全：老年患者（＞6