梗阻性休克病因解除个案护理

梗阻性休克病因解除个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，已婚，退休工人，因“颈部、上胸部肿胀伴胸闷、气促5天，加重1天”于202X年X月X日急诊入院。既往有“高血压”病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，有30年吸烟史（每日20支），已戒烟5年，偶有饮酒（每月1-2次，每次约50ml白酒）。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现双侧颈部肿胀，伴上胸部皮肤紧绷感，活动后出现胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1天前上述症状明显加重，静息状态下仍有胸闷、气促，伴头晕、乏力，尿量较前减少（每日约800ml），皮肤湿冷，遂至我院急诊就诊。急诊查血压85/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧2L/min），急诊以“休克原因待查”收入我科。（三）入院查体生命体征：体温37.2℃，脉搏125次/分，呼吸28次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度90%（吸氧2L/min），体重65kg，身高172cm。一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位，言语尚清晰，查体合作。皮肤黏膜：双侧颈部、上胸部及双上肢皮下水肿，皮肤张力高，颜色呈淡紫色，皮温稍低；其余部位皮肤湿冷，指端发绀，无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，球结膜轻度水肿。颈部：双侧颈部明显肿胀，对称分布，无压痛，未触及明显肿块，颈静脉怒张，充盈至下颌角水平，肝颈静脉回流征阳性。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧胸部皮下水肿，以右侧为著；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢：双上肢水肿，皮温低，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院急诊）：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞85.0%，淋巴细胞12.0%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L，C反应蛋白25mg/L（正常参考值0-10mg/L）。生化检查（入院急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），血尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐120μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.8mmol/L，乳酸3.5mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。动脉血气分析（入院时，吸氧35%）：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-5mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒伴低氧血症。影像学检查：胸部CT（入院当天）示右肺上叶占位性病变，大小约5.0cm×4.2cm，边界不清，可见毛刺征，病灶压迫上腔静脉，致上腔静脉管腔狭窄约70%，管腔内可见低密度充盈缺损；双侧颈部、上胸部皮下软组织肿胀，双侧胸腔少量积液（右侧约300ml，左侧约200ml）；心脏大小形态正常，主动脉壁钙化。心电图：窦性心动过速，心率125次/分，无ST-T段异常改变。（五）诊断与病因分析初步诊断：①梗阻性休克（上腔静脉综合征所致）；②上腔静脉综合征（右肺占位性病变压迫）；③右肺占位性病变（考虑肺癌）；④高血压2级（很高危）；⑤双侧胸腔积液；⑥轻度代谢性酸中毒。病因分析：患者右肺上叶占位性病变（考虑肺癌）直接压迫上腔静脉，导致上腔静脉管腔狭窄、回流受阻，引起上腔静脉系统（头颈部、上肢、上胸部）血液淤积，静脉压升高，进而导致回心血量减少，心输出量下降，组织灌注不足，最终引发梗阻性休克。患者出现的颈部、上胸部水肿、颈静脉怒张、胸闷气促、血压下降、心率加快、尿量减少、乳酸升高等症状及体征，均符合梗阻性休克的病理生理改变及上腔静脉综合征的临床表现。二、护理问题与诊断（一）组织灌注不足：与上腔静脉梗阻致回心血量减少、心输出量下降有关依据：患者入院时血压85/50mmHg（低于正常范围90/60mmHg），心率125次/分（高于正常范围60-100次/分），尿量20ml/h（低于正常范围30ml/h）；皮肤湿冷、指端发绀；血乳酸3.5mmol/L（高于正常），血尿素氮、血肌酐轻度升高，提示肾灌注不足；患者主诉头晕、乏力，均为组织灌注不足的表现。（二）气体交换受损：与上腔静脉梗阻致肺循环淤血、胸腔积液及肺组织受压有关依据：患者静息状态下胸闷、气促，呼吸28次/分（高于正常范围12-20次/分）；血氧饱和度90%（吸氧35%时），动脉血气分析提示PaO₂65mmHg（低于正常）；双肺可闻及散在湿性啰音，胸部CT示双侧胸腔积液，均提示气体交换功能受损。（三）焦虑：与病情危急、对疾病预后及治疗方案不了解有关依据：患者入院时精神紧张，频繁询问“我是不是快不行了”“这个病能治好吗”；夜间入睡困难，需家属陪伴；使用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为60分（中度焦虑，正常参考值<50分）。（四）有皮肤完整性受损的风险：与颈部、上胸部及双上肢皮下水肿致皮肤张力增高、皮肤湿冷及活动受限有关依据：患者双侧颈部、上胸部及双上肢皮下水肿，皮肤张力高，皮温异常（局部稍低、其余部位湿冷）；患者因胸闷被迫半坐卧位，水肿部位易受压；皮肤完整性受损风险评估得分为12分（高风险，分值≥10分为高风险）。（五）知识缺乏：与患者及家属对梗阻性休克、上腔静脉综合征及肺癌相关知识不了解有关依据：患者及家属不清楚疾病的病因、发展过程及治疗措施，询问“为什么会突然休克”“做支架有什么用”；对术后抗凝药物使用方法及注意事项不了解，对出院后复查时间及项目不清楚。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）组织灌注：患者收缩压维持在90-120mmHg，舒张压60-80mmHg，心率控制在80-100次/分；尿量≥30ml/h；血乳酸降至2.2mmol/L以下，血尿素氮、血肌酐恢复正常；头晕、乏力症状缓解。气体交换：患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率降至12-20次/分；血氧饱和度≥95%（吸氧浓度≤40%）；动脉血气分析PaO₂≥80mmHg，BE、HCO₃⁻恢复正常。焦虑：患者情绪逐渐平稳，能配合治疗与护理，SAS评分降至50-59分（轻度焦虑）；夜间能自主入睡，无需家属持续陪伴。皮肤完整性：颈部、上胸部及双上肢皮肤无红肿、破损、压疮，皮肤温度、颜色逐渐恢复正常。知识了解：患者及家属能复述梗阻性休克及上腔静脉综合征的主要病因、紧急处理措施，了解拟采取的治疗方案（上腔静脉支架置入术）的目的。（二）长期目标（入院至出院，约7-10天）组织灌注：上腔静脉梗阻解除后，患者生命体征稳定（血压120-140/80-90mmHg，心率60-100次/分）；尿量维持在1500-2000ml/24h；血乳酸、肝肾功能指标均在正常范围，无组织灌注不足相关并发症。气体交换：患者胸闷、气促症状完全缓解，呼吸频率12-20次/分；血氧饱和度≥98%（未吸氧时）；双肺湿性啰音消失，胸腔积液吸收，动脉血气分析指标正常。焦虑：患者情绪稳定，SAS评分降至<50分（无焦虑）；能主动与医护人员沟通治疗感受，夜间睡眠良好（每晚睡眠时间≥6小时）。皮肤完整性：患者颈部、上胸部及双上肢皮下水肿完全消退，皮肤完整，无压疮、破损等并发症。知识掌握：患者及家属能熟练掌握术后抗凝药物使用方法、不良反应观察及应对措施；能准确复述出院后饮食、活动注意事项；明确出院后1个月、3个月复查项目（胸部CT、上腔静脉超声、凝血功能等）及时间。四、护理过程与干预措施（一）组织灌注不足的护理干预循环监测与支持（1）持续心电监护：严密监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每15-30分钟记录1次，直至生命体征稳定（血压、心率维持在目标范围4小时以上），后改为每1小时记录1次。入院初期，患者血压波动在85-95/50-60mmHg，心率115-125次/分，遵医嘱立即建立两条外周静脉通路（一条用于补液，一条用于输注血管活性药物），给予生理盐水500ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），补充血容量；同时将多巴胺20mg加入0.9%生理盐水50ml中，以5μg/（kg・min）的速度静脉泵入，根据血压调整泵速。当血压升至90/60mmHg时，将多巴胺泵速调整为3μg/（kg・min）维持，期间每15分钟监测血压1次，防止血压过高增加上腔静脉压力。4小时后，患者血压稳定在95-105/60-70mmHg，心率降至95-100次/分。（2）尿量监测：使用精确量杯每小时测量尿量，记录24小时出入量。入院时尿量20ml/h，经过补液及血管活性药物治疗后，4小时后尿量升至35ml/h，24小时入量2500ml（其中补液1800ml，饮水700ml），出量2300ml（尿量2100ml，汗液及呼吸蒸发200ml），出入量基本平衡。告知患者“尿量增加说明身体血液循环在改善”，缓解其焦虑。（3）实验室指标监测：遵医嘱入院第2天复查血常规、生化指标及血乳酸。结果显示：白细胞9.5×10⁹/L，中性粒细胞78.0%，血乳酸2.0mmol/L，血尿素氮7.8mmol/L，血肌酐105μmol/L，均较入院时改善，提示组织灌注好转。将结果及时告知患者及家属，增强其治疗信心。（4）末梢循环护理：入院时患者皮肤湿冷、指端发绀，给予保暖措施，使用温度为50℃的热水袋（外包纯棉毛巾）热敷手脚，每30分钟检查热水袋温度及皮肤情况，防止烫伤。2小时后患者皮肤转暖，指端发绀缓解；指导患者进行双上肢主动活动（如握拳、屈伸肘关节），每2小时1次，每次10分钟，促进外周血液循环。（二）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院时给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min（吸氧浓度35%），监测血氧饱和度每30分钟1次。当血氧饱和度升至95%以上时，逐渐降低氧流量至2L/min（吸氧浓度29%），维持血氧饱和度在95%-98%。向患者解释“氧流量不是越高越好，过高反而可能损伤肺组织”，避免患者自行调大氧流量。体位护理：协助患者采取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减轻上腔静脉压迫，改善肺部通气。每2小时协助患者调整体位1次（如半坐卧位与左侧卧位、右侧卧位交替），避免长时间压迫一侧肺组织。患者采取半坐卧位后30分钟，主诉胸闷、气促症状缓解，呼吸频率降至22次/分。呼吸道管理：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，方法为“深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰咳出”；每2小时协助患者翻身、拍背1次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者不感到疼痛为宜，促进痰液排出。入院期间患者咳出少量白色黏痰，无咳嗽困难；遵医嘱给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg雾化吸入，每日2次，每次15分钟，稀释痰液，减轻气道炎症，雾化后协助患者漱口，防止口腔念珠菌感染。胸腔积液护理：密切观察患者胸闷、气促症状变化，当患者出现呼吸频率突然加快、血氧饱和度下降时，及时告知医生。入院第2天，患者因右侧胸腔积液增多（CT示约500ml），遵医嘱在超声引导下行右侧胸腔穿刺抽液术，抽出淡黄色液体350ml。术前向患者解释操作目的及过程，缓解其紧张情绪；术中密切监测生命体征，患者无头晕、面色苍白等不适；术后按压穿刺点5分钟，覆盖无菌敷料，观察穿刺点有无渗血、渗液，指导患者避免剧烈活动，防止气胸。抽液后患者胸闷症状明显缓解，呼吸频率降至18次/分，血氧饱和度升至97%（吸氧2L/min）。（三）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院后每8小时使用SAS量表评估患者焦虑程度，每日与患者沟通30分钟以上，采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达内心感受。当患者诉说“担心手术风险”时，回应“我理解你现在很担心，手术前医生会详细和你说清楚风险，我们会全程陪着你，有任何不舒服都能及时处理”，给予情感支持。疾病与治疗告知：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病知识，如“你这次休克是因为肺部的肿块压迫了大血管，导致血液回流不畅，做支架就是把压迫的血管撑开，让血液正常回流，休克就能缓解”；向患者展示上腔静脉支架置入术的示意图，介绍手术过程（约1-2小时，局部麻醉）、成功率（我院近期成功率95%以上）及术后恢复情况（多数患者术后3-5天水肿消退），减轻其对手术的恐惧。环境与睡眠护理：保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；减少探视人员，避免在患者休息时喧哗。对于入睡困难的患者，遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服（每晚1次），用药后观察患者睡眠情况，患者服药后能入睡5-6小时，无需家属持续陪伴。家属支持：鼓励家属参与护理过程，如协助患者进食、饮水、翻身，给予患者情感安慰；向家属讲解患者焦虑的原因及缓解方法，指导家属多与患者沟通积极的话题（如“等你好了我们一起去公园散步”），共同帮助患者缓解焦虑。入院第3天，患者SAS评分降至48分（无明显焦虑），能主动与护士交流“今天感觉好多了，谢谢你们”。（四）皮肤完整性的护理干预皮肤评估与观察：每日早晚各1次评估患者皮肤情况，重点观察颈部、上胸部及双上肢水肿部位的皮肤颜色、弹性、温度及完整性，记录水肿范围（如“颈部水肿至下颌缘，胸部水肿至乳头水平”）；每次翻身、活动后检查皮肤有无受压发红，若出现发红，立即解除压迫，局部涂抹赛肤润，促进皮肤修复。水肿护理：遵医嘱抬高双上肢，高于心脏水平15°-30°，促进静脉回流，减轻水肿；避免在水肿部位进行静脉穿刺、测量血压，选择下肢静脉进行穿刺（如大隐静脉）。每日用温水擦拭皮肤（水温38-40℃），避免使用肥皂等刺激性清洁用品；擦拭时动作轻柔，避免摩擦皮肤，擦干后在水肿部位涂抹润肤露（含甘油成分），保持皮肤滋润。体位与压力管理：使用防压疮气垫床，减轻局部压力；协助患者翻身每2小时1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；在颈部、肩部垫软枕（厚度5cm），支撑头部，减轻颈部水肿部位受压；指导患者在病情允许的情况下，适当活动双上肢，避免长时间保持同一姿势。衣物与环境管理：指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免穿着紧身衣物或佩戴项链、手镯等饰品，防止压迫水肿部位；保持床单位整洁、干燥，及时更换湿床单、被套，避免皮肤受潮湿刺激。入院期间，患者皮肤完整，无红肿、破损及压疮发生，术后7天水肿完全消退，皮肤恢复正常。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康指导：根据患者病情恢复情况，分阶段进行健康指导。（1）入院初期（1-2天）：重点讲解梗阻性休克、上腔静脉综合征的病因及紧急处理措施，如“休克时需要快速补液和用药物提升血压，不能随意下床活动”；告知患者及家属监测生命体征、尿量的重要性，指导家属协助观察患者症状变化（如“如果患者突然胸闷加重，要及时叫护士”）。（2）术前（入院3天）：详细讲解上腔静脉支架置入术的术前准备（如禁食禁饮时间、备皮范围）、术中配合（如保持体位不动、如有不适举手示意）及术后注意事项（如穿刺部位压迫、下肢制动时间）；发放手术相关健康手册，手册中包含术前准备清单、术中流程示意图，便于患者及家属查阅。（3）术后（入院4-7天）：重点讲解抗凝药物（华法林）的使用方法（每日固定时间口服，每次3mg）、不良反应（如牙龈出血、皮肤瘀斑）及应对措施（出现异常及时就医）；指导患者观察上腔静脉梗阻症状有无复发（如颈部肿胀、胸闷），告知出现复发症状时的处理方法。（4）出院前（入院8-10天）：讲解出院后饮食（高蛋白、高热量、易消化，避免辛辣刺激）、活动（逐渐增加活动量，避免剧烈运动及长时间低头）注意事项；明确出院后复查时间（1个月后复查胸部CT、上腔静脉超声，3个月后复查凝血功能、肿瘤标志物）及复查项目，发放复查提醒卡，卡上标注复查时间、项目及科室联系电话。互动式教学与反馈：采用提问、示范的方式强化健康指导效果，如“你说说华法林要怎么吃？如果出现皮肤瘀斑该怎么办？”；指导患者及家属进行抗凝药物服用示范，确保患者能正确掌握；出院前通过问卷形式评估患者及家属知识掌握情况，问卷包含10个问题（如病因、药物使用、复查时间等），患者及家属回答正确率达90%以上，提示知识掌握良好。（六）病因解除的护理配合（上腔静脉支架置入术护理）术前护理（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、生化、凝血功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）等检查，确保无手术禁忌证；术前1天协助患者进行胸部CT增强扫描，明确上腔静脉狭窄部位及程度，为手术提供依据。（2）饮食与肠道准备：术前12小时禁食、4小时禁饮，告知患者禁食禁饮目的是防止术中呕吐、误吸；术前晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g冲服（溶于2000ml温水中，2小时内饮完），清洁肠道，防止术中排便污染手术区域，患者肠道准备效果良好（排出清水样便）。（3）皮肤准备：术前1天备皮，备皮范围为双侧颈部、胸部、腹股沟区（备用穿刺部位）及会阴部；备皮时动作轻柔，使用一次性备皮刀，避免刮伤皮肤（患者皮肤水肿，易破损）；备皮后协助患者沐浴，更换干净病号服。（4）药物准备与核对：术前遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射（镇静）、阿托品0.5mg肌内注射（减少呼吸道分泌物），用药后观察患者意识、心率变化，患者用药后意识清晰，心率由95次/分升至105次/分，告知患者为药物正常反应，无需紧张；术前核对患者姓名、床号、手术名称、手术部位，确保无误。（5）心理护理：术前1小时再次与患者沟通，告知手术即将开始，医护人员会全程监护，缓解其紧张情绪；允许家属送至手术间门口，给予患者心理支持，患者表示“我不害怕了，相信你们”。术后护理（1）生命体征监测：术后患者返回病房，给予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；连接心电监护仪，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度每30分钟1次，连续6次，后改为每1小时1次，连续12次，再改为每2小时1次，直至术后24小时。患者术后血压波动在100-110/65-75mmHg，心率85-95次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度97%-98%（吸氧2L/min），生命体征稳定。（2）穿刺部位护理：术后穿刺部位（右侧腹股沟区）用弹力绷带加压包扎，沙袋（500g）压迫6小时；观察穿刺部位有无渗血、血肿，每30分钟检查1次，术后4小时发现穿刺部位有少量渗血（约2cm×2cm），立即更换无菌敷料，增加沙袋压迫力度（加用1个500g沙袋），30分钟后渗血停止；指导患者右下肢制动6小时，避免弯曲，防止支架移位或穿刺部位出血，期间协助患者进行左下肢活动（如屈伸膝关节、踝关节），每小时1次，每次10分钟，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成。术后6小时拆除沙袋，12小时拆除弹力绷带，穿刺部位无渗血、血肿，患者可在床上活动。（3）支架位置与梗阻症状观察：术后密切观察患者颈部、上胸部及双上肢水肿消退情况，记录水肿范围变化，术后6小时患者颈部水肿降至锁骨上水平，胸部水肿降至肋弓水平，双上肢水肿明显减轻；观察患者胸闷、气促症状有无缓解，术后12小时患者胸闷症状消失，可自主下床缓慢行走（50米），无不适；术后24小时复查上腔静脉超声，示支架位置正常，上腔静脉管腔通畅，狭窄解除。（4）并发症观察与护理：术后重点观察有无支架内血栓形成、肺栓塞、出血等并发症。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射（每12小时1次，共3天），后改为华法林口服抗凝；监测凝血功能（INR），目标值2.0-3.0，术后第1天INR为1.2，第3天调整华法林剂量至4mg/d，第5天INR为2.3，达到目标值；观察患者有无胸痛、咯血（肺栓塞表现）及牙龈出血、鼻出血（出血表现），患者术后无并发症发生。五、护理反思与改进（一）护理成功之处病情评估及时准确：入院时能快速识别梗阻性休克的关键症状（血压下降、心率加快、尿量减少、乳酸升高），结合影像学检查明确病因，为早期治疗（补液、血管活性药物使用、上腔静脉支架置入术）争取了时间，患者在入院3天内解除梗阻，生命体征稳定。护理措施针对性强：针对组织灌注不足，采取了“补液+血管活性药物+循环监测”的综合措施，患者尿量、乳酸等指标快速改善；针对气体交换受损，通过氧疗、体位调整、胸腔穿刺抽液等干预，患者氧合功能恢复良好；针对皮肤完整性风险，采取了细致的皮肤护理措施，患者无皮肤破损发生。心理护理与健康指导有效：通过持续的心理沟通及分阶段健康指导，患者焦虑情绪缓解，知识掌握良好，术后能主动配合抗凝治疗及康复锻炼，出院时对护理工作满意度达98分（满分100分）。（二）护理不足之处早期心理评估滞后：入院时仅通过沟通初步判断患者焦虑，未及时使用SAS量表进行量化评估，导致心理护理措施（如疾病知识讲解、睡