功能性便秘患者心理个案护理

功能性便秘患者心理个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，女性，42岁，某互联网公司运营主管，已婚，育有一女（10岁，小学四年级），户籍所在地为浙江省杭州市西湖区，于202X年X月X日因“反复排便困难4年，加重伴情绪焦虑3个月”入院。患者身高158cm，体重56kg，BMI22.5kg/m²，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。日常工作节奏快，日均工作时长10-12小时，长期久坐，每周运动次数＜1次，平均每日睡眠时间约5.5小时。（二）现病史患者4年前因公司项目攻坚期长期熬夜、饮食不规律，出现排便困难，初始表现为每周排便2-3次，粪便干结呈块状（Bristol粪便分级1-2型），排便时需用力屏气，偶有肛门灼痛感，无腹痛、便血、黏液便等不适。初期通过服用“润肠茶”（成分含番泻叶）可缓解，症状反复发作。2年前症状加重，每周排便1-2次，“润肠茶”效果减弱，需联合开塞露（每次20ml，每周3-4次）辅助排便，仍有排便不尽感。3个月前因公司架构调整，患者晋升运营主管后压力骤增，排便困难进一步加重，每周仅排便1次，粪便干结如羊粪球状（Bristol1型），排便时间延长至20-25分钟/次，伴明显腹胀，夜间因腹胀及担心次日排便问题难以入睡，每日睡眠时间缩短至4-5小时。自觉情绪烦躁，对工作效率下降感到焦虑，不愿参与公司团建活动，偶有“不想上班”的想法，遂至我院消化内科就诊，门诊完善相关检查后诊断为“功能性便秘（罗马Ⅳ标准）”，为进一步行心理干预及系统护理收入院。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、甲状腺功能异常等慢性病史；否认胃溃疡、肠梗阻等胃肠道疾病史；否认腹部手术史；否认慢性肝病、肾病等病史；预防接种史随当地计划进行。无长期服用抗抑郁药、钙通道阻滞剂、阿片类药物等可能影响肠道动力的药物史，仅在便秘加重时短期使用“润肠茶”及开塞露。（四）身体评估入院时生命体征：体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。一般情况：神志清楚，精神倦怠，面色稍显晦暗，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：无黄染、皮疹，弹性正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常。颈部：对称，无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及；Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，约2-3次/分。肛门直肠指检：肛门括约肌张力正常，直肠腔内可触及少量干结粪便，无肿块、狭窄，退出指套无染血。脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）心理评估采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、生活事件量表（LES）对患者进行心理状态评估。入院时SAS评分65分，提示中度焦虑；SDS评分61分，提示轻度抑郁；LES评分32分，近1年内主要生活事件包括：晋升后工作压力增加（12分）、女儿肺炎住院（9分）、房屋装修（7分）、与同事工作意见分歧（4分），累计分值超过20分，提示近期生活事件压力较大，为心理问题及便秘加重的重要诱因。通过半结构化访谈了解到，患者存在“每天必须排便才正常”的错误认知，每次排便前均出现紧张、焦虑情绪，担心无法顺利排便，若当日未排便则情绪低落，次日工作时注意力难以集中；同时担心长期便秘可能引发肠道肿瘤、痔疮等并发症，存在过度担忧心理，甚至自行在网上搜索“便秘与癌症关联”相关信息，进一步加重焦虑。（六）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，红细胞计数4.3×10¹²/L，血红蛋白128g/L，血小板计数205×10⁹/L，均在正常范围，排除感染及贫血。生化检查：谷丙转氨酶31U/L，谷草转氨酶26U/L，总胆红素17μmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.4mmol/L，血糖5.6mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，胆固醇4.9mmol/L，均正常，排除肝肾功能异常及代谢性疾病。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.1pmol/L，游离甲状腺素（FT4）16.2pmol/L，均在正常范围，排除甲状腺功能减退所致便秘。影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔内无积液，排除腹部器质性病变。结肠镜检查：进镜至回盲部，肠道准备良好，所见结肠黏膜光滑，无充血、水肿、溃疡及息肉，直肠黏膜未见异常，排除肠道炎症、肿瘤等器质性疾病。功能性检查：结肠传输试验：口服含20粒不透X线标志物的胶囊，分别于24小时、48小时、72小时拍摄腹部X线片。结果显示：24小时标志物位于结肠各段（升结肠2粒、横结肠6粒、降结肠5粒、乙状结肠4粒、直肠3粒）；48小时仍有13粒标志物滞留于结肠（横结肠3粒、降结肠4粒、乙状结肠4粒、直肠2粒）；72小时仍有6粒标志物滞留于乙状结肠及直肠，提示结肠传输缓慢，符合功能性便秘诊断。肛门直肠测压：采用水灌注式测压仪检测，结果显示：肛门括约肌静息压48mmHg（正常范围30-60mmHg），肛门直肠压力差28mmHg（正常范围＞15mmHg），排便时肛门外括约肌松弛率25%（正常范围＞50%），提示排便时肛门括约肌协调运动障碍，为功能性便秘的典型病理生理改变。二、护理问题与诊断（一）生理方面护理问题便秘：与结肠传输缓慢、肛门括约肌协调运动障碍、膳食纤维摄入不足（入院前约12g/日）、饮水量不足（入院前约800-1000ml/日）、长期久坐缺乏运动有关，佐证为患者每周排便1次，粪便呈Bristol1型，结肠传输试验提示传输缓慢，肛门直肠测压提示括约肌松弛不良。腹胀：与肠道积气、粪便滞留导致肠道扩张有关，佐证为患者主诉腹胀明显，腹部查体示左下腹轻压痛，肠鸣音减弱（2-3次/分）。睡眠形态紊乱：与腹胀不适、焦虑情绪导致入睡困难有关，佐证为患者主诉夜间难以入睡，每日睡眠时间4-5小时，精神倦怠。（二）心理方面护理问题焦虑（中度）：与长期便秘困扰、对排便过度关注、担心病情严重程度（如肠道肿瘤）、近期工作及生活压力大有关，佐证为SAS评分65分，患者表现为情绪烦躁、注意力不集中，排便前焦虑症状加重。抑郁（轻度）：与便秘反复发作影响生活质量、睡眠不足、社交活动减少有关，佐证为SDS评分61分，患者主诉情绪低落，偶有“不想上班”的想法，不愿参与集体活动。知识缺乏：与对功能性便秘的病因、发病机制、科学护理方法及心理因素的影响不了解有关，佐证为患者存在“每天必须排便”的错误认知，长期依赖含刺激性成分的“润肠茶”及开塞露，未采取饮食、运动等基础护理措施。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（入院1-7天）（1）患者掌握功能性便秘的核心知识，纠正“每天必须排便”的错误认知；（2）每日膳食纤维摄入量增至25-30g，饮水量增至1500-2000ml；（3）每日进行30分钟中等强度运动（如快走），掌握正确的腹部按摩方法；（4）SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），SDS评分降至53分以下（正常）；（5）腹胀症状缓解，肠鸣音恢复至4-5次/分；（6）尝试自主排便2-3次，粪便性状改善至Bristol2-3型。中期目标（入院2-4周）（1）每周自主排便3-5次，粪便性状稳定为Bristol3-4型（软便），无需依赖开塞露及“润肠茶”；（2）熟练掌握2-3种放松技巧（如深呼吸训练、渐进式肌肉放松），能在焦虑时自主应用；（3）睡眠质量改善，每日睡眠时间增至6-7小时，精神状态明显好转；（4）主动参与社交活动（如科室病友交流、公司小型会议），工作效率逐步恢复；（5）复查结肠传输试验，标志物48小时内排出率＞50%。长期目标（出院后1-3个月）（1）形成规律排便习惯（每日或隔日排便1次），便秘症状无复发；（2）心理状态稳定，SAS、SDS评分维持在正常范围；（3）生活质量显著提高，能正常应对工作及生活压力；（4）掌握长期自我护理方法，无需再次入院治疗。（二）护理计划框架以“生物-心理-社会”医学模式为指导，遵循“身心同治”原则，围绕饮食干预、运动干预、心理干预、排便训练、用药护理、健康指导6个维度制定个性化护理计划，具体如下：饮食干预：联合营养科医师，根据患者体重、活动量计算每日所需热量（约1700kcal），制定高膳食纤维、充足水分的饮食方案，指导患者识别高纤维食物，调整烹饪方式，避免纤维破坏。运动干预：结合患者身体状况及工作作息，制定循序渐进的运动计划，包括有氧运动（快走、慢跑）及腹部功能锻炼（腹部按摩、腹式呼吸），定期评估运动耐受性及效果。心理干预：以认知行为疗法为核心，结合放松训练、支持性心理护理，纠正错误认知，缓解焦虑、抑郁情绪；邀请家属参与护理过程，构建家庭支持系统。排便训练：指导患者建立规律排便反射，选择固定排便时间，训练正确排便体位及呼吸方法，避免排便时注意力分散。用药护理：遵医嘱给予乳果糖口服溶液软化粪便，观察用药后排便情况及不良反应，避免使用刺激性泻药，指导患者科学用药。健康指导：通过口头讲解、图文手册、视频演示等方式，向患者及家属普及功能性便秘知识，出院前制定随访计划，定期电话或门诊随访，确保护理延续性。四、护理过程与干预措施（一）饮食干预入院第1天，与营养科医师共同评估患者饮食情况：患者入院前每日主食以精米白面为主（约250g/日），蔬菜摄入量约150g/日（以叶菜为主，烹饪方式多为炒或煮，纤维软化明显），水果摄入量约80g/日（多为香蕉、葡萄，纤维含量较低），膳食纤维总摄入量约12g/日，低于推荐量（25-30g/日），饮水量约800-1000ml/日，以咖啡、奶茶为主，白开水摄入少。根据评估结果，制定每日饮食方案：主食调整：将精米白面替换为全谷物及杂豆类，如早餐食用燕麦片（40g）、全麦面包（2片），午餐、晚餐加入糙米（40g/餐）、绿豆（15g/餐），每日主食总量控制在300g，其中全谷物及杂豆类占比50%，可提供膳食纤维约7-9g。蔬菜选择：增加高纤维蔬菜摄入量，每日总量增至500g，其中叶菜类（芹菜、韭菜、油麦菜）200g，根茎类（红薯、紫薯、山药）200g，菌菇类（香菇、木耳）100g，烹饪方式以蒸、煮、凉拌为主，避免过度烹饪。如凉拌芹菜（100g）、蒸紫薯（150g），可提供膳食纤维约11-14g。水果选择：选择带皮水果（苹果、梨）及高纤维水果（猕猴桃、火龙果），每日总量增至200g，如上午10点食用苹果1个（带皮，约150g），下午3点食用猕猴桃1个（约100g），避免空腹食用未成熟香蕉（含鞣酸，可能加重便秘），可提供膳食纤维约4-6g。水分补充：指导患者每日饮水1500-2000ml，分多次饮用，晨起空腹饮用温开水200ml（促进肠道蠕动），上午、下午各饮用500ml，晚餐后1小时饮用300ml，避免睡前1小时内大量饮水影响睡眠。告知患者减少咖啡、奶茶摄入（每日不超过1杯），以免利尿作用导致水分流失。饮食过渡与监测：考虑到患者长期低纤维饮食，采用“阶梯式增量”策略，第1-2天膳食纤维摄入量增至18g，第3-4天增至22g，第5-7天增至28g，避免突然增加纤维导致腹胀、产气加重。每日由责任护士查看患者饮食日记，记录进食情况及不适反应。入院第3天，患者反馈食用燕麦片后出现轻微腹胀，遂调整燕麦片摄入量至30g/日，同时增加饮水量至2000ml/日，3天后腹胀缓解，可耐受40g/日燕麦片。入院第7天，患者每日膳食纤维摄入量稳定在28-30g，饮水量1800-2000ml，无明显腹胀。（二）运动干预入院第2天，评估患者运动能力（无运动禁忌证，既往无运动习惯），制定循序渐进的运动计划：有氧运动（1）入院第2-7天：每日午餐后1小时进行快走运动，初始时间15分钟，速度4.5km/小时（约每分钟90-100步），根据患者耐受情况，每日增加5分钟，至第7天增至30分钟；（2）入院第8-28天：维持每日30分钟快走，速度提升至5km/小时（约每分钟100-110步），每周5次，同时每周增加1次户外慢跑（15分钟）或骑自行车（20分钟），运动强度以心率维持在（220-年龄）×60%-70%（即106-124次/分）为宜。腹部功能锻炼（1）腹部按摩：指导患者取仰卧位，屈膝，腹部放松，双手叠放（右手在下，左手在上），以脐为中心，顺时针方向按摩腹部，力度以患者感觉舒适、无压痛为宜，每次10-15分钟，每日2次（早餐后30分钟、睡前1小时），按摩时配合腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷）；（2）腹式呼吸训练：每日早晚各1次，每次10分钟，取坐位或卧位，双手放在腹部，缓慢吸气4秒（鼻吸），腹部隆起，停顿2秒，缓慢呼气6秒（口呼），腹部凹陷，重复训练，逐渐增加呼吸深度。运动监督与调整：每日由责任护士陪同患者运动，记录运动时间、强度及患者感受。入院第10天，患者反馈快走30分钟后出现小腿酸痛，遂调整为快走20分钟+散步10分钟，同时指导运动后进行小腿拉伸（站立位，双手扶墙，后脚脚跟贴地，膝盖伸直，身体前倾，每次30秒，双侧交替），3天后酸痛缓解。入院第21天，患者可独立完成30分钟快走，心率维持在110-120次/分，无不适，且能自主进行腹部按摩及腹式呼吸训练。（三）心理干预认知行为疗法（入院第1-28天，每周3次，每次40分钟）（1）认知重建：与患者共同梳理错误认知，如“每天必须排便”“便秘会致癌”“不用药无法排便”，结合罗马Ⅳ标准、肠镜检查结果（排除肿瘤）、药物作用机制，帮助建立正确认知。例如：“每周排便3-5次均正常，过度关注会加重焦虑，反而影响肠道动力”“你的肠镜结果正常，功能性便秘与肠癌无直接关联，长期焦虑才会导致肠道功能紊乱”。（2）行为干预：指导患者采用“分心技巧”（排便时听舒缓音乐，避免玩手机），结合排便训练建立“排便=放松”反射；鼓励患者记录“情绪日记”，记录每日情绪评分（0-10分）、诱发因素、应对方法及效果，每周分析日记，总结有效策略（如“未排便时焦虑7分，深呼吸10分钟后降至4分”）。放松训练（入院第3-28天，每日2次，每次20分钟）（1）深呼吸训练：指导患者取舒适坐位，闭眼，缓慢吸气4秒，停顿2秒，呼气6秒，默念“放松”，每日早晚各1次，排便前30分钟加练，缓解排便焦虑；（2）渐进式肌肉放松：从脚部开始，依次收缩（5秒）-放松（10秒）脚部、小腿、大腿、腹部、胸部、手臂、面部肌肉，每个部位重复2次，睡前进行，改善睡眠。支持性心理护理（入院期间每日1次，每次20分钟）（1）情感支持：每日倾听患者困扰（工作压力、育儿问题），给予共情回应（“晋升后压力大+便秘困扰，确实会疲惫，这种感受很正常”），避免否定情绪；（2）家庭支持：邀请患者丈夫及女儿来院，讲解心理因素对便秘的影响，指导家属给予情感支持（如每日关心但不过度关注排便）、生活支持（协助准备高纤维饮食）；（3）同伴支持：邀请1名功能性便秘康复患者（自愿参与）分享经验（“我之前每周排便1次，通过饮食和放松训练，现在每周4次，情绪也好多了”），增强康复信心。入院第7天，SAS评分47分（正常），SDS评分51分（正常）；入院第21天，SAS评分41分，SDS评分43分，患者能主动与同事交流，参与公司小型会议。（四）排便训练入院第4天开始排便训练：排便时间选择：固定每日晨起（7:00-7:30）及晚餐后30分钟（19:00-19:30）尝试排便，利用肠道蠕动高峰建立反射。排便体位指导：采用“坐姿+脚凳”（脚凳高18cm），双脚踩凳，膝盖高于臀部，身体前倾，双手放膝盖，配合腹式呼吸（吸气时腹部用力增加腹压）。注意力集中：排便时避免玩手机、看书，专注排便，10分钟内未排出则起身，避免长时间蹲厕。排便日记：记录排便时间、次数、性状（Bristol分级）、困难程度（0-10分）、用药情况，每日由护士评估。入院第10天，患者晨起排便困难评分从8分降至5分，粪便为Bristol2型；入院第21天，每周自主排便5次，无需用药，困难评分2分，粪便为Bristol3-4型。（五）用药护理入院第1天，遵医嘱给予乳果糖口服溶液（15ml/次，每日2次，餐后30分钟服用），软化粪便、促进肠道蠕动。用药指导：讲解药物机制、用法用量，告知初期可能腹胀、排气增多（正常反应），腹泻时需调整剂量；强调避免“润肠茶”（含番泻叶，长期用致肠道黑变病）及开塞露（长期用致括约肌功能下降）。用药观察：每日记录排便及不良反应，入院第3天患者腹胀加重，告知为正常反应；第7天腹胀缓解，排便增至每周3次，剂量调整为10ml/次，每日2次；第21天自主排便正常，停用乳果糖。药物依赖评估：每周评估依赖程度，通过认知疗法强调“药物仅短期辅助，自身调节是关键”，避免依赖。（六）病情观察与评估入院期间每日全面评估：生理评估：监测生命体征、腹部症状、肠鸣音，记录排便日记，每周复查血常规、生化，入院第28天复查结肠传输试验（48小时标志物排出率75%）及肛门直肠测压（括约肌松弛率65%），肠道