ICU常见抗生素与耐药菌分类及临床应对策略

ICU常见抗生素与耐药菌

分类及临床应对策略汇报人：)2025年12月22日01CONTENTS目

录

03

05ICU常见抗生素分类其他关键知识点补充总结与展望耐药菌常产生的酶ICU临床应对流程图020401ICU常见抗生素分类β-内酰胺类抗生素包含青霉素类、头孢菌素类(1-

5代)、碳青霉烯类(美罗培南、

亚胺培南)、单环类(氨曲南),

通过作用于细菌细胞壁的β-内酰胺环发挥杀菌作用。糖肽类/脂肽类抗生素糖肽类有万古霉素、替考拉宁，

脂肽类为达托霉素(作用于细胞

膜),可抑制细胞壁合成，常用

于治疗革兰阳性菌感染。其他类抗生素如磷霉素，能干扰细菌细胞壁的

早期合成，对多种革兰阳性菌和

阴性菌均有一定抗菌活性。干扰细胞壁合成的抗生素抑制蛋白质合成的抗生素作用于50S亚基的抗生素包括大环内酯类(阿奇霉素)、林可酰胺类(克林霉素)、噁唑烷酮

类(利奈唑胺)、氯霉素，通过与细菌核糖体50S亚基结合，抑制蛋白质合成。作用于30S亚基的抗生素有四环素类(包括替加环素)、氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素),可与核糖体30S亚基相互作用，阻碍细菌蛋白质的合成过程。喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星、莫西沙星，通过抑制细菌DNA旋转酶和拓

扑异构酶IV,干扰DNA复制，对革兰阳性菌和阴性菌均有

广谱抗菌作用。利福平能抑制细菌DNA依赖的RNA聚合酶，阻碍RNA合成，主要用于治疗结核病等感染。甲硝唑可干扰细菌DNA的合成，对厌氧菌有强大的杀菌作用，常

用于厌氧菌感染的治疗。干扰核酸合成的抗生素磺胺类抗生素通过抑制细菌二氢叶酸合成酶，阻止叶酸的合成，从而影响细菌核酸和蛋白质的合成。甲氧苄啶可抑制细菌二氢叶酸还原酶，与磺胺类药物联合使

用(常组成复方新诺明),双重阻断叶酸代谢，增

强抗菌效果。干扰叶酸代谢的抗生素干扰核酸合成类

干扰叶酸代谢类有喹诺酮类(左氧氟沙星等)、包括磺胺类和甲氧苄啶(常组利福平、甲硝唑。成复方新诺明)。抑制蛋白质合成类分为作用于50S亚基(阿奇霉素

等)和30S亚基(阿米卡星等)

的抗生素。干扰细胞壁合成类包含β-内酰胺类(青霉素类、

头孢菌素类等)、糖肽类/脂肽

类(万古霉素等)、磷霉素。ICU常见抗生素分类图示02耐药菌常产生的酶β

-

内酰胺酶作用机制与代表菌株01

通过水解β-内酰胺环使抗生素失活，是最常见耐药机制；代表菌株包括A类β-内酰胺酶特点03

含青霉素酶、ESBLs

、KPC等，活性部位为丝氨酸残基，可被克拉维酸等抑制剂抑制，是临床最常见类型。C类(头孢菌素酶)与D类

(OXA

型)特点C类

(AmpC)优先水解三代头孢，对克拉维酸不敏感；D类

(OXA型)优先水解苯唑

西

林

，部分可水解碳青霉烯类(如0XA-48),抑制性可变。影响的抗生素范围覆盖所有青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类(氨曲南)及碳青霉

烯类(美罗培南、亚胺培南)等β-内酰胺类抗生素。B类(金属β-内酰胺酶)特点依赖Zn²+

(如NDM、IMP、VIM型),能水解碳青霉烯类，不被常规抑制剂

抑制，仅对氨曲南无效，可被EDTA抑制，为“超级细菌”特征。0204金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。05作用机制通过乙酰化、腺苷化或磷酸化修饰氨

基糖苷类特定基团，阻止其与细菌核

糖体结合，而非直接水解药物。影响的抗生素对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等

临床常用氨基糖苷类抗生素均有灭活

作

用

。代表菌株主要包括肠球菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌(如大肠埃希菌、肺炎克

雷伯菌)等。氨基糖苷类修饰酶(AMEs)作用机制通过乙酰化氯霉素分子，使其无法与细菌50S核糖体亚基结合，丧失抑菌

活

性

。影响的抗生素仅对氯霉素产生耐药性，导致该药物对上述菌株感染治疗失效。代表菌株常见于葡萄球菌、链球菌及肠杆菌科

细菌(如沙门菌、志贺菌)等。氯霉素乙酰转移酶(CATs)影响的抗生素涵盖红霉素、阿奇霉素等大环内酯类及克林霉

素等林可酰胺类抗生素。MLSb大环内酯酯酶/磷酸转移酶MPH酶作用机制通过磷酸化修饰大环内酯类抗生素，阻断其与

细菌核糖体结合。代表菌株主要为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等革兰阳

性及阴性菌。Ere酶作用机制水解大环内酯类抗生素的内酯环，直接破坏药

物结构使其失活。质粒介导机制qnr基因编码保护蛋白结合DNA旋转酶，阻止药物作用；aac(6')-Ib-cr

基因乙酰化修饰环丙沙星、

诺氟沙星。染色体介导机制gyrA/B和parC/E基因突变导致DNA旋转酶

和拓扑异构酶IV靶位

改变，降低药物亲和

力。影响的抗生素对左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星等所有氟喹诺酮类药物产生交叉耐药。代表菌株包括大肠埃希菌、肺

炎克雷伯菌、金黄色

葡萄球菌等临床常见

致病菌。氟喹诺酮类靶位修饰酶与保护蛋白耐药机制细菌通过突变或获得新的二氢叶酸合成酶

(DHPS,sul

基因)或二氢叶酸还原酶

(DHFR,dfr基因),降低与药物的亲和力，绕过代谢抑制。影响的抗生素主要影响磺胺类(磺胺嘧啶)与甲氧苄啶的复方制剂(如复方新诺明)及单方制剂。代表菌株分布广泛，涵盖葡萄球菌、链球菌、肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌等多种致病菌。磺胺类与甲氧苄啶耐药相关酶β-内酰胺酶类包括A类(ESBLs

、KPC)

、B类(MBLs:NDM、

VIM)

、C

类(AmpC)

、D类(OXA-48),靶

向β-内酰胺类抗生素。MLS酶类含Ere酯酶(水解内酯环)和MPH磷酸转移

酶(磷酸化修饰),靶向大环内酯类-林可

酰胺类-链阳菌素类抗生素。氯霉素乙酰转移酶(CATs)特异性乙酰化氯霉素，导致其失效，代表

菌株为葡萄球菌、肠杆菌科细菌。磺胺类与甲氧苄啶耐药酶通过sul

基因

(DHPS)

和dfr

基因

(DHFR)

突变或获得，降低药物亲和力，影响复方

新诺明等。氨基糖苷类修饰酶(AMEs)通过修饰氨基糖苷类基团发挥作用，影响

庆大霉素、阿米卡星等。氟喹诺酮类相关酶与蛋白包括染色体突变

(gyrA/B

、parC/E)和质

粒介导

(qnr蛋白、aac(6')-Ib-cr

酶

)

,导致氟喹诺酮类耐药。耐药菌产生的酶分类图示03其他关键知识点补充耐药范围扩展产ESBLs菌株除对β-内酰胺类抗生

素耐药外，常同时对喹诺酮类(如

左氧氟沙星)、氨基糖苷类(如阿

米卡星)等多种类型抗生素耐药。临床治疗困境多重耐药特性导致可选治疗药物显

著减少，增加了ICU重症感染患者的治疗难度和失败风险。ESBLs的

“

牵

连

效应

”临床用药警示治疗上述菌株感染时，应避免使用三代

头孢，以防诱导耐药，可选用敏感的四

代头孢或碳青霉烯类药物。诱导因素与后果三代头孢类抗生素暴露是诱导AmpC

酶高

产的关键因素，可导致治疗过程中细菌

耐药性突发产生。主要诱导菌株阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌等肠杆菌科细菌是AmpC酶诱导高产的常见菌株。AmpC酶的诱导性临床危害CRE感染患者死亡率高，是ICU中极具挑战性的耐药菌感染类型。MIC值与耐药判断及预后碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南

)MIC≥2μg/mL

时应高度怀疑

CRE;MIC>8μg/mL提示高耐药，患者预后更差。主要耐药机制CRE主要由产碳青霉烯酶(如KPC

型、NDM型等)导致，这些酶能

有效水解碳青霉烯类抗生素。碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)相关复方制剂应用2025年6月中国获批上市的“氨曲南-阿维巴坦”(思福诺⑧)可

覆盖CRE全酶型，为MBL-CRE感染

提供了全新β-内酰胺类治疗方

案。活性依赖与抑制特点MBLs活性依赖Zn²+,

可被乙二胺

四乙酸

(EDTA)抑制，不被常规

β-内酰胺酶抑制剂(如克拉维

酸)抑制。底物水解特性MBLs能水解碳青霉烯类、头孢菌

素和青霉素，但唯一不水解单环

β-内酰胺类抗生素(如氨曲南

)

。金属β-内酰胺酶

(MBLs)

的特殊性检测方法提示由于表型检测敏感性不足，怀疑OXA-48型酶介导的碳青霉烯类耐药时，需通过分子生物学方法(如基因检测)确认。水解能力特点OXA-48型酶对碳青霉烯类抗生素水解能力较弱，常规实验室表型检测可能出现假阴性结果。OXA-48型酶的“隐蔽性”04ICU临床应对流程图怀疑产酶耐药菌感染的处理步骤首要处理措施当怀疑患者感染产酶耐药菌时，首要步骤是立即留取相关标本，如血液、痰液、尿液等，送往实验室进行细菌培养及药敏

试验，这是后续精准治疗的关键依据。高危因素患者用药选择对于存在既往耐药史、长期入住ICU等高危因素的患

者，经验性治疗应选用广谱碳青霉烯类抗生素(如美

罗培南、亚胺培南)或新型酶抑制剂复方，以覆盖可

能的耐药菌株。无高危因素患者用药选择无高危因素的患者，经验性治疗可使用酶抑制剂复方

或非碳青霉烯类广谱药物，在保证疗效的同时减少广谱抗生素的过度使用。经验性治疗方案ESBLs感染治疗方案药敏结果提示为产ESBLs菌株感染

时，应将治疗方案降级为敏感的酶

抑制剂复方，如阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦等，以实现精准治疗并降低耐药风险。药敏结果回报后的降阶梯治疗-ESBLsAmpC感染用药原则药敏结果为产AmpC酶菌株感染时，应避免使用三代头孢等

易被水解的药物，可选用敏感的四代头孢(如头孢吡肟)

或碳青霉烯类抗生素进行治疗。药敏结果回报后的降阶梯治疗-AmpCCRE感染处理第一步药敏结果确认为CRE(碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌)感染时，首先要确认具体酶型，如KPC、NDM等，这对

后续用药选择至关重要。CRE感染药物选择根据药敏结果，可选择新型β-内酰胺类(如头孢他啶-阿维巴坦)、替加环素、多黏菌素、磷霉素等敏感药

物

。CRE感染联合用药建议强烈建议联合用药，如多黏菌素+替加环素，或新型β-内酰胺类+氨基糖苷类(若敏感),以提升治疗效果

并减少耐药菌株的产生。药敏结果回报后的降阶梯治疗-CRE经验性治疗阶段接着根据患者是否存在高危因素，分

别选择对应的经验性治疗方案(高危

者用广谱碳青霉烯类或新型酶抑制剂

复方，无高危因素者用酶抑制剂复方

或非碳青霉烯类广谱药)。降阶梯治疗阶段待药敏结果回报后，针对ESBLs、AmpC、CRE

等不同类型耐药菌，实施

相应的降阶梯治疗措施，最终完成整

个临床应对流程。流程起始阶段流程以“怀疑产酶耐药菌感染”为起点，首先执行“立即留取标本送培养

+药敏”步骤。ICU临床应对流程图示05总结与展望临床关键知识点提示ESBLs菌株存在“牵连效应”,

常对喹诺酮类、氨基糖苷类交叉

耐药；AmpC酶具诱导性，阴沟肠

杆菌等感染需避免三代头孢；CRE死亡率高，碳青霉烯类MIC≥2μg/mL

需高度警惕，MBL

菌株可联用氨曲南与酶抑制剂复

方治疗。耐药菌产酶机制关键特征β-内酰胺酶为主要耐药机制，分A/B/C/D四类，其中金属β-内

酰胺酶

(MBLs)

可水解碳青霉烯

类，是“超级细菌”标志；氨基

糖苷类修饰酶通过乙酰化等修饰

药物致耐药，氟喹诺酮类耐药与

靶位基因