【耳鼻喉9版】喉科学第十三章 临床嗓音学和言语病理学

作者：郑宏良陈世彩单位：海军军医大学附属长海医院第十三章

临床嗓音学和言语病理学第一节 发声障碍部第二节言语障碍重点难点熟悉了解掌握1.发声障碍的分类、临床表现、检查及诊治原则2.言语障碍的分类、临床表现、检查及诊治原则1.发声障碍的病因2.言语障碍的病因发声障碍及言语障碍的发病机制耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）概述人的发声言语器官具有复杂的功能，主要是发声和言语两大功能。言语形成是非常复杂的过程，需要言语器官严密配合、协调一致。如其中任何一个环节出现问题，即难以形成正常言语。临床嗓音学和言语病理学是一门研究发声和言语障碍的病因、临床表现及防治的学科。发声障碍Dysphonia第一节耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）一、发声器官及其生理功能动力器官（activator）：即呼吸器官，主要包括气管、支气管、肺、胸廓及肋肌、膈肌等与呼吸有关的肌群。其主要功能是提供声音产生及维持的气流动力。振动器官（generator）：主要是喉。声音具有3个主要因素，即音强、音调和音色。音强大，声音则响；反之就弱。音调指声音的高低。声带短、薄而紧张者，振动范围局限，振动频率快，发出的声音音调高；反之则音调低。音色指声音个性，因人而异，取决于人声泛音的多少和强弱，与声带振动形成、共鸣腔的形态构造、呼气与共鸣技巧等有关。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）共鸣器官（resonator）：指发声时参与共鸣的器官。其作用为使微弱音量、单调难听的喉原音变成和谐、圆润、丰满的声音，并赋予声音独特个性。构音器官（articulator）：即吐字器官，包括唇、齿、舌及腭，通过改变口腔和咽腔形状或容积，发出元音和辅音。发声时气流不受阻碍，根据张口大小、唇的圆扁及舌位的前后、高低，形成不同的元音；发声时气流在吐字器官。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）二、发声障碍的发病机制

发声障碍有音强、音调及音质三方面的反常。音强反常：正常的声响强度调整范围有上下20dB的变化。喉肌功能过强喉肌功能过弱

音调反常：正常的音调，女性平均220Hz，男性平均120Hz。音调的高低虽然有个体差异，但如语调超过或低于正常人一个音阶以上，属音调反常。音质反常：喉部病变引起的音质反常表现为声音沙哑、嘶哑、粗糙及失声等。共鸣腔病变所致的音质变化表现为开放性鼻音和闭塞性鼻音。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）发声障碍多与用声过度和用声不当有关。全身健康状况欠佳可为诱因。器质性发声障碍可由炎症、外伤、肿瘤、神经肌肉系统异常或先天发育异常所致。功能性发声障碍，常与精神类型、心理状态、情绪等因素有关。三、发声障碍的病因耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）四、发声障碍的临床表现不同程度的声音嘶哑。轻者，在日常讲话时症状不明显，但在发某一高音时出现双音或发声粗糙、断续。病情严重时，可完全失声。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（一）先天性发声障碍

喉软化、喉蹼、腭裂、先天性喉气管裂、声带发育不良（声带沟）、先天性喉囊肿等可引起声音嘶哑，出生后即出现，常常伴有先天性喉喘鸣或呼吸困难。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（二）用声不当所致发声障碍

最为常见（1）常因发声或歌唱时方法不当，喉肌收缩过强，使声带及共鸣腔肌肉过度收缩，声门关闭过紧，共鸣腔变小。特别是声带前、中1/3交界处振动过度引起声带慢性机械性损伤，多见于声带小结。（2）也有用声过度，使声带黏膜损伤，致声带息肉、Reinke间隙水肿等良性增生性病变。2.声音嘶哑的程度与病变部位、大小有关耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（三）炎症性发声障碍1.急性炎症发病急，轻者声音粗糙，发声费力；重者声嘶明显，可失声并伴全身不适。慢性炎症发病缓慢，声嘶初为间歇性，渐发展成持续性。2.喉白喉表现为黏膜肿胀，伴白膜形成，发声嘶哑无力。3.咽喉反流性疾病除声嘶外，常伴有咽异物感、反复清喉、咳嗽、痰多、呼吸不畅及胸痛烧心等症状；喉部检查见咽喉部黏膜充血、红斑、喉室消失，杓间区黏膜增厚、声带水肿，假性声带沟或声带突接触性肉芽肿等。4.声带突接触性肉芽肿表现为声嘶、声音低沉、咳嗽、不自主清嗓动作、高音易走调等。喉镜检查见声带突内侧或上方边缘呈溃疡或肉芽形成。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（四）肿瘤引起的发声障碍1.良性肿瘤所致的声音嘶哑发展缓慢2.恶性肿瘤所致的声音嘶哑，可在短期内进行性加重，最后完全失声，可伴有呼吸困难、吞咽困难及相邻器官受累的表现1.多有明确的外伤或手术史2.各种外伤、异物、手术等原因使喉部软骨、软组织、环杓关节、环甲关节损伤或移位，引起声音嘶哑（五）外伤性发声障碍耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（六）运动性发声障碍由中枢神经系统、周围神经系统或肌肉疾患引起的声带麻痹，均可出现不同程度的声嘶。声嘶程度取决于麻痹声带的位置及喉功能的代偿程度。1.喉上神经麻痹声音低而粗糙，不能发高音，双侧喉上神经麻痹可伴有吞咽时食物或唾液误吸入呼吸道引起呛咳。2.单侧喉返神经麻痹表现为发声易疲劳、嘶哑、气息声明显，伴有误吸；但损伤后自然再生、亚临床神经再支配良好者，尽管声带固定，也可无明显症状。3.双侧喉返神经麻痹可伴有不同程度的呼吸困难。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（七）痉挛性发声障碍喉肌张力异常而致喉部发声运动紊乱引起的发声困难。可作为一种独立的疾病，也可与其他部位的肌张力障碍并存。临床特征是运动诱发，不能控制的声带肌肉自发性痉挛性运动，紧张时加重。分为三型：一型是内收型，病变累及甲杓肌，常见，占80%以上，女性多于男性。表现为发声紧张，声音粗糙、中断，常有震颤，不协调音，常伴有颈部血管怒张。另一型为外展型，病变累及环杓后肌，少见。表现为声音响度不够、间断性气息声、无声，易被误诊为双侧声带麻痹。第三型为混合型，极少患者可同时有两种亚型混合存在。喉肌电图检查可见喉肌异常肌电活动。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（八）功能性发声障碍1.喉结构正常。2.多见于女性。3.突发声音嘶哑，自耳语至完全失声程度不同，但咳嗽、哭笑声正常。声嘶恢复快，可再发。4.常发生于精神创伤或情绪激动后。5.喉镜检查见声带处于轻度外展位，深吸气时更甚，咳嗽或发笑时声带能内收。嘱患者发“咿”声时声带不能完全内收达中线位。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（九）其他发声障碍室带肥厚或室带功能亢进，系室带内收参与发声而出现嗓音异常。（1）表现为语声沉闷、音调低沉、沙哑粗糙、发声费力，易疲劳。（2）喉镜检查见发声时室带内收、部分或全部遮盖声带。2.声带沟可位于双侧或单侧。（1）病史较长，声音沙哑、粗糙，伴有气息声，音弱，发声费力，易疲劳。（2）喉镜检查见声带游离缘或上表面有沟状凹陷，发声时患侧声带呈弓形改变，若两侧同时病变则声门梭形闭合不全。（3）动态喉镜显示黏膜波变弱或消失。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）五、发声障碍的检查（一）一般检查

1.喉部检查：喉镜检查包括间接喉镜、纤维喉镜、电子喉镜、频闪喉镜和硬管镜等。注意观察声带的色泽、形态、运动及声门闭合状况等。应分别观察呼吸时及发声时的声带情况。2.共鸣器官检查：包括鼻腔、鼻窦、口腔、咽腔的检查。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（二）发声功能检查1.嗓音的主观评估，包括：（1）主观听感知评估，从医师角度，以GRBAS分级使用较广。（2）患者自身评价，采用问卷量表，以嗓音障碍指数（VHI）表示。2.客观检测分析方法

（1）声带振动的检测：包括电视频闪喉镜、电声门图。

（2）嗓音声学测试：应用声图仪、声谱仪及电子计算机声学测试系统，对声音的频率、强度及音色进行分析。

（3）空气动力学检测：①平均呼气流率测定；②最大发声时间。（4）喉肌电图检查。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（三）

影像学检查平静呼吸及发声时喉部影像学检查可用于嗓音病变的研究，有助于发声障碍病因的查找和鉴别诊断。包括：1.X线喉部侧位片2.胸部正侧位片3.食管吞钡透视4.喉部CT、MRI等检查（四）其他检查动态24小时双探针pH监测，观察近端食管、咽喉部乃至上气道的酸化情况，可用于咽喉反流疾病的检查。言语障碍SpeechDisorder第二节耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）一、言语障碍概述言语形成的过程较为复杂。正常言语的形成须具备五个基本解剖生理条件：听觉、视觉功能良好；完善的言语中枢；

与言语有关的神经联络通路通畅；小脑的协调功能良好；振动共鸣构音言语器官正常。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）二、言语障碍的病因神经系统病变； 听力障碍；言语器官结构异常；其他 精神、情绪、习惯、训练及环境条件等与言语的正常与否有关。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）三、言语障碍的分类及临床表现

1.学语滞迟常见的病因有听力障碍、大脑发育不全、智力低下、脑外伤、言语器官结构异常等。轻者表现为表达能力低于同龄儿童，或所用词汇与其年龄不相适应；重者则不会讲话。 2.发声困难是言语器官的肌肉运动障碍所造成。表现为言语含糊不清、讲话费力、缓慢，但无语句结构或用词方面的缺陷。（一）言语缺陷耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）

3.言语困难：系对言语的组成、表达及理解有障碍的病态，常伴有定向力丧失、

进食困难及大小便失禁等。（1）以言语的表达能力缺陷为主者，表现为不能用单词或语句表达自己的意愿。（2）以言语的接受能力障碍为主者，常表现为不理解别人的言语。

（一）言语缺陷耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）失语症：是由大脑病变引起的言语功能障碍。（1）运动性失语：有言语表达障碍，不能说出想说的话，用手势表达意愿者。（2）感觉性失语：说话能力正常，但不能忆起有关词语，不能理解别人话语。（3）命名性失语：对有关或特定的人物事的名称或相互关系不能准确说出者。（一）言语缺陷耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（二）语音缺陷1.构音困难：（1）病情较轻者，仅某些字读不准，一般不影响言语可懂度。（2）病情严重者，较多字音含糊不清，所讲的话不易听懂。2.口吃：又称语阻，是言语节律异常，多发生于儿童言语发育时期。（