肛门癌个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，58岁，已婚，农民，因“肛门肿物伴疼痛、便血2月余”于2025年3月10日入院。患者平素体健，无吸烟、饮酒史，否认家族性肿瘤病史。（二）现病史患者2月前无明显诱因出现肛门部不适，排便时自觉肛门内有肿物脱出，伴轻微疼痛，便后可自行回纳。1月前肿物脱出后无法自行回纳，疼痛加重，呈持续性胀痛，排便时疼痛明显加剧，伴有便血，为鲜红色，量约5-10ml/次，与粪便相混，每日排便1-2次，大便形状变细。近2周来，疼痛加剧，影响睡眠，体重较前下降约3kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肛门肿物性质待查”收入院。（三）既往史既往有慢性便秘病史5年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。（四）体格检查体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。身高172cm，体重60kg，体重指数20.2kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹检查未见明显异常。肛门专科检查：截石位，肛门外观可见一约3.0cm×2.5cm大小肿物脱出，呈菜花状，表面破溃、渗血，质地坚硬，边界不清，活动度差，触痛明显。肛门指检：距肛缘2cm处可触及质硬肿块，占据肛门半周，指套退出时染血。（五）辅助检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）3.5ng/ml。肛门镜检查：距肛缘2-5cm处可见菜花样肿物，表面糜烂、出血，占据肠腔1/2周径。病理检查：取肿物组织活检，病理回报为肛门鳞状细胞癌，中分化。盆腔磁共振成像（MRI）：肛门区可见不规则软组织肿块，大小约3.2cm×2.8cm×2.5cm，侵犯肛门外括约肌浅层，未见明显盆腔淋巴结转移及远处转移。胸部CT、腹部B超：未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯肛门周围组织、肿物破溃及排便刺激有关患者主诉肛门部持续性胀痛，排便时疼痛加剧，视觉模拟评分法（VAS）评分7分，影响睡眠。（二）排便异常：与肿瘤阻塞肠腔、疼痛导致排便恐惧及慢性便秘病史有关患者大便形状变细，排便时疼痛明显，存在排便恐惧，每日排便次数减少至1次，偶有排便困难。（三）焦虑：与疾病诊断（癌症）、担心治疗效果及预后有关患者入院后情绪低落，反复向医护人员询问病情及治疗方案，夜间入睡困难，对手术治疗存在恐惧心理。（四）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、疼痛影响进食及便血有关患者近2周体重下降3kg，食欲欠佳，血红蛋白处于正常低值。（五）潜在并发症：出血、感染、伤口愈合不良患者肿物表面破溃、渗血，存在感染风险；术后伤口位于肛门部，易受粪便污染，可能导致伤口愈合不良。（六）知识缺乏：与对肛门癌疾病知识、治疗方法及术后护理知识不了解有关患者及家属对疾病的发生发展、治疗方案及术后注意事项知晓甚少，多次询问相关问题。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施，观察止痛效果及不良反应。目标：住院期间患者疼痛VAS评分控制在3分以下，睡眠质量得到改善，每日睡眠时间不少于6小时。（二）排便护理计划与目标计划：评估患者排便情况，指导患者合理饮食，遵医嘱使用缓泻剂，缓解排便疼痛，消除排便恐惧。目标：患者排便时疼痛减轻，VAS评分降至3分以下，每日排便1-2次，大便形状逐渐恢复正常，无排便困难。（三）心理护理计划与目标计划：与患者及家属建立良好的护患关系，倾听患者诉说，给予心理疏导和支持，介绍疾病相关知识及成功案例，减轻患者焦虑情绪。目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠改善，情绪稳定。（四）营养支持计划与目标计划：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，必要时遵医嘱给予营养制剂支持。目标：患者体重不再下降，住院期间体重维持或增加0.5-1kg，血红蛋白维持在120g/L以上。（五）并发症预防计划与目标计划：密切观察患者肿物出血情况，保持肛门局部清洁干燥，预防感染；术后加强伤口护理，观察伤口愈合情况，及时发现并处理并发症。目标：住院期间患者无严重出血发生，肿物破溃处无感染迹象；术后伤口无感染，顺利愈合。（六）健康指导计划与目标计划：向患者及家属介绍肛门癌的疾病知识、治疗方法、术后护理要点及康复注意事项，解答患者疑问。目标：患者及家属能说出肛门癌的相关知识、治疗方法及术后护理要点，掌握自我护理技能。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：入院后每4小时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。药物止痛：遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次。用药后30分钟、1小时、2小时分别评估疼痛缓解情况，观察药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。患者用药后2小时VAS评分降至4分，无明显不良反应。3天后，根据患者疼痛情况，遵医嘱调整为盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时1次，患者疼痛VAS评分控制在2-3分。非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，避免压迫肛门部；通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式转移注意力，缓解疼痛；排便后用温水坐浴15-20分钟，促进局部血液循环，减轻疼痛。（二）排便护理排便评估：每日观察患者排便次数、量、颜色、形状及排便时的疼痛程度，记录排便情况。饮食指导：指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；多进食富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、粗粮等，如芹菜、菠菜、苹果、香蕉、燕麦等，避免辛辣、刺激性食物。缓泻剂应用：遵医嘱给予乳果糖口服溶液15ml口服，每日2次，软化大便，促进排便。患者用药后排便较前顺畅，排便时疼痛有所减轻。排便训练：指导患者养成定时排便的习惯，每日早餐后30分钟尝试排便，排便时避免过度用力，减少对肛门的刺激。（三）心理护理建立信任关系：主动与患者及家属沟通交流，关心患者的感受，耐心倾听患者的诉说，对患者的焦虑情绪表示理解和同情。信息支持：向患者及家属详细介绍肛门癌的病因、临床表现、治疗方法及预后，说明手术的必要性、安全性及术后可能出现的情况和应对措施。介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。情绪疏导：鼓励患者表达自己的恐惧和担忧，帮助患者分析不良情绪对疾病的影响，指导患者采用放松训练、深呼吸等方法缓解焦虑情绪。邀请患者家属参与护理过程，给予患者更多的家庭支持和关爱。（四）营养支持营养评估：定期监测患者体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估患者营养状况。饮食计划：根据患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化的饮食计划。每日保证足够的热量摄入，约25-30kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。饮食指导：向患者及家属介绍高蛋白、高热量、高维生素食物的种类及营养价值，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。指导患者烹饪食物时注意色香味俱全，提高患者食欲。营养监测：每周测量患者体重1次，定期复查血常规、生化指标，根据检查结果调整饮食计划。必要时遵医嘱给予肠内营养制剂，如短肽型肠内营养剂，补充营养。（五）并发症预防与护理出血预防与护理：密切观察患者肛门部肿物出血情况，记录出血量、颜色及性质。指导患者避免摩擦、挤压肿物，保持大便通畅，避免排便时过度用力引起出血。如发现出血增多，及时报告医生处理。感染预防与护理：每日用0.1%碘伏溶液清洁肛门部肿物及周围皮肤，保持局部清洁干燥。指导患者勤换内裤，穿宽松、棉质内裤，避免局部潮湿引起感染。观察肿物破溃处有无红肿、渗液、异味等感染迹象，如有异常及时处理。术后伤口护理（患者于3月15日行腹会阴联合直肠癌根治术）：术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，如有污染及时更换。保持会阴部引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质和量，记录引流量。每日用生理盐水冲洗会阴部伤口，然后用0.1%碘伏溶液消毒，更换敷料。指导患者采取侧卧位或俯卧位，避免压迫伤口，促进伤口愈合。观察伤口愈合情况，如发现伤口红肿、疼痛加剧、有脓性分泌物等感染迹象，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。（六）健康指导疾病知识指导：向患者及家属介绍肛门癌的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识。治疗方法指导：讲解手术、化疗、放疗等治疗方法的作用、不良反应及注意事项，让患者及家属了解治疗过程，积极配合治疗。术后护理指导：体位指导：术后6小时内去枕平卧位，6小时后可改为半卧位，术后第1天可协助患者床上活动，逐渐增加活动量。饮食指导：术后禁食，待胃肠功能恢复、肛门排气后，可先给予少量流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者避免进食产气食物，如牛奶、豆浆等。造口护理：指导患者及家属观察造口黏膜的颜色、形态，学会更换造口袋，保持造口周围皮肤清洁干燥，预防造口并发症。康复指导：指导患者出院后适当运动，如散步、太极拳等，增强体质，避免剧烈运动。保持良好的心态，避免精神紧张和焦虑。定期复查，术后1-3个月每月复查1次，3-6个月每2个月复查1次，6个月后每3-6个月复查1次，如有不适及时就诊。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价入院时患者疼痛VAS评分7分，经过止痛治疗和护理后，3天后VAS评分降至4分，1周后降至2-3分，达到预期目标。患者睡眠质量得到明显改善，每日睡眠时间由入院时的4-5小时增加至6-7小时。（二）排便护理效果评价干预前患者每日排便1次，大便形状变细，排便时疼痛VAS评分7分。干预后，患者每日排便1-2次，大便形状逐渐恢复正常，排便时疼痛VAS评分降至2-3分，无排便困难，达到预期目标。（三）心理护理效果评价通过心理疏导和支持，患者焦虑情绪得到明显缓解。入院时患者焦虑自评量表（SAS）评分65分，出院时降至40分，患者能积极配合治疗和护理，情绪稳定，睡眠改善。（四）营养支持效果评价入院时患者体重60kg，血红蛋白120g/L。住院期间，患者体重维持在60-60.5kg，出院时体重60.5kg，血红蛋白122g/L，达到预期目标。（五）并发症预防效果评价住院期间患者未发生严重出血，肿物破溃处无感染迹象。术后伤口愈合良好，无感染发生，引流管于术后7天拔除，达到预期目标。（六）健康指导效果评价出院时采用问卷调查的方式对患者及家属进行健康知识掌握情况评估，共10题，满分100分，患者及家属得分90分，能说出肛门癌的相关知识、治疗方法及术后护理要点，掌握了造口自我护理技能，达到预期目标。六、护理反思与改进（一）护理反思疼痛护理方面：患者初期使用盐酸曲马多缓释片止痛效果欠佳，及时调整为盐酸羟考酮缓释片后，疼痛得到有效控制。在护理过程中，应密切观察患者疼痛变化，及时与医生沟通，调整止痛方案。排便护理方面：患者有慢性便秘病史，在使用缓泻剂的同时，加强饮食指导和排便训练，取得了较好的效果。但部分患者对膳食纤维的摄入重视不够，需要进一步加强健康宣教。心理护理方面：患者因疾病诊断而产生焦虑情绪，通过信息支持和情绪疏导，患者情绪得到缓解。但在与患者沟通时，应更加注重沟通技巧，根据患者的性格特点和接受能力，采取不同的沟通方式。营养支持方面：患者食欲欠佳，通过制定个性化的饮食计划和指导，患者营养状况得到维持。但对于部分进食困难的患者，应及时考虑给予肠内或肠外营养支持。术后护理方面：术后伤口护理至关重要，严格执行无菌操作，保持伤口清洁干燥，促进了伤口愈合。但在指导患者进行体位变换时，部分患者配合度不高，需要进一步耐心解释和指导。（二）改进措施疼痛护理：建立疼痛动态评估机制，根据患者疼痛评分及时调整止痛药物的剂量和种类。加强对患者及家属的疼痛知识宣教，让患者及家属了解疼痛评估的方法和止痛药物的正确使用方法。排便护理：制作膳食纤维食物图谱，向患者及家属直观展示富含膳食纤维的食物，提高患者对膳食纤维摄入的重视程度。根据患者排便情况，及时调整缓泻剂的剂量和使用时间。心理护理：组织医护人员参加沟通技巧培训，提高与患者沟通的能力。针对不