干燥综合征合并黏膜相关淋巴组织淋巴瘤个案护理

干燥综合征合并黏膜相关淋巴组织淋巴瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，62岁，退休教师，因“口干、眼干10年，右侧腮腺无痛性肿大3月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，无烟酒不良嗜好。（二）现病史患者10年前无明显诱因出现口干症状，进食干性食物需饮水送服，伴眼干、异物感，无流泪减少，未予重视。8年前因症状加重就诊于当地医院，查抗核抗体（ANA）1:320（颗粒型），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性，唇腺活检示淋巴细胞灶≥1个/4mm²，诊断为“干燥综合征”，予羟氯喹0.2gbid口服治疗，症状稍有缓解后自行停药。近5年来口干、眼干症状反复，未规律复诊及治疗。3月前无意间发现右侧腮腺肿大，约“核桃”大小，无疼痛、发热，无吞咽困难，未就医。1周前自觉右侧腮腺肿大明显增大，约“鸡蛋”大小，伴轻微胀痛，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞5.2×10⁹/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；血生化：白蛋白38g/L，球蛋白45g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L；血沉35mm/h；C反应蛋白12mg/L；抗核抗体1:640（颗粒型），抗SSA抗体阳性，抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体阳性，类风湿因子（RF）85IU/mL；腮腺超声示右侧腮腺弥漫性增大，内可见多个低回声结节，较大者约2.5cm×1.8cm，边界欠清，血流信号丰富。为进一步诊治收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，身高160cm，体重55kg，体重指数21.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右侧腮腺区明显肿大，质硬，边界不清，轻压痛，左侧腮腺未触及肿大。双侧颌下淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜轻度充血，泪膜破裂时间3秒，Schirmer试验Ⅰ：左眼3mm/5min，右眼2mm/5min。口唇干燥，黏膜轻度充血，舌面干燥、无苔，牙齿呈“猖獗龋”表现，多颗牙齿缺损。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞5.0×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白123g/L，血小板225×10⁹/L；血生化：白蛋白37g/L，球蛋白48g/L，白球比0.77，谷丙转氨酶23U/L，谷草转氨酶19U/L，肌酐63μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L；血沉40mm/h；C反应蛋白15mg/L；抗核抗体1:640（颗粒型），抗SSA抗体（+++），抗SSB抗体（++），RF90IU/mL，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；免疫球蛋白：IgG22.5g/L（正常7-16g/L），IgA3.5g/L（正常0.7-4.0g/L），IgM2.0g/L（正常0.5-2.2g/L）；补体C30.8g/L（正常0.9-1.8g/L），C40.15g/L（正常0.1-0.4g/L）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.2ng/mL，糖类抗原125（CA125）35U/mL，糖类抗原199（CA199）20U/mL；乳酸脱氢酶（LDH）180U/L；β2-微球蛋白3.0mg/L（正常1-3mg/L）。2.影像学检查：腮腺增强CT示右侧腮腺体积增大，内可见多发大小不等的软组织密度结节，较大者约2.8cm×2.0cm，增强扫描呈轻度强化，边界欠清，左侧腮腺未见明显异常；双侧颈部未见明显肿大淋巴结；胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，纵隔淋巴结未见肿大；腹部超声示肝脾未见肿大，胆囊、胰腺、双肾未见明显异常。3.病理检查：右侧腮腺穿刺活检示黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤），免疫组化：CD20（+），CD79a（+），Bcl-2（+），CD5（-），CD10（-），CyclinD1（-），Ki-67指数约15%。4.其他检查：唇腺活检示淋巴细胞灶≥3个/4mm²；泪液分泌试验（Schirmer试验Ⅰ）：左眼2mm/5min，右眼1mm/5min；泪膜破裂时间：双眼均为2秒；口腔唾液流率：0.5mL/15min（正常≥1.5mL/15min）。（五）诊断结果1.干燥综合征（原发性）2.黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（右侧腮腺，ⅠE期）二、护理问题与诊断（一）口腔黏膜受损与唾液分泌减少、口腔自洁能力下降有关依据：患者口唇干燥，黏膜轻度充血，舌面干燥、无苔，牙齿呈“猖獗龋”表现，多颗牙齿缺损，口腔唾液流率0.5mL/15min，低于正常水平。（二）有眼部损伤的风险与泪液分泌减少、泪膜不稳定有关依据：患者眼干、异物感明显，结膜轻度充血，Schirmer试验Ⅰ示双眼泪液分泌均低于5mm/5min，泪膜破裂时间双眼均为2秒，提示泪膜不稳定。（三）皮肤完整性受损的风险与皮肤干燥、免疫功能紊乱有关依据：患者存在干燥综合征，疾病本身可导致皮肤干燥，免疫功能紊乱可能增加皮肤感染及损伤的风险。（四）焦虑与疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关依据：患者得知自己同时患有干燥综合征和淋巴瘤后，情绪低落，频繁向医护人员询问病情，夜间睡眠质量下降，表现出明显的焦虑情绪。（五）营养失调：低于机体需要量的风险与口干影响进食、消化吸收功能可能受影响有关依据：患者口干明显，进食干性食物困难，需饮水送服，可能导致食物摄入不足；球蛋白升高，白球比倒置，提示可能存在营养代谢异常。（六）知识缺乏：缺乏干燥综合征合并淋巴瘤的疾病知识、治疗及自我护理知识依据：患者既往干燥综合征未规律治疗，对淋巴瘤疾病认知不足，入院时询问“淋巴瘤是不是癌症”“这个病能治好吗”等问题，对治疗方案及自我护理措施不了解。（七）潜在并发症：感染与免疫功能紊乱、治疗药物可能影响免疫功能有关依据：患者干燥综合征本身存在免疫功能紊乱，补体C3轻度下降，后续可能进行化疗等治疗，化疗药物可能进一步抑制免疫功能，增加感染风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者口腔黏膜干燥症状缓解，口腔黏膜充血减轻，无新发口腔溃疡及感染。2.患者眼部干涩、异物感减轻，结膜充血缓解，未发生眼部感染及角膜损伤。3.患者皮肤保持清洁湿润，无皮肤破损及感染。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。5.患者能掌握正确的进食方法，食物摄入充足，体重无明显下降。6.患者了解干燥综合征合并淋巴瘤的基本疾病知识、治疗方案及主要的自我护理措施。7.患者体温正常，血常规等感染指标稳定，无感染迹象。（二）长期目标（住院期间至出院后3个月）1.患者口腔黏膜保持完整，无明显干燥不适，能自主进行口腔护理。2.患者眼部症状稳定，掌握正确的眼部护理方法，无眼部并发症发生。3.患者皮肤状况良好，无皮肤损伤及感染。4.患者情绪稳定，能积极配合治疗及随访。5.患者营养状况改善，白蛋白水平回升，白球比趋于正常，体重维持在正常范围。6.患者能熟练掌握疾病的自我管理知识和技能，定期复查。7.患者无严重感染等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）口腔护理1.口腔清洁指导：指导患者每日早晚使用软毛牙刷刷牙，刷牙时间不少于3分钟，饭后用温盐水或2.5%碳酸氢钠溶液漱口，每次漱口时间1-2分钟，每日漱口4-6次。避免使用刺激性强的牙膏及漱口水，防止口腔黏膜进一步损伤。2.唾液腺保护：告知患者避免食用辛辣、油炸、过冷、过热等刺激性食物，减少对唾液腺的刺激。鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL左右，以湿润口腔。必要时使用人工唾液，如1%甲基纤维素溶液，每次1-2mL，每日4-6次，缓解口干症状。3.牙齿护理：请口腔科会诊，对患者缺损牙齿进行评估，制定修复计划。指导患者避免咀嚼过硬食物，防止牙齿进一步磨损及断裂。定期进行口腔检查，每3个月一次，及时发现并处理口腔问题。4.病情观察：每日观察患者口腔黏膜情况，包括黏膜颜色、有无溃疡、出血、感染等，记录口腔唾液流率变化。若发现口腔黏膜出现溃疡，可局部涂抹西瓜霜喷剂或康复新液促进愈合；若出现真菌感染，遵医嘱使用制霉菌素甘油涂抹口腔。（二）眼部护理1.人工泪液使用：遵医嘱给予患者玻璃酸钠滴眼液，每次1滴，每日4-6次，保持眼部湿润。指导患者正确的滴眼药水方法，避免污染眼药水瓶口。若患者眼干症状明显加重，可适当增加滴眼次数或使用凝胶状人工泪液。2.眼部保护：告知患者避免长时间使用电子产品，减少眼部疲劳。外出时佩戴防风、防紫外线眼镜，防止灰尘、风沙及紫外线对眼睛的刺激。避免用手揉眼睛，防止眼部感染。3.环境湿度调节：保持病房适宜的湿度，一般在50%-60%左右，可使用加湿器增加空气湿度，缓解眼部干燥。4.病情观察：每日观察患者眼部症状，包括眼干、异物感程度，结膜充血情况，视力变化等。定期进行泪膜破裂时间及Schirmer试验检查，评估眼部护理效果。若患者出现眼部疼痛、视力下降、结膜明显充血等情况，及时报告医生进行处理。（三）皮肤护理1.皮肤清洁与保湿：指导患者使用温和、无刺激性的沐浴露及香皂，沐浴水温控制在37-40℃，避免水温过高加重皮肤干燥。沐浴后及时涂抹保湿乳液，如维生素E乳膏，保持皮肤湿润。每日更换宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤衣物对皮肤的刺激。2.皮肤保护：告知患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。避免长时间暴露在阳光下，外出时涂抹防晒霜，佩戴帽子、口罩等防晒用品。若皮肤出现瘙痒，可遵医嘱使用炉甘石洗剂涂抹缓解症状。3.病情观察：每日观察患者皮肤状况，包括皮肤颜色、有无皮疹、破损、感染等。若发现皮肤出现红肿、疼痛、渗液等感染迹象，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。（四）心理护理1.沟通与倾听：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉求和担忧，给予情感支持。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，纠正患者对疾病的错误认知，如告知患者黏膜相关淋巴组织淋巴瘤多数进展缓慢，预后较好，增强患者治疗信心。2.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑、恐惧情绪，给予积极的心理疏导。指导患者采用放松训练方法，如深呼吸、冥想、渐进式肌肉放松等，缓解紧张情绪。每天安排一定时间与患者交流，了解其情绪变化，及时调整心理护理措施。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾。邀请家属参与患者的护理计划制定，让患者感受到家庭的温暖和支持。4.睡眠改善：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可适当饮用温牛奶或听轻音乐促进睡眠。若患者睡眠质量严重下降，遵医嘱给予镇静催眠药物。（五）营养支持护理1.饮食指导：根据患者口干症状，制定个性化饮食计划。给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹、果汁、蔬菜汁等。避免食用干性、粗糙、辛辣、刺激性食物。指导患者少量多次进食，进食时细嚼慢咽，必要时饮水或汤送服。2.营养监测：每日监测患者体重变化，每周监测血常规、血生化指标，评估患者营养状况。根据检查结果调整饮食计划，若患者白蛋白水平持续偏低，遵医嘱给予静脉输注白蛋白或营养制剂，改善营养状况。3.消化功能护理：鼓励患者适当活动，促进胃肠蠕动，改善消化功能。若患者出现食欲不振，可遵医嘱给予开胃药物或针灸、推拿等中医护理措施，增进食欲。（六）健康教育1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍干燥综合征和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后等。重点强调干燥综合征需长期管理，淋巴瘤需规范治疗及定期随访的重要性。2.治疗知识宣教：向患者详细介绍治疗药物的名称、用法、剂量、作用及可能的不良反应。如告知患者羟氯喹可能引起视网膜病变，需定期进行眼底检查；若进行化疗，告知患者化疗药物可能引起恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等不良反应，让患者做好心理准备。指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。3.自我护理知识宣教：系统向患者传授口腔、眼部、皮肤等自我护理方法，指导患者正确使用人工唾液、人工泪液及保湿用品。告知患者日常生活中的注意事项，如避免过度劳累、保持心情舒畅、预防感冒等。4.随访指导：告知患者出院后定期复查的时间及项目，干燥综合征复查项目包括血常规、血生化、免疫指标、泪液分泌试验等；淋巴瘤复查项目包括腮腺超声、CT、肿瘤标志物、病理检查等。一般出院后第1个月、第3个月、第6个月各复查一次，以后每6个月复查一次，如有不适及时就诊。（七）并发症预防与护理1.感染预防：保持病房环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒2次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物。监测患者体温变化，每日测量体温4次，若体温超过37.3℃，及时查明原因。定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标，若出现白细胞降低，遵医嘱使用升白细胞药物。2.化疗相关并发症护理：若患者后续进行化疗，提前做好化疗前准备，如评估患者身体状况、建立静脉通路等。化疗期间密切观察患者不良反应，如恶心、呕吐，遵医嘱给予止吐药物；如出现脱发，告知患者脱发是暂时的，化疗结束后头发会重新生长，鼓励患者佩戴假发或帽子；如出现骨髓抑制，密切监测血常规，做好保护性隔离，预防感染和出血。3.其他并发症观察：密切观察患者有无关节疼痛、肿胀等干燥综合征关节受累表现，有无呼吸困难、咳嗽等肺部受累表现，有无蛋白尿、水肿等肾脏受累表现。若出现异常，及时报告医生进行处理。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案制定：针对患者同时患有干燥综合征和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的特点，制定了涵盖口腔、眼部、皮肤、心理、营养等多方面的个性化护理方案，护理措施具体、针对性强，有效缓解了患者的不适症状。2.多学科协作：及时请口腔科会诊，为患者制定牙齿修复计划，体现了多学科协作的优势，提高了护理质量。同时，与医生密切配合，及时调整治疗和护理方案，确保患者得到全面的诊疗和护理。3.心理护理到位：重视患者的心理状态，通过沟通、倾听、情绪疏导等多种方式缓解患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心和依从性。家庭支持的融入，也为患者的康复提供了有力的保障。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了疾病知识、治疗知识及自我护理知识的宣教，但在宣教过程中，对患者的理解程度评估不够充分，部分内容可能过于专业，患者接受起来有一定难度。此外，对患者家属的健康教育不够全面，家属对疾病的认知和护理配合程度有待提高。2.病情观察的细致度有待提高：在护理过程中，虽然对患者的口腔、眼部、皮肤等情况