重症患者的气道管理

气道管理概述与重要性气道开放与维持技术常见并发症及处理气道评估与风险识别气道护理与监测气道管理质量持续改进010305020406CONTENTS目

录01气道管理概述与重要性气道管理的核心概念指通过评估、干预及监测等一系列措施，

维持重症患者气道通畅，保护气道结构

与功能，并预防气道相关并发症的综合

性临床实践。气道管理的关键目标以保障有效通气氧合为首要目标，同时

降低误吸、气道损伤、感染等风险，为

重症患者的原发病治疗及器官功能支持

奠定基础。在重症救治中的核心地位作为重症患者生命支持的“第一道防线”,气道管理直接影响呼吸功能维持、

循环稳定及多器官功能保护，是重症医

学领域的基础与关键技术。重症患者气道管理的定义影响患者预后与生存质量多项临床研究证实，科学的气道管理与重症患

者28天生存率呈正相关，可降低多器官功能障

碍综合征

(MODS)

发生率，改善远期神经功能及生活质量。保障机械通气治疗效果稳定的气道条件是机械通气顺利实施的前提，

可确保潮气量、呼气末正压等参数精准传递，

提高通气效率，缩短机械通气时间及ICU住院

时长。预防误吸与感染风险针对昏迷、吞咽功能障碍等重症患者，气道管

理可有效减少胃内容物误吸发生率，降低呼吸

机相关性肺炎(VAP)

等并发症，相关数据表明规范操作能使VAP发生率下降40%。改善氧合与通气功能通过建立人工气道、优化通气参数等措施，可

快速纠正低氧血症和高碳酸血症，研究显示规

范气道管理能使重症患者氧合指数提升30%-50%。气道管理的临床意义02气道评估与风险识别Mallampati

分级通过观察患者张口时咽部

结构可见度分级

(I-IV级

)

,

Ⅲ

-IV级提示困难

气道风险。操作要点：患

者坐位、头部自然放松，张口伸舌不发音，评估腭

垂、软腭及咽峡显露情况。颈部活动度评估测量寰枕关节伸展度(正

常可使头部后仰约35°),

<25°提示困难气道。操

作方法：患者仰卧，头部中立位至最大后仰位的角度差，颈椎损伤患者需谨慎评估。张口度评估正常张口度为3指(约4-

6cm),<2

指

(

<

3cm)提示插管困难。临床意义：张口受限常见于颞下颌关节病变、颌面创伤，影响

喉镜置入。其他辅助工具包括甲颏间距(正常≥6.5cm)

、

喉镜暴露分级(Cormack-Lehane

分级)

等，联合评估可提高困难气道预测准确性。气道评估方法与工具创伤相关因素颌面骨折、颈椎损伤、颈部血肿可导

致气道解剖结构异常，约30%严重颌

面创伤患者合并困难气道。需优先评

估气道通畅性及稳定性。肿瘤与占位因素咽喉部肿瘤、甲状腺肿大等占位性病

变可压迫气道，表现为进行性呼吸困

难、声音嘶哑，术前需结合影像学(CT/MRI)评估气道狭窄程度。感染与水肿因素喉头水肿(如过敏反应、烧伤)、会

厌炎等可迅速导致气道狭窄，进展期

患者可出现“吸气性三凹征”,需紧

急建立人工气道。基础疾病因素肥胖

(BMI≥30kg/m²)

、OSA

(

阻

塞性睡眠呼吸暂停)、小下颌畸形等患

者，麻醉诱导后易发生气道塌陷，需

提前备好困难气道器械。高危气道因素识别03气道开放与维持技术操作注意事项操作时避免压迫舌体，防止气道狭窄；

仰头抬颏法不可用于颈椎损伤者，以

免加重脊髓损伤；操作后需观察胸廓

起伏及血氧饱和度变化，确保有效通气

。托下颌法适应证适用于颈椎损伤患者，避免头颈部过

度移动。双手拇指置于患者口角旁，

其余四指托住下颌角，向上前方抬起

下颌，使下颌骨前移，开放气道。仰头抬颏法操作步骤操作者一手置于患者前额，手掌用力

向后压使头后仰，另一手手指放在下

颌骨颏部，向上抬颏，使下颌尖、耳

垂连线与地面垂直，保持气道通畅。基础气道开放技术气管插管优缺点优点：操作快速，适用于紧急气道抢救；缺点：可能引起声带损

伤、气道黏膜出血，长期使用易导致呼吸机相关性肺炎

(VAP),发生率约10%-25%。气管切开适应证适用于需长期机械通气(>14天)、上气道梗阻、气管插管困难或不耐受的患者，如重度颅脑

损伤、高位颈椎损伤合并呼吸衰竭

者

。建立方式选择原则紧急情况首选经口气管插管；预

期机械通气时间长、需气道护理

或患者不耐受插管时，尽早选择

气管切开；合并颈椎不稳定者可考虑经皮扩张气管切开术。人工气道建立方式应急预案实施要点术前评估气道分级(如Mallampati

分

级),备好多种插管工具；建立“失

败-转换”流程，插管失败后立即启

动球囊面罩通气，必要时实施环甲膜

穿刺或气管切开。视频喉镜辅助插管通过高清摄像头提供清晰喉部视野，提高插管成功率，尤其适用于张口受

限、颈部活动受限患者，较传统喉镜

插管时间缩短约30%,并发症减少20%。纤维支气管镜应用适用于严重气道畸形、颈椎不稳定、

上气道肿瘤等复杂困难气道，可在清

醒镇静下操作，实时观察气道结构，

精准引导插管，成功率达95%以上。困难气道处理策略04气道护理与监测人工气道固定的正确方法采用双重固定法，气管插管患者先用

胶布将导管固定于面颊部，再使用专用固定带环绕头部加强固定，固定带

松紧以能容纳一指为宜；气管切开患

者需固定气管切开套管，定期检查固

定带张力，避免过松导致脱管或过紧

压迫皮肤。气道湿化的重要性维持气道黏膜湿润，防止分泌物干结、

结痂堵塞气道，减少气道损伤和感染

风险；正常气道湿化时，吸入气体湿

度应达到33-44mg/L,温度保持在32-

37℃。防止脱管的关键措施每班检查导管深度并记录，躁动患者

适当使用镇静镇痛药物，翻身或转运

时专人扶持导管，避免牵拉；床旁备

齐急救用物，一旦发生脱管立即启动

应急预案，重新建立气道。人工气道固定与湿化常用湿化方式及参数调节原则常用湿化方式包括加热湿化器

(HH)

、人工鼻

(HME)

及雾化吸入；HH调节湿度输出至40-60%,HME适用于潮气量>700ml患者，雾化吸入时氧流量4-

6L/min,避免长时间高流量导致气道过度湿化。人工气道固定与湿化吸痰操作步骤操作前给予100%氧气吸入2-3分钟，选择型号合适的吸痰管(直径≤气管导管内径1/2),插入深度至气管导管末端上1-2cm,边旋转边退出，吸痰时间≤15秒/次，两次吸痰间隔给予纯氧吸入，观察生命体征变化。吸痰的指征出现明显痰鸣音、气道压力升高(较

基础值增加>10cmH₂O)

、

血氧饱和

度(SpO₂)下降≥5%、呼吸机报警提

示气道阻力增加时，需立即吸痰；避

免无指征盲目吸痰，减少气道刺激。负压选择标准成人吸痰负压控制在-80至-120mmHg,儿童-60至-80mmHg,

新生儿-40至-60mmHg;避免负压过大导致气道黏膜损伤，过小则无法有效清除痰液。吸痰操作与并发症预防吸痰操作与并发症预防吸痰相关并发症预防措施预防低氧血症：吸痰前后充分氧合，严重低氧患者采用密闭式吸痰；预防气道损伤：动作轻柔，避免吸痰管反复插入同一部位，吸痰管前端圆润无毛刺；预防感染：严格无菌操作，吸痰管一次性使用，口腔与气道吸痰管分开。气道压力监测指标及意义峰

压

(PIP)反映气道阻力，正常成人<35cmH₂0,

升高提示气道

痉挛、分泌物堵塞或导管扭曲；平台压

(Pplat)反映肺泡顺应

性，正常<30cmH₂0,升高提示肺顺应性降低(如肺水肿、ARDS),需警惕气压伤风险。气道压力异常的处理原则PIP

升高时先检查导管位置、清除分泌物，怀疑痉挛时给予支气

管扩张剂；Pplat

升高需限制潮气量，采用肺保护性通气策略(潮气量6-8ml/kg),必要时应用PEEP改善氧合。血气分析在气道管理中的应用通过动脉血气分析评估通气

(PaCO₂)和氧合

(PaO₂)功能，指导呼吸机参数调整；如PaCO₂>45mmHg提示通气不足，需增加潮

气量或呼吸频率；PaO₂<60mmHg(FiO₂≥0.5时)提示氧合障碍，需调整PEEP或吸入氧浓度。气道压力与血气监测血气结果解读要点结合pH

、PaCO₂

、HCO₃-判断酸碱失衡类型，如pH<7.35

且PaCO₂>45mmHg为呼吸

性酸中毒，提示气道管理不佳；同时关注乳酸值，>2mmol/L提示组织缺氧，需优化循环与通气协同治疗。气道压力与血气监测05常见并发症及处理发病机制主要因机械通气时气道防御功能受损，口

咽部定植菌误吸、呼吸机管路污染、生物

膜形成等导致肺部感染，重症患者发生率可达9%-27%。集束化预防措施包括抬高床头30°-45°、每日唤醒与评估撤机可能、口腔护理(氯己定冲洗)、减少镇静剂使用、呼吸机管路每周更换等，

可降低发生率30%-50%。诊断标准需满足机械通气≥48小时或撤机48小时内

出现发热(体温≥38℃)、脓性气道分泌

物、胸部影像学新出现浸润影及外周血白

细胞升高(≥10×10⁹/L)

等

。抗感染治疗原则早期经验性使用广谱抗生素(如碳青霉烯

类),根据痰培养及药敏结果调整为目标

性治疗，疗程通常7-14天，耐药菌感染可

适当延长。呼吸机相关性肺炎的防治常见原因分为良性与恶性因素，良性包括

气管插管/切开后瘢痕、气道异物、喉头水肿等；恶性以气管肿瘤、甲状腺/纵隔肿瘤压迫为主，约占梗阻病例的40%。介入治疗方法球囊扩张术适用于良性狭窄，通

过高压球囊扩张狭窄段，缓解率达80%以上；支架置入术(金属/

硅酮支架)用于恶性梗阻或严重

良性狭窄，可快速恢复通气。紧急处理流程立即予高流量吸氧，若出现窒息

(SpO₂<90%

、意识障碍),需

行环甲膜穿刺/切开建立临时气道，同时联系介入科或耳鼻喉科

行急诊内镜干预。气道狭窄与梗阻的处理发生机制气压伤因气道峰压过高(>35cmH₂0)

导致肺泡破裂，引发气胸、纵隔气肿；

容积伤则与潮气量过大(>10ml/kg)

造成肺泡过度牵张、炎症因子释放有

关

。合理设置通气参数采用小潮气量(6-8ml/kg

理想体重)、

限制气道平台压<30cmH₂0,PEEP

设置以维持氧合

(SpO₂≥90%)且避免肺泡塌陷为目标，通常5-15cmH₂0。肺保护性通气策略结合肺复张手法(如叹气通气)、俯

卧位通气

(ARDS患者)、允许性高碳

酸血症

(pH≥7.25

时),可降低重症

患者气压伤/容积伤发生率约25%。气压伤与容积伤的预防03020106气道管理质量持续改进标准化操作流程的建立制定涵盖气道评估、插管、通气、吸痰等全流程

的标准化操作指南，明确操作步骤、禁忌症及应

急预案，确保操作一致性与安全性。气道管理技能培训体系构建建立分层级培训体系，包括理论授课、模拟操作

(如使用高仿真气道模型)、临床带教等模块，

覆盖从新手到资深医护人员的技能提升需求。标准化操作流程的执行监督通过定期抽查、视频监控回放、操作考核等方式，

强化流程执行力，减少因操作不规范导致的并发

症，如呼吸机相关性肺炎发生率降低30%。培训效果评估与持续改进采用定期技能考核、模拟应急演练、临床不良事

件复盘等方法评估培训效果，针对薄弱环节优化

培训内容，提升团队应急处理能力。临床操作规范与培训关