老年患者的营养支持策略

老年患者的营养支持策略（优选）老年患者的营养支持策略不同地区老年的标准地区老年前期（中年人）老年（老年人）老寿期（高龄老人）发达的国家45-6465-8990以上发展中国家45-5960-7980以上为1982年，联合国“老龄问题世界大会”将老年年龄的界限定义60岁。WHO提出新的年龄划分标准：44以下：青年人；45-59：中年人；60-74：年轻老人；75以上：老年人；90以上：长寿老人人类进入老龄化国际上通常看法是，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。多糖为主，尽量减少快速升高血糖的单糖和双糖的摄入MilneAC,PotterJ,AvenellA.2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复如果有任何一项为“是”，则进入二次筛查大于65岁，BWI小于22kg/m2(MiniNutritionalAssessment,MNA)Dietaryfibercancontributetothenormalisationofbowelfunctionintube-feedelderlypatients.2、体重减轻3公斤（4个月内）治疗依从性差疗效达标较差老年患者的营养需求状况前白蛋白水平低于100mg/LClinicalNutrition(2006)25,330–360老年患者的营养需求状况老年病人营养不良带来的危害老年人的生理特点和营养需求状况中国是世界上唯一的老年人口过亿的国家，每100个人中就有14位60岁以上老年人。截至年末，中国内地有1.85亿60岁及以上老人，65岁及以上人口也达到1.23亿，占总人数的9.1%。老年人的生理特点器官功能减退消化系统：食欲下降，咀嚼及吞咽功能减退，胃肠蠕动减退，消化液分泌减少心、脑、肝、肾功能均随年龄增高而下降身体组成变化LBM（瘦组织群）下降，脂肪分解代谢下降，常伴肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病等慢性疾病骨密度降低新陈代谢降低基础代谢降低，比中年人降低10-15%合成代谢相对减少，分解代谢相对增加自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害老年患者的营养需求状况老年患者能量需求=BEE*创伤因子男性：BEE（kcal/d)=66.47+13.75W+5H-6.67A女性：BEE（kcal/d)=66.51+9.56W+1.85H-6.67A（W:体重；H：身高；A：年龄）手术种类应激因子无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤/中等腹膜炎1.25严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭1.3-1.6烧伤面积>40%2.0在创伤、感染、休克等应激期，可给予“允许性低热量供给（15-20kcal/kg/d）”；待应激与代谢状态稳定，可适当增加能量至20-30kcal/kg/d.老年患者的营养需求状况蛋白质：蛋白质日需要量：1.0-1.2g/kg,在手术、感染等应激时，适当提高。尽量提供高生物效价的优质蛋白蛋白不低于50%。脂肪：健康老年人的脂肪供能比不超过20-30%，应增加单不饱和酸比例，控制n-6多不饱和脂肪酸的摄入量，同时减少饱和脂肪酸摄入（甘油三酯<1g/kg)碳水化合物：碳水化合物供能比不易高于60%多糖为主，尽量减少快速升高血糖的单糖和双糖的摄入《实用临床营养学》2006，吴肇汉老年患者的营养需求状况膳食纤维：应补充适量的膳食纤维，维护正常肠道功能。（A级证据）（ESPEN）Dietaryfibercancontributetothenormalisationofbowelfunctionintube-feedelderlypatients.（A）矿物质、微量元素和维生素：某些微营养素(如维生素D、包括维生素B6、B12、叶酸在内的B族维生素、Ca等)需求量高于普通成年人，补充抗氧化剂清除自由基，包括：

类胡萝卜素、维生素C、E、Zn、Se、Cr等水：及时补充水分，推荐量30ml/kg/day，防止血液浓缩老年患者营养支持策略老年人的生理特点和营养需求状况老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持策略肠内营养老年营养不良临床特点和现状患病率高

病人多症状少、不典型

早期就诊较难并发症多

死亡率随之增高治疗个体化治疗方法多样化治疗依从性差疗效达标较差多、难、高、杂、差住院病人营养不良情况老年营养不良临床特点和现状患病率高

病人增多症状少、不典型

早期就诊较难并发症多

死亡率随之增高治疗个体化治疗方法多样化治疗依从性差

疗效达标较差

多、难、高、杂、差一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中心城市的大型医院，约37.8%的营养不良风险病人（如神经科26.5%），不能得到营养支持科室营养不良（％）营养不良风险（％）营养支持（-3天）营养支持（>5天）营养不良风险支持比例（％）普通外科12.450.013.226.439.6(+10.4)胸外科15.142.09.820.129.9(-12.1)呼吸20.537.95.27.712.9(-25)消化27.246.810.821.932.7(-14.1)肾科30.043.01.24.65.8(37.2)神经科11.337.84.07.311.3(-26.5)平均19.442.97.414.7.22.1(-20.8)中国营养不良及治疗现状营养状况与并发症关系

营养良好病人营养不良病人

N=2455N=1557肺部感染2889尿路感染1234创口感染63142败血症822腹腔脓肿1132切口裂开1644吻合口瘘825肺功能不全2250深静脉血栓48总计172(7.0%)446(28.6%)老年营养不良临床特点和现状患病率高

病人多症状少、不典型

早期就诊较难并发症多死亡率随之增高治疗个体化治疗方法多样化治疗依从性差疗效达标较差多、难、高、杂、差老年营养不良临床特点和现状患病率高

病人多症状少、不典型

早期就诊较难并发症多

死亡率随之增高治疗个体化治疗方法多样化治疗依从性差疗效达标较差多、难、高、杂、差老年患者营养支持策略老年人的生理特点和营养需求状况老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持策略肠内营养老年病人营养支持的重要性老年病人营养不良带来的危害ESPEN指南指出：

营养风险高的老年病人应早期开始肠内营养肠内营养支持对老年病人的临床益处老年患者营养不良带来的危害

老年患者营养不良感染骨折跌倒延长住院时间增加死亡风险降低能动性抑郁GazzottiC,etal.AgeandAgeing,2003.对3200名年龄78-103岁入院患者的研究LayerM.ClinNutr患者营养摄入量和院内死亡率相关由研究可见：随着老年患者摄入量的减少，院内死亡率上升明显。老年病恶液质-1年生存率研究由研究可见：患者生存率随着体重(BMI)的减轻而下降老年病人应早期应用肠内营养“存在营养营养不良或营养不良风险的老年患者，应给予口服营养补充，增加能量、蛋白质和微营养素的摄入，以改善营养状态，提高生存率。（A）”只要条件允许管饲，老年患者即可从中获益（A）－ESPEN指南（2006）

D.Volkert,etal.ClinicalNutrition(2006)25,330–360肠内营养治疗可以给老年人病人

带来广泛的临床益处D.Volkert,etal.ClinicalNutrition(2006)25,330–360ESPEN指南（2006）

肠内营养显著改善老年患者营养状况对包括62项随机和半随机研究（排除因癌症或危重治疗康复的患者），共10187例老年患者的荟萃分析。结果显示：与常规护理相比，出院后老年患者继续口服肠内营养可显著改善患者营养状况，MilneAC,etal.CochraneDatabaseSystRev.Apr15;(2):CD003288.与常规护理相比，含蛋白和热量的肠内营养显著增加老年患者体重，平均增加2.2%对照更好治疗更好MilneAC,PotterJ,AvenellA.CochraneDatabaseSystRev2002;CD003288.相比对照组，肠内营养组的住院时间缩短了3.5d肠内营养缩短老年患者住院时间治疗更好对照更好老年患者营养支持策略老年人的生理特点和营养需求状况老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持策略肠内营养老年病人营养支持策略

应对入院患者及时进行营养风险筛查：

NRS2002评分≧3分，有营养风险，或MNA<23.5，存在营养不良风险或营养不良，结合临床，制定营养支持计划；常用营养筛查工具主观全面评定 （SubjectiveGlobeAssessment,SGA）微型营养评定

(MiniNutritionalAssessment,MNA)营养不良通用筛查工具

(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)营养风险筛查2002

（NutritionRiskScreening,NRS2002）

NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险

NRS2002是基于128向随机对照研究循证基础的营养筛查工具，2003年由欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用的营养风险筛查工具； 中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛查工具营养不足（Undernutrition）1、小于65岁，BWI小于18kg/m2大于65岁，BWI小于22kg/m22、体重减轻3公斤（4个月内）3、血白蛋白水平小于35g/LPoelsBJ,etal.DisabilRehabil.2006;28:637-643JohnnsonAC,etal.Stroke,39:918-9233个月中体重减轻10%以上体重指数小于80%白蛋白水平低于30g/L转铁蛋白水平低于150mg/L前白蛋白水平低于100mg/LYooSH,ArchiveNeurol,65:39-43营养风险现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病（或手术）临床结局的风险

---已有营养不良（不足）的患者

---因疾病、手术或创伤导致的营养代谢状态改变的患者

---营养需要量增加的患者营养风险筛查（NRS2002）首次营养风险筛查：是否BMI<20.5？

近3个月是否有体重下降？过去一周是否有摄食减少？是否有严重疾病（如需ICU治疗）？如果有任何一项为“是”，则进入二次筛查

二次筛查－NRS2002总评分疾病严重程度评分＋营养状态受损评分＋年龄评分（若70岁以上加1分）总评分NRS2002：疾病严重程度的定义

1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补

2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复

3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少NRS2002：营养状况受损评分

0分正常营养状态轻度（1分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50－75％中度（2分）2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情况差重度（3分）1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15％）或BMI<18.5并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的10－25％＊3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准总评分与营养治疗总评分

3：存在营养风险，需营养支持治疗重度营养不良（评分

3）重度疾病（评分

3）中度营养不良+轻度疾病（评分为2+1）轻度营养不良+中度疾病（评分为1+2）

是否BMI<20.5，存在营养不良风险或营养不良，结合临床，制定营养支持计划；对包括62项随机和半随机研究（排除因癌症或危重治疗康复的患者），共10187例老年患者的荟萃分析。1、小于65岁，BWI小于18kg/m2营养良好病人营养不良病人2、体重减轻3公斤（4个月内）并发症多死亡率随之增高BEE（kcal/d)=66.MilneAC,PotterJ,AvenellA.85亿60岁及以上老人，65岁及以上人口也达到1.蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补应对入院患者及时进行营养风险筛查：患者营养摄入量和院内死亡率相关患者营养摄入量和院内死亡率相关治疗依从性差疗效达标较差老年患者营养支持策略老年人的生理特点和营养需求状况老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持策略肠内营养5并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的10－25％有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；2、体重减轻3公斤（4个月内）85亿60岁及以上老人，65岁及以上人口也达到1.老年患者的营养需求状况Apr15;(2):CD003288.患病率高病人增多老年患者的营养需求状况Apr15;(2):CD003288.蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)重度疾病（评分3）对包括62项随机和半随机研究（排除因癌症或危重治疗康复的患者），共10187例老年患者的荟萃分析。及时补充水分，推荐量30ml/kg/day，防止血液浓缩“存在营养营养不良或营养不良风险的老年患者，应给予口服营养补充，增加能量、蛋白质和微营养素的摄入，以改善营养状态，提高生存率。老年病人营养支持策略

肠内营养是首选的营养支持途径，

当肠内营养不能满足需求时以肠外营养作为补充；结合老年代谢、器官功能、疾病决定营养配方，

标准均衡型营养配方适合于大多数老年病人；营养配方中应包含混合型膳食纤维；多数老年患者热卡需求总量略低于普通病人；积极进行肠内营养监测与调整。老年患者营养支持策略老年人的生理特点和营养需求状况老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持策略肠内营养肠内营养（EnteralNutrition,