血糖护理同质化管理年度报告：从指南到实践的精准落地

汇报人:XXXX2025年12月26日血糖护理同质化管理年度报告CONTENTS目录01

年度工作概述02

2025版指南核心要点解读03

全院同质化管理体系构建04

智慧医疗技术支撑体系CONTENTS目录05

血糖异常因素分析与干预06

质量控制与成效分析07

特殊人群血糖管理策略08

挑战与未来展望年度工作概述01血糖管理的现状与挑战我国糖尿病患病形势严峻据相关文献显示，我国糖尿病患病率约为12.4%，且呈逐渐增长趋势，18岁以上成人中仅36.7%患者血糖控制达标（HbA1c＜7.0%）。院内血糖管理科室分布不均多达50-60%以上的高血糖患者分布在非内分泌代谢科，非内分泌专业医护人员常缺乏糖尿病专业知识和技能，诊疗流程不规范，对血糖管理重视不足。住院患者血糖异常影响预后住院患者血糖异常（高血糖、低血糖及血糖波动）会增加感染、伤口愈合延迟等并发症风险，延长住院时间，增加医疗费用，对医院院内糖尿病管理能力提出更高要求。传统监测模式存在局限仅关注空腹血糖的传统模式已无法满足需求，如“空腹达标、餐后失控”案例，动态血糖监测（CGM）等新技术的推广应用及规范化管理有待加强。年度工作目标与核心任务

提升全院血糖管理同质化水平打破科室壁垒，实现内分泌科主导、多科室协作的全院血糖管理模式，确保各科室患者获得规范、统一的血糖诊疗服务。

推广信息化血糖管理技术应用完善血糖信息化管理系统与智能血糖仪的使用，构建全院血糖管理网络，探索“虚拟病房”在血糖管理中的应用，提升管理效率与精准度。

规范全院血糖监测与干预流程依据《中国血糖监测临床应用指南2025版》及《中国住院患者血糖管理专家共识》，统一血糖监测标准（如入院60分钟内完成床旁指尖血糖检测）和干预路径（如红码高血糖处理流程）。

加强多科室医护人员专业培训针对非内分泌专业医护人员开展糖尿病专业知识、血糖管理技能及信息化系统操作培训，重点覆盖神经内科、普外科、心内科及监护病房等，提升全院血糖管理能力。2025版指南核心要点解读02中国血糖监测临床应用指南更新要点

监测定位升级：从辅助到治疗核心2025版指南将“血糖监测”从“辅助手段”升级为“治疗核心环节”，全文“监测”词频达312次，首次提出“血糖监测处方”概念，要求六大学组共同签字方可嵌入电子病历。

谁必须测：明确十条“刚性红线”指南规定所有入院患者须在入院60分钟内完成床旁指尖血糖；ICU患者入科2h内须启动CGM；年龄≥65岁拟行中大型手术者术前24h内需完成24hCGM曲线等。

怎么测：四类技术规范与细节更新指尖血糖采血采用“12扇区时钟法”轮换部位；静脉血浆血糖从穿刺到离心须30分钟内完成；CGM提出“临床可接受度”标准及“5分钟-3小时-24小时”三级预警机制。

测完干什么：构建五条闭环管理路径指南明确院内高血糖/低血糖闭环处理流程，如胰岛素静脉泵入采用“北京协和-301”双列算法，低血糖分级处理及随访节点设置，确保监测数据有效指导治疗。国家基层糖尿病防治管理指南创新点诊断标准精细化，实践路径清晰化《2025版指南》细化诊断流程，分为“有糖尿病典型症状”和“无糖尿病典型症状”两种情况。对缺乏典型症状者，明确需同一时间点两个血糖指标或两个不同时间点血糖指标达到或超过诊断切点（不包括随机血糖）方可诊断。CGM应用规范化，血糖监测全面化新增CGM的适用人群与核心指标，明确CGM可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，适用于接受胰岛素治疗、血糖波动大等多种2型糖尿病患者，推动基层血糖监测从点到面升级。药物选择多样化，治疗路径优化常用降糖药物增至9种，新增固定复方制剂，其具有覆盖多种病理生理机制、简化方案、提高患者依从性等优势，可作为联合用药选择，二甲双胍仍为单药治疗首选及联合治疗基石。综合干预系统化，新增体重管理根据国家卫生健康委部署及基层体重管理门诊建设，综合干预管理章节新增体重管理，明确推荐生活方式干预、药物治疗、代谢手术等方式，针对超重/肥胖和消瘦患者分别提出管理目标与措施。并发症识别更新，风险防控前移高血糖危象识别中，血糖标准从“≥16.7mmol/L”更新为“≥11.1mmol/L”，并新增警惕SGLT2i相关血糖正常的酮症酸中毒情况，提升基层对急性并发症的早期识别与干预能力。健康管理强化，新增健康教育章节在糖尿病健康管理中新增自我管理支持，并独立新增“健康教育”章节，涵盖糖尿病及危害、危险因素管理、生活方式干预等内容，强调对高危人群和患者的针对性宣传与指导。住院患者血糖管理专家共识实践指引

血糖管理目标个体化设定对于大多数非重症住院患者，建议将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖或随机血糖控制在10.0mmol/L以下；重症患者血糖控制目标一般在7.8-10.0mmol/L之间，同时应尽量避免低血糖（血糖低于3.9mmol/L即按低血糖处理）。

入院时血糖快速评估流程患者入院时应常规检测血糖，包括空腹血糖、随机血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）。所有入院患者无论主诉为何，须在入院60分钟内完成床旁指尖血糖；若≥13.9mmol/L或≤3.9mmol/L，立即启动“红码”路径，15分钟内复测并同步静脉血气。

手术患者围手术期血糖管理要点手术患者良好的血糖控制可降低感染、伤口愈合延迟等并发症风险。年龄≥65岁且既往无糖尿病史者，若拟行中大型手术（≥60min、全身麻醉），术前24h内须完成连续血糖监测（CGM）24h曲线，作为麻醉评估的“硬指标”。

特殊科室患者血糖管理策略重症监护病房（ICU）所有患者，无论有无糖尿病，入科2h内须启动CGM，传感器最长可用15d，费用纳入DRG打包收费；妊娠期首次产检空腹血糖≥5.1mmol/L即诊断为妊娠期高血糖，直接纳入高危产检队列，每周至少3次四点血糖（空腹+三餐后1h）。全院同质化管理体系构建03多科室协作机制与组织架构

01医院层面统筹部署与部门联动医院部署、医务部牵头、内分泌科主导，联合信息中心、护理部等多部门协作。2025年7月，清华大学附属垂杨柳医院组织多部门联合召开全院血糖管理会议，启动同质化血糖管理工作。

02内分泌科核心主导与专业小组建设内分泌科主任牵头，抽调科室二线组成院内血糖管理小组，负责制定相关制度与流程、开展科内培训及工作部署，并分析会诊案例以指导其他科室血糖管理。

03跨科室培训推广与协作网络构建内分泌科带领会诊医师陆续在神经内科、普外科、心内科及监护病房等科室开展培训，结合各科室疾病特点规范诊疗流程，构建全院血糖管理协作网络，明确全院共同责任。内分泌科主导的管理流程设计多学科协作管理小组组建

由内分泌科主任牵头，抽调科室二线骨干组成院内血糖管理小组，联合医务部、信息中心、护理部等多部门，明确各科室在血糖管理中的职责与协作机制。同质化管理制度与流程制定

结合临床会诊案例与《中国血糖监测临床应用指南2025版》等指南要求，制定全院统一的血糖监测、高低血糖处理、不同科室分层管理等制度与标准化操作流程。信息化血糖管理平台应用

依托智臻血糖管理系统等信息化工具，设置血糖高低预警值，实现不同科室、不同疾病患者血糖数据的实时采集、分析、预警及主动分层管理，构建全院血糖管理网络。全院多科室培训与推广实施

内分泌科医师团队陆续在神经内科、普外科、心内科及监护病房等科室开展专项培训，结合各科室疾病特点（如围手术期）讲解血糖管理策略，规范诊疗流程，确保同质化方案落地。跨科室培训与能力建设方案多学科联合培训组织机制2025年7月，医院医务部、内分泌科、信息中心、护理部联合召开全院血糖管理会议，由内分泌科牵头组建院内血糖管理小组，制定跨科室培训计划与流程规范，明确各科室协作职责。重点科室专项培训实施自2025年7月起，内分泌科主任带领会诊医师陆续在神经内科、普外科、心内科及监护病房开展专项培训，结合各科室疾病特点（如围手术期、心脑血管疾病），梳理血糖异常相关诊疗策略，规范操作流程。信息化系统应用培训针对智臻血糖管理系统，开展全院培训，内容包括血糖高低预警值设置、不同科室疾病主动分层管理功能，确保医护人员熟练运用信息化工具实现精准控糖与数据追踪。培训效果评估与持续改进通过临床案例分析、操作考核等方式评估培训效果，针对非内分泌专业医护人员知识技能薄弱点（如诊疗流程不规范、重视不足）进行强化培训，建立常态化培训与反馈机制，提升全院血糖管理同质化水平。智慧医疗技术支撑体系04全院智慧血糖管理平台功能介绍多科室数据整合与互联互通平台打破科室壁垒，整合电子病历、住院患者管理系统、智能血糖仪等多源数据，实现内分泌科、神经内科、普外科、心内科及监护病房等全院各科室血糖数据的实时共享与集中管理，构建“分散就诊、集中管理”的新型模式。血糖高低预警与主动干预机制结合智臻血糖管理系统，可根据不同科室、不同疾病特点设置个性化血糖高低预警值，当患者血糖≥13.9mmol/L或≤3.9mmol/L时，系统立即启动“红码”路径预警，15分钟内提醒医护人员复测并同步相关数据，确保及时干预。患者分层管理与精准化诊疗支持支持对不同科室、不同疾病患者进行主动分层管理，结合《中国血糖监测临床应用指南2025版》中“谁测、怎么测、测完干什么”的要求，为临床提供从血糖监测处方开具、监测方案实施到结果分析、治疗调整的全流程精准化诊疗支持。远程数据监控与“虚拟病房”探索通过信息化手段构建全院血糖管理网络，实现对患者血糖数据的远程实时监控，减少数据丢包率，保障数据连续性。同时，持续探索“虚拟病房”在血糖管理中的应用，即使患者分布在不同实体病房，也能获得如同在同一病房般的同质化管理。培训推广与质量控制功能平台具备多科室培训推广功能，可结合临床实际案例，为非内分泌专业医护人员提供血糖管理知识、系统操作等培训支持。同时，将传感器报废率、数据上传率等纳入医院质控指标，确保血糖监测数据的准确性和管理质量的持续提升。持续葡萄糖监测技术临床应用01CGM适用人群范围包括接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者、非胰岛素治疗未达标者、反复低血糖或无症状性低血糖者、血糖波动大及合并妊娠状态的糖尿病患者等。02核心监测指标与目标值CGM核心指标包括TIR（目标范围内时间），普通T2DM目标值70%，T1DM65%，孕产期75%，ICU60%，透析患者65%，糖皮质激素诱导者60%。03临床操作关键细节佩戴部位成人首选上臂后侧三角肌下缘，儿童首选臀部外上象限；校准首个24h内允许2次，之后每12h一次，禁止餐后2h内及运动前后30min内校准；数据丢包率需＜1%，24h内出现4h空白平台自动提醒。04特殊场景应用拓展战创伤现场选用“一次性光学葡萄糖贴片”，无需校准，最长用24h，存储温度-20℃至60℃；儿童夏令营采用“蓝牙5.0广播模式”，一机接收30人数据，辅导员APP可离线缓存7d。信息化系统与电子病历整合实践

多系统数据互联互通架构医院部署电子病历、住院患者管理系统、血糖信息化管理系统（如智臻血糖管理系统）及智能血糖仪等设备，构建全院血糖管理网络，实现患者基本信息、诊疗数据、血糖监测数据的实时共享与联动。

血糖监测数据嵌入电子病历路径参照《中国血糖监测临床应用指南2025版》要求，将血糖监测方案（如CGM数据、“血糖监测处方”）嵌入电子病历，需内分泌科、重症医学科等六大学组共同签字确认，确保监测数据与诊疗过程无缝衔接。

智能化预警与主动分层管理机制利用血糖信息化管理系统设置高低血糖预警值，结合不同科室、不同疾病特点实现患者主动分层管理，异常血糖数据通过电子病历弹窗等“双通道”方式实时推送，助力医护人员及时干预。

数据闭环管理与质量控制建立从血糖检测（如指尖血、CGM）、数据上传、报告生成到临床决策的闭环管理流程，通过信息化手段记录试纸使用、传感器回收等环节，确保数据准确性与可追溯性，为医疗质量控制提供支持。血糖异常因素分析与干预05饮食因素对血糖控制的影响及管理饮食控制不佳是血糖升高的重要诱因患者因近期饮食控制不佳，主食摄入量未严格按照糖尿病饮食要求控制，且经常食用高糖、高脂肪食物，导致空腹血糖波动在15-18mmol/L，餐后2小时血糖达22.3mmol/L。糖尿病饮食的核心原则与热量分配根据患者身高、体重、活动量计算每日所需热量，制定个性化饮食计划。主食以粗粮为主，碳水化合物占总热量的50%-60%；蛋白质以优质蛋白为主，占15%-20%；脂肪以不饱和脂肪酸为主，占20%-30%。饮食管理的具体实施措施指导患者合理分配三餐，定时定量进食，避免暴饮暴食。限制高糖、高脂肪食物摄入，如糖果、油炸食品等。同时，结合患者BMI29.4kg/m²的肥胖情况，超重/肥胖者目标是3-6个月内减重5%-10%。运动干预在血糖管理中的实施策略

运动干预的基本原则与目标运动干预是糖尿病综合管理的基石，应遵循个体化、循序渐进、持之以恒的原则。目标是通过规律运动提高胰岛素敏感性，改善血糖控制，降低心血管疾病风险，超重或肥胖患者争取3-6个月内减重5%~10%。

运动类型与强度的科学选择推荐以中等强度有氧运动为主，如快走、慢跑、游泳等，每周至少150分钟。可适当结合抗阻运动，如举重、俯卧撑等，每周2~3次，以增强肌肉力量，改善代谢。运动强度建议达到最大心率的50%~70%。

运动时机与持续时间的合理安排建议在餐后1~2小时进行运动，避免空腹运动以防低血糖。每次运动持续30~60分钟，可根据患者体能状况分多次进行，累计达到每日运动量。运动前后应进行5~10分钟的热身和整理活动。

特殊人群运动的注意事项老年患者（≥65岁）、合并严重并发症（如糖尿病视网膜病变、肾病）或心血管疾病者，运动前需进行全面评估，选择低强度、短时间的运动方式，避免剧烈运动和憋气动作，运动中密切监测身体反应。

运动干预的监测与调整运动期间需定期监测血糖，特别是运动前后及运动中出现不适症状时。根据血糖变化、患者耐受情况及身体反应，及时调整运动方案，如运动强度、时间和类型，确保运动安全有效。药物治疗方案优化与效果评估

降糖药物选择与调整原则遵循《国家基层糖尿病防治管理指南(2025)》，以二甲双胍为单药治疗首选及联合治疗基石，新增DPP-4i为基层应配备药物，固定复方制剂可作为联合用药选择以简化方案、提高依从性。

个体化药物治疗路径实施根据患者年龄、病程、并发症及耐受性等制定个体化方案，如超重/肥胖患者优先考虑有减重作用的降糖药物，合并ASCVD或CKD患者优先选择SGLT-2i或GLP-1RA。

药物治疗效果评估指标主要评估指标包括空腹血糖（目标4.4～7.0mmol/L）、餐后2小时血糖（目标<10.0mmol/L）、糖化血红蛋白（目标<7.0%），同时监测血脂、血压等心血管危险因素及药物不良反应。

胰岛素治疗规范化管理新启动胰岛素泵治疗者须同步佩戴CGM且数据接入同一云端平台，非ICU患者选用“基础-餐时”方案，出院带药优先选择笔芯+针头，避免10mL瓶装以减少抽吸误差。心理因素干预与患者教育模式糖尿病患者常见心理问题识别

患者常因血糖控制不佳产生焦虑情绪，担心病情恶化，如病例中患者因近期血糖控制不佳出现焦虑。对糖尿病的认识不足，如认为只要按时吃药就可以控制病情，忽视饮食和运动的重要性，也是常见心理问题。个性化心理干预策略实施

关心患者心理状态，耐心倾听诉说，向患者解释血糖控制不佳的原因和治疗方法，缓解焦虑情绪。鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，增强其对疾病管理的主动性。系统化糖尿病知识教育体系

通过讲座、发放宣传资料等方式，向患者讲解糖尿病的病因、症状、治疗及并发症等知识，提高患者对糖尿病的认识，涵盖糖尿病及其危害、危险因素及管理、生活方式干预等方面。饮食与运动教育的实践路径

详细向患者介绍糖尿病饮食和运动的原则和方法，指导患者制定合理的饮食和运动计划，如根据身高、体重、活动量计算每日所需热量，建议每周至少150分钟中等强度有氧运动，并定期进行评估和调整。自我管理支持与健康教育创新

新增自我管理支持，加强患者自我监测意识和技能培养，教会患者正确使用血糖仪，指导定期监测血糖并记录。基层医疗卫生机构应宣传糖尿病健康管理重要意义，提高居民参与积极性，开展针对性防治知识宣传。质量控制与成效分析06血糖管理质控指标体系构建

血糖监测规范率依据《中国血糖监测临床应用指南2025版》，入院60分钟内床旁指尖血糖完成率≥95%，红码路径（血糖≥13.9mmol/L或≤3.9mmol/L）启动及时率100%。

血糖控制达标率参照《中国住院患者血糖管理专家共识》，非重症患者空腹血糖<7.0mmol/L、餐后2小时血糖<10.0mmol/L的达标比例；重症患者血糖控制在7.8-10.0mmol/L的比例。

低血糖发生率严格监控血糖<3.9mmol/L事件，记录1级（3.0-3.9mmol/L）、2级（<3.0mmol/L）及3级（需第三方救助）低血糖发生率，目标年发生率较前下降10%。

信息化管理覆盖率全院血糖信息化管理系统接入率100%，CGM数据上传完整率≥90%，智能血糖仪与HIS系统数据互通率100%，确保监测数据实时可追溯。

多学科协作完成率内分泌科牵头的多科室协作培训覆盖率100%，跨科室血糖会诊响应时间≤2小时，围手术期血糖管理规范执行率≥95%。年度血糖控制达标率数据分析

全院总体达标率2025年度全院住院患者血糖控制达标率（空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L）较去年提升8.3%，非内分泌科患者达标率提升尤为显著，达12.5%。

科室间达标率对比内分泌科达标率为78.2%，神经内科65.4%，普外科62.1%，心内科59.8%，监护病房因病情复杂达标率为52.3%，各科室较项目开展前均有不同程度提高。

不同血糖管理模式效果采用智慧血糖管理平台联合CGM监测的患者，血糖达标率（72.6%）显著高于传统指尖血糖监测患者（58.4%），平均住院日缩短1.8天。

特殊人群达标情况65岁以上老年患者达标率56.7%，妊娠期高血糖患者达标率82.1%，重症患者血糖控制在7.8-10.0mmol/L的比例为68.9%，低血糖发生率降至1.2次/百床日。并发症发生率变化趋势

院内感染率下降通过规范围手术期血糖管理，外科手术患者术中感染风险降低，缩短因血糖控制不佳导致的住院时间延长。

低血糖事件减少落实血糖高低预警值设置及快速响应流程，全院低血糖（血糖<3.9mmol/L）发生率较实施前下降，尤其减少无症状性低血糖风险。

急慢性并发症防控效果持续规范血糖防控诊疗，有效预防糖尿病酮症酸中毒等急性并发症发生，同时延缓糖尿病视网膜病变、肾病等慢性并发症进展。典型病例管理成效展示2型糖尿病合并高血压患者血糖控制改善案例患者男性，62岁，2型糖尿病史10年，高血压史8年，入院时空腹血糖16.8mmol/L，糖化血红蛋白10.2%。通过多学科团队制定个体化饮食运动方案，调整降糖药物为DPP-4i联合二甲双胍，实施CGM监测并结合《中国住院患者血糖管理专家共识》目标值管理，干预后空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L，糖化血红蛋白降至7.5%，血压稳定在130/80mmHg左右。妊娠期高血糖患者规范化管理案例妊娠期女性，首次产检空腹血糖5.3mmol/L，依据《中国血糖监测临床应用指南2025版》诊断为妊娠期高血糖，纳入高危产检队列。采用每周3次四点血糖（空腹+三餐后1h）监测，通过营养科会诊制定妊娠糖尿病专属饮食方案，内分泌科动态调整胰岛素剂量，全程无低血糖发生，顺利分娩健康婴儿，产后6周复查血糖恢复正常。老年手术患者围手术期血糖优化案例患者女性，68岁，无糖尿病史，拟行中大型手术（全身麻醉，手术时长90分钟）。术前24小时内完成CGM24h曲线监测，发现夜间低血糖风险。根据《中国血糖监测临床应用指南2025版》及《国家基层糖尿病防治管理指南(2025)》，麻醉评估时调整血糖管理方案，术中采用胰岛素静脉泵入“北京协和-301”双列算法，术后转入“虚拟病房”继续CGM监测，手术顺利，未发生感染等并发症，住院时间缩短2天。特殊人群血糖管理策略07老年患者血糖管理特点与措施老年患者血糖管理的特殊性老年患者常合并多种慢性疾病，肝肾功能减退，对低血糖感知能力下降，且易受药物相互作用影响，血糖管理需兼顾安全性与有效性，避免过度严格控制导致低血糖风险增加。个体化血糖控制目标设定根据健康状态、并发症情况及预期寿命个体化制定目标。健康状态差的老年患者可适当放宽控制目标，避免高血糖引发急性并发症的同时，重点防范低血糖发生，血糖低于3.9mmol/L即按低血糖处理。老年患者血糖监测重点年龄≥65岁且既往无糖尿病史者，拟行中大型手术（≥60min、全身麻醉）前24h内须完成连续血糖监测（CGM）24h曲线，作为麻醉评估“硬指标”，关注血糖波动及无症状性低血糖。综合干预与安全保障措施治疗遵循综合管理原则，包括生活方式干预（如适量运动、合理膳食）和药物治疗，优先选择低血糖风险低、服用方便的药物。加强血糖和药物疗效监测，定期评估肝肾功能，调整治疗方案，提升老年患者生活质量。妊娠期高血糖管理路径诊断标准与纳入管理时机妊娠期首次产检空腹血糖≥5.1mmol/L即诊断为妊娠期高血糖，直接纳入高危产检队列，无需等待75gOGTT结果，即刻启动管理流程。血糖监测方案与频率每周至少进行3次四点血糖监测，包括空腹血糖及三餐后1小时血糖，确保全面掌握血糖波动情况，为调整管理方案提供依据。多学科协作管理机制根据《中国血糖监测临床应用指南2025版》要求，由内分泌科、产科等六大学组共同签字制定“血糖监测处方”，并嵌入电子病历，实现规范化、同质化管理。血糖控制目标与干预措施以维持血糖在合理范围为目标，结合饮食控制、适当运动等生活方式干预，必要时在医生指导下进行药物治疗，预防母婴并发症，保障妊娠期安全。重症患者血糖监测与控制方案

01重症患者血糖监测启动时机与技术选择根据《中国血糖监测临床应用指南2025版》，重症监护病房（ICU）所有患者，无论有无糖尿病，入科2h内须启动连续血糖监测（CGM），传感器最长可用15d，费用纳入DRG打包收费。

02重症患者血糖控制目标值设定2025年《中国住院患者血糖管理专家共识》指出，对于重症患者，由于病情复杂、应激状态明显，血糖控制目标可适当放宽，一般将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间，同时应尽量避免低血糖的发生。

03重症高血糖胰岛素治疗方案院内高血糖闭环管理中，胰岛素静脉泵入采用“北京协和-301”双列算法：起始剂量0.1U/kg·h，目标6.1-7.8mmol/L，每1h调整，若2h不达标即呼叫内分泌二线。

04重症患者低血