医疗质量安全提升与核心制度落实培训课件

医疗质量安全提升

与核心制度培训PPT汇报人2025年12月19日医疗质量安全现

状与挑战医疗质量安全专项整治危急值报告制度医疗质量安全年度改进目标医疗质量安全核心制度0

103050204手术分级管理制度核心制度落实保障措施术前讨论制度医疗质量安全管

理展望CONTENTS目

录0709060801医疗质量安全现状与挑战高清摄彤影医院数据统计季度趋势900016002090医疗不良事件现状分析不良事件数量规模庞大2020年度各医院内部匿名报告不良

事件达1091075例，2021年度向国

家卫健委署名报告86683例，显示

医疗不良事件基数巨大。低级错误问题反复出现医疗实践中仍存在大量可避免的低

级错误，成为影响医疗质量安全的

重要隐患。患者伤害事件占比突出在庞大的不良事件数据中，患者伤

害事件占比较高，反映医疗行为对

患者安全构成实质性威胁。病情发展及后果患儿右手指末端发黑破溃、皮温低，桡动脉搏动微弱，右手无名指第二指关节脱落，其余右手指端均有不同程度坏死。案例基本情况6月+女婴于2021年12月25日行“同种

异体亲体肝移植”转PICU,1月2日出

现右手肢端青紫、桡动脉搏动减弱。问题根源分析该案例核心问题为动脉血栓评估干预不足，导致严重并发症，凸显医疗质量安全管理中的疏漏。典型质量安全案例警示02医疗质量安全年度改进目标治疗规范优化类目标涵盖肿瘤治疗前临床TNM分期评估率、静脉输液规范使用率、静脉血栓栓塞

症规范预防率等，通过标准化诊疗流

程降低医疗风险。管理机制完善类目标涉及医疗质量安全不良事件报告率、四级手术术前多学科讨论完成率，通

过强化制度执行与多学科协作提升整

体管理水平。诊疗效率提升类目标包括提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率、急性脑梗死再灌注治疗

率，旨在缩短关键救治时间，改善危

急重症患者预后。安全风险防控类目标包含降低住院患者围手术期死亡率、阴道分娩并发症发生率，以及提高感

染性休克集束化治疗完成率，聚焦高

风险环节安全管控。年度核心改进目标概述重点目标解读与意义提高医疗质量安全不良事件报告率不良事件报告是安全改进的基础，目前报告率不足制约风险预警。通过完善非惩罚性报告机制，可及时发现系

统漏洞，如某院通过报告率提升30%,降低同类错误复发率40%。提高四级手术术前多学科讨论完成率四级手术风险高、复杂度大，多学科讨论可整合多专业意见。数据显示，讨论完成率达100%的医院，术后并发

症发生率较未达标医院降低25%,显著提升手术安全性。提高关键诊疗行为相关记录完整率完整的医疗记录是质量追溯与纠纷处理的核心依据。某案例因病历记录不全导致责任认定困难，该目标通过规范记录要求，可使医疗纠纷举证成功率提升15%以上。03医疗质量安全专项整治专项整治背景与目标专项整治背景：现存突出问题0

1

医疗质量安全领域部分突出问题未根本解决，制度要求落实不到位，基础医疗质量安全需进一步夯实，同时面临群众医疗服务需求增加、医疗技术发展带来的新挑战。专项整治目标：核心任务方向压实医疗机构主体责任以堵塞风险漏洞，完善内部质量安全管理体系与自我管理机制以提升管理水平，加大监管力度强化隐患排查与整改，树立全行业质量安全意识保障患者安全、改善就医体验。开展专项整治的必要性旨在解决当前医疗质量安全管理中的薄弱环节，应对新问题与新挑战，通过系统性整治提升整体医疗质量安全水平，切实维护患者生命健康权益。0203专项整治内容：主要问题清单涵盖医疗质量管理组织体系不健全、医疗质量安全

管理制度不完善、工作机制落实不到位、安全风险

防范和应急处置机制不健全、科室制度落实不到位、

医疗文书书写管理不规范、医院感染管理不到位、泄露患者隐私、电子病历系统管理不到位、医德医

风建设管理不到位等问题。专项整治范围：覆盖机构类型全国二级以上医疗机构，包含医院、专业公共卫生机构等。专项整治范围与内容专项整治各环节工作要求细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，落实落细

工作确保有序开展；主动查摆问题，多渠道收集线索，及

时调查处置，依规依纪依法严肃处理；加强宣贯培训，引

导医务人员提高认识，强化质量安全意识，营造良好工作

氛围；加强正面引导，强化职业精神教育，提升医务人员

荣誉感、责任感、使命感。专项整治工作流程与时间安排2025年6月启动，2025年7月—9月自查自纠，2025年10月一

2026年3月集中整治，2026年4月—5月总结评估。专项整治工作要求与流程04医疗质量安全核心制度核心制度概述与重要性18项核心制度的基础性地位0118项医疗质量安全核心制度是保障医疗质量与患者安全的根本遵循，涵盖首诊负责、三级查房、会诊、手术分级

管理等关键环节，是医疗机构规范诊疗行为的基石。制度完善与落实的必要性02

医疗机构需严格依据法律法规细化核心制度，通过制度编撰、培训、督导、考核及改进的闭环管理，确保制度

“落地生根”,解决当前部分机构存在的制度不健全、落实不到位问题。提升医疗质量安全的核心抓手03核心制度的有效执行可降低医疗差错、减少不良事件，如规范落实手术分级管理能规避越级手术风险，术前讨论

制度可提高手术方案科学性，是实现医疗质量持续改进的关键路径。值班及交接班制度落实问题围术期抗凝评估处置不规范，患者术后心率加快、病情变化未及时处理，值班医师未按会诊

意见规范处置及观察，违反值班及交接班制度，导致病情延误。三级查房与病历管理制度缺陷胰腺切除术后患者出血，非计划再次手术不及

时，术后7天未规范书写病程记录且未上报不

良事件，暴露三级查房制度及病历管理制度执

行漏洞，增加患者安全风险。抗菌药物分级管理制度违规案例患者有青霉素过敏史，未做皮试即使用头孢类

药物，引发过敏性休克，且抢救流程及记录不

规范，违反抗菌药物分级管理制度，危及患者生命安全。查对制度执行疏漏案例进修医生独立操作右侧股静脉穿刺置管，出院

后发现整根导丝遗留体内，因未严格执行查对

制度，导致医疗差错，对患者造成不必要伤害。核心制度落实不到位的风险案例05危急值报告制度危急值报告制度定义与基本要求危急值报告制度的定义

管理流程与记录规范要求出现危急值时，出具报告部门报出前

应双人核对并签字确认，夜间或紧急

情况下可单人双次核对；需立即重复

检查、检验的项目应及时复检核对。医疗机构需制定可能危及患者生命的

各项检查、检验结果危急值清单并定

期调整，外送标本或检查项目应协商

通知方式并建立可追溯流程。医疗机构应分别建立住院和门急诊患

者危急值报告具体管理流程和记录规

范，确保危急值信息准确、传递及时，

各环节无缝衔接且可追溯。指对提示患者处于生命危急状态的检

查、检验结果建立复核、报告、记录

等管理机制，以保障患者安全的制度。危急值清单制定与调整要求结果核对与复检要求住院患者危急值当日及时处置率计算公式：当日处置的住院患者危急值项目数/同期临床科室接获住院患者危急值项目数×100%,不包括门急诊患者。意义：反映危急值规范化管理程度，以病程记录为处置依据。指标应用与管理要求危急值报告时间(中位数)定义：将出现危急值到临床科室

获取危急值的时间由长到短排序

后取其中位数，分住院、门诊、

急诊分别计算。意义：反映危急

值上报效率，导向为减少报告时

间，以最快速度通知临床。医疗机构应将监测指标作为管理

工具，建立应用机制、制度和路

径；卫生健康行政部门需与全面

提升医疗质量行动及日常监管相

结合推进监测工作。危急值报告制度监测指标与意义案例教训与警示危急值报告本质是快速通知临床以挽救生命，需减少时间耗费；

该案例中3小时处置延迟违反制度要求，提示需强化流程衔接、责任落实及应急响应能力，避免

类似低级错误。2015年1月，78岁女性患者因“黑便1天”就诊，10时55分报

告血钾6.17mmol/L(危急值),医方直至13时才给予葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等处理，患者出现神志

不清后转入ICU,

最终抢救无效死

亡

。省医学会鉴定：医方对“高钾血

症”处理不及时与患者死亡有一

定因果关系(轻微因素),患者

自身疾病为根本因素；法院认定

医方存在过错，承担15%赔偿责

任。危急值报告典型案例分析案例事件经过

鉴定结果与法院判决06手术分级管理制度制度定义为保障患者安全，按

照手术风险程度、复

杂程度、难易程度和

资源消耗不同，对手

术进行分级管理的制

度。核心管理要求医疗机构需建立手术

分级管理目录和授权

管理机制，动态评估

手术医师能力并调整

权限，建立手术医师

技术档案。手术分级标准根据手术风险性和难

易程度分为四级，具

体要求按国家有关规

定执行，

一级手术风

险较低、过程简单，

四级手术风险高、过程复杂。手术分级管理制度定义与基本要求注意事项：蘑共外科手洗手及，正确操作手套注意项，正

懊内的的医、开为安隐拟封携崖作用毕画，挺自儒期预作石预进共恒恭拟法茱部南面，利蝶午

利接信持手顶。通免可城式式的可望，港编同以蜜慕分事的

注韵操项。四级与三级手术患者死亡率比定义：四级手术患者死亡率与三级手术患者死亡率的比

值；意义：反映手术分级管理的合理性，计算公式为四级手术患者死亡率：三级手术患者死亡率。三、四级手术实际开展率定义：实际开展的三、四级手术术种数占同期备案术种数的比例；计算公式：实际开展术种数/备案术种数×100%;意义：体现手术分级管理的落实情况。四级与三级手术并发症发生率比定义：四级手术并发症发生率与三级手术并发症发生率

的比值；意义：评估手术分级管理对并发症控制的有效

性，反映手术难度与风险管控水平。手术分级管理制度监测指标01典型案例概况患者因“胸腺瘤”行胸腔镜手术，主刀医生未上台，实际手术医生无资质，术中致上腔静脉破裂出血，患者当日死亡，司法鉴定医方过错参与度30%-44%,法院判决医院承担30%赔偿责任(26.5万元)。03警示与启示医疗机构需加强手术排程管控，以手术医师库为基础杜绝越级手术，术前严格审核术者资质，建立健全手术授权动态调整机制，强化医疗管理部门对手术分级执行情况的督查。暴露的管理问题存在越级手术、手术人员授权管理不当，未严格落实手术医师资质审核与动态授权机制，术前未核查术者资质，违反手术分级管理制度。手术分级管理案例警示0207术前讨论制度术前讨论制度定义与基本要求术前讨论制度的定义以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师对拟实施手术

的手术指征、方式、预期效果、风险和处置预案等进行讨论的制度。术前讨论的范围要求除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论；

涉及多学科或合并症的，需邀请相关科室参与或完成会诊。术者参与及结论记录要求术者必须参加术前讨论，讨论完成后方可开具手术医嘱、签署知情同意书，结论

需记入病历，包括手术指征、方案、风险及应对措施等核心内容。术者参加术前讨论率定义：术者参加术前讨论的手术例数占同期进行术前讨论手术总

例数的比例。计算公式：术者参

加例数/同期术前讨论总例数×100%。意义：体现术者对手术规划的参与度和责任落实。术前讨论完成率定义：完成术前讨论的手术例数

占同期手术总例数的比例(急诊

抢救手术除外)。计算公式：完

成术前讨论例数/同期手术总例

数×100%。意义：反映术前讨论

制度的执行覆盖率。四级手术术前多学科讨论完成率定义：术前完成多学科讨论的四

级手术例数占同期四级手术总例

数的比例。意义：保障高风险手

术方案的科学性，降低手术并发

症风险。术前讨论制度监测指标与意义警示意义术前讨论需全面整合患者检查信

息，对异常结果及时请相关科室

会诊，严格落实多学科讨论要求，

避免因信息遗漏或评估不足引发

医疗差错和纠纷。案例概况患者因“右侧输尿管下段狭窄”

住院

，CTU提示“宫颈Ca?”,医疗组未关注该阳性结果，未请

专科会诊，术后患者确诊宫颈癌，

医院赔偿13万元。问题核心术前评估不充分，未重视放射科

阳性检查结果，未开展多学科讨

论；门诊复诊时再次忽略影像报

告，导致漏诊，延误肿瘤治疗时

机。术前讨论不充分案例分析核心制度落实保障措施制度编撰：与时俱进，提升操作性以危急值报告制度为例，明确其定义为对提示患者处

于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、

记录等管理机制，并制定住院和门急诊患者危急值报

告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确、

传递及时且可追溯，定期调整危急值清单。制度培训：问题导向，智慧推送开展每两周一期的制度培训，每期阅读量达1000人次

以上，针对制度落实中的问题进行导向性培训，通过

智慧推送等方式，加强医务人员对制度的理解和掌握，

提升制度执行力。制度编撰与培训制度考核：落实情况与缺陷挂钩将制度落实情况与缺陷处理相结合，明确违反《十八项医

疗质量安全核心制度》的一级、二级、三级缺陷的处理对

象和措施，如一级缺陷造成患者严重不良后果或医院严重

不良影响，追究责任人和责任科室责任，通过考核强化制度约束

。制度督导：关注高风险时段，双向互动在制度督导过程中，重点关注高风险时段，加强与临床科

室及医务人员的双向互动，及时发现制度执行中存在的问

题，确保督导工作有的放矢，提高制度落实效果。制度督导与考核制度改进与信息化支持制度改进：标准化、智慧化、易操作、强考核

信息化支持：

助力制度高效落实医生可通过“华医通医生”APP查看会诊、接收会诊、查

看病历影像及检验结果、床旁签到、书写结论、会诊评

价等，符合线上会诊指征的跨院区会诊可选择“线上视

频”或“床旁会诊”,视频记录留痕并保存3年，利用信

息化手段提高制度执行效率和可追溯性。打造集制度、培训、监管、安全、激励“五位一体”的

交接班管理体系，使制度朝着标准化、智慧化、易操作、

强考核的方向改进，提升医疗质量安全管理水平。医疗质量安全管理展望制度执行仍存短板部分核心制度落实不到位，

如值班交接班制度、三级查

房制度等，典型案例显示围

术期抗凝评估不规范、术后病程记录缺失等问题仍导致不良后果，反映制度执行“最后一公里”问题突出。信息化与动态管理待加强