肱二头肌长头腱鞘炎个案护理报告

肱二头肌长头腱鞘炎个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，中学语文教师，于202X年X月X日因“右侧肩关节疼痛伴活动受限1个月，加重3天”入院。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²，无吸烟、饮酒史，日常作息规律，因教学需求每日需板书4-6小时，长期保持右侧肩关节外展、前屈姿势。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，意识清楚，精神尚可，饮食、睡眠正常（因肩关节疼痛夜间偶有翻身困难），大小便无异常。（二）主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现右侧肩关节疼痛，初始表现为提物、梳头时轻微酸痛，休息后可缓解，未重视。后因期末复习板书量增加，疼痛逐渐加重，呈持续性钝痛，夜间平卧时疼痛加剧，需垫软枕支撑右侧肩部方可入睡。3天前晨起后发现右侧肩关节活动明显受限，无法完成“举臂擦黑板”“反手系内衣扣”等动作，自行涂抹“双氯芬酸二乙胺乳胶剂”后症状无改善，遂至我院骨科就诊，门诊以“右侧肱二头肌长头腱鞘炎”收入院。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肺结核、肝炎等传染病史；10年前曾因“右侧踝关节扭伤”行保守治疗，已痊愈；否认手术史、输血史；否认药物、食物过敏史。个人史：生于本地，长期从事教师工作，近5年因班级管理需求，需频繁搬运作业本（每次约10-15kg）；日常缺乏规律运动，闲暇时多久坐看书；睡眠习惯为右侧卧位，平均每日睡眠6-7小时。家族史：父母均体健，否认遗传性疾病及骨科疾病家族史。（四）身体评估全身评估：神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。局部评估（右侧肩关节）：外观：肩关节无明显肿胀、畸形，肩峰下及肱二头肌长头腱起点处（结节间沟）皮肤无发红、皮温升高，与对侧相比无明显肌萎缩。压痛：按压右侧结节间沟处（肱二头肌长头腱走行区）可触及明显压痛，疼痛放射至三角肌前束，按压肩峰、冈上肌止点处无压痛。特殊检查：Yergason征阳性（患者坐位，上肢屈肘90°，前臂旋前位，护士握住患者前臂远端，嘱患者抗阻力屈肘、旋后，右侧结节间沟处出现疼痛）；Mill征阴性（排除肩袖损伤）；Speed试验阳性（患者坐位，上肢伸直并外旋，嘱患者抗阻力前屈上肢，右侧结节间沟处疼痛加剧）。活动度：采用量角器测量肩关节主动活动度，结果如下：前屈130°（对侧170°），后伸30°（对侧50°），外展120°（对侧160°），内收40°（对侧45°），外旋40°（对侧70°），内旋35°（对侧60°），主动活动时疼痛明显，被动活动度较主动活动度增加约10-15°，但仍低于正常范围。（五）辅助检查影像学检查：右侧肩关节X线片（202X年X月X日）：肩关节间隙正常，肱骨头、肩峰、肩胛盂骨质无增生、破坏，未见骨折及脱位征象，排除骨性病变。右侧肩关节超声检查（202X年X月X日）：右侧肱二头肌长头腱起始段增厚，厚度约4.2mm（正常参考值2.5-3.5mm），腱周可见不规则液性暗区，最大深度约2.1mm，CDFI未见明显异常血流信号，提示肱二头肌长头腱炎症伴腱鞘积液。右侧肩关节MRI（202X年X月X日）：右侧肱二头肌长头腱T2WI信号增高，呈“水肿样”改变，腱鞘内见条状长T2信号影，范围约1.8cm×0.3cm，提示肌腱水肿及腱鞘积液；肩关节盂唇未见明显撕裂征象，肩峰下滑囊未见明显积液，冈上肌、冈下肌肌腱信号正常，排除肩袖损伤及盂唇损伤。实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，均在正常范围；血沉18mm/h（正常范围0-20mm/h），C反应蛋白8mg/L（正常范围0-10mg/L），炎症指标轻度升高，符合无菌性炎症表现；肝肾功能、电解质、血糖均正常，排除代谢性疾病及肝肾功能异常。（六）疼痛与功能评估疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，静止时NRS评分为3分（轻微疼痛，不影响休息），主动活动（如屈肘、外展）时NRS评分为6分（中度疼痛，影响日常活动），夜间翻身时NRS评分为5分（中度疼痛，影响睡眠）。功能评估：采用肩关节功能障碍评分量表（DASH）评估患者肩关节功能，总分为45分（中度功能障碍），其中“提举重物”“穿衣洗漱”“书写板书”等项目得分较高，提示患者日常生活及工作能力明显受影响。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与肱二头肌长头腱无菌性炎症、腱鞘积液导致的组织水肿及神经刺激有关诊断依据：①患者主诉右侧肩关节疼痛，静止时NRS3分，活动时NRS6分；②右侧结节间沟处压痛阳性，Yergason征、Speed试验阳性；③MRI提示肱二头肌长头腱水肿及腱鞘积液；④患者因疼痛出现夜间翻身困难、日常活动受限。（二）躯体活动障碍：与疼痛导致的保护性制动、肌腱炎症引起的活动受限有关诊断依据：①肩关节主动活动度下降，前屈130°、后伸30°、外展120°，均低于正常范围；②患者无法完成梳头、提物、举臂板书等日常动作；③DASH评分45分，提示中度功能障碍；④患者因活动受限出现工作能力下降（无法正常板书）。（三）知识缺乏：与对肱二头肌长头腱鞘炎的病因、治疗方法及康复训练知识不了解有关诊断依据：①患者发病1个月后才就诊，初始未重视病情，自行涂抹药膏未规范治疗；②患者询问“为什么会得这个病”“以后还能不能板书”；③患者对康复训练的时间、强度及注意事项不清楚，担心训练会加重疼痛；④患者缺乏预防疾病复发的知识（如正确的板书姿势、搬运重物方法）。（四）有皮肤完整性受损的风险：与长期保持特定体位（如右侧卧位）、局部物理治疗（如热敷、超声波）导致的皮肤受压或温度刺激有关诊断依据：①患者因疼痛习惯右侧卧位，且夜间翻身次数减少，肩胛部、肘部皮肤长期受压；②患者需接受超声波、热敷等物理治疗，局部皮肤暴露于温热刺激；③患者皮肤弹性中等，无明显营养不良，但长期受压仍可能导致局部皮肤血液循环障碍；④患者缺乏皮肤保护的相关知识，未意识到长期卧位可能引发的皮肤问题。（五）焦虑：与疼痛持续时间长、活动受限影响工作及担心预后有关诊断依据：①患者主诉“担心治不好，以后不能教书”，情绪略显烦躁；②患者睡眠质量下降（夜间因疼痛及焦虑难以入睡）；③患者入院后频繁询问医护人员“什么时候能好”“会不会留后遗症”；④焦虑自评量表（SAS）评分55分（轻度焦虑，正常范围<50分）。三、护理计划与目标根据护理问题，结合患者病情及治疗方案（保守治疗：药物+物理治疗+康复训练），制定短期与长期护理计划及目标，确保护理措施具有针对性、可行性。（一）短期护理目标（入院1-3天）疼痛管理：患者静止时NRS评分降至2分以下，活动时NRS评分降至4分以下，夜间翻身时NRS评分降至3分以下，疼痛对睡眠及休息的影响减轻。活动能力：在疼痛可耐受范围内，患者能完成简单的被动关节活动（如被动屈肘、内旋），主动活动度较入院时增加10°-15°（如前屈从130°增至140°）。知识掌握：患者能说出肱二头肌长头腱鞘炎的常见病因（如反复劳损、姿势不良）及当前治疗方案（药物、物理治疗），能正确复述1-2项疼痛缓解的方法（如冷敷、体位调整）。皮肤保护：患者皮肤完整，无发红、压痛、破损等情况，能配合定时翻身及皮肤护理。情绪状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，对治疗有信心。（二）长期护理目标（入院4-14天至出院）疼痛管理：患者静止时NRS评分降至1分以下，活动时NRS评分降至2分以下，无夜间疼痛，疼痛完全不影响日常活动及睡眠。活动能力：肩关节主动活动度恢复至正常范围（前屈≥160°、后伸≥45°、外展≥150°），能独立完成梳头、提物（5kg以内）、举臂板书等日常及工作动作，DASH评分降至20分以下（轻度功能障碍）。知识掌握：患者能熟练掌握康复训练的全部内容（如钟摆运动、爬墙运动、抗阻训练），能说出训练的时间、强度及注意事项；能掌握预防疾病复发的方法（如正确的姿势、避免过度劳损、定期锻炼）。皮肤保护：患者住院期间皮肤始终保持完整，无受压发红、破损，能自主进行皮肤护理及体位调整。情绪状态：患者焦虑情绪消失，SAS评分降至40分以下，对预后有明确认知，能以积极心态面对出院后的工作与生活。（三）护理计划制定原则个体化原则：根据患者职业（教师）、病情严重程度（中度炎症）及身体状况（无基础病），制定符合其需求的护理计划（如康复训练结合板书动作设计）。循序渐进原则：疼痛管理从“缓解疼痛”到“控制疼痛”再到“无痛状态”，康复训练从“被动活动”到“主动活动”再到“抗阻训练”，避免急于求成导致病情加重。多维度干预原则：结合药物、物理治疗、康复训练、健康宣教、心理护理等多方面措施，全面解决患者的生理与心理问题。患者参与原则：鼓励患者及家属参与护理计划制定，及时反馈感受（如疼痛变化、训练耐受度），根据反馈调整护理措施，提高患者依从性。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预药物护理：遵医嘱给予非甾体抗炎药缓解炎症与疼痛，具体方案为：塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次，饭后服用（减少胃肠道刺激）。用药前评估患者胃肠道情况（无溃疡史），用药期间密切观察不良反应：①胃肠道反应（如腹痛、恶心），嘱患者若出现不适及时告知；②心血管反应（如胸闷、心悸），每日监测血压、心率；③肝肾功能，每周复查肝肾功能（患者用药期间无异常）。患者入院第2天开始服药，服药后2小时静止时NRS评分降至2分，活动时NRS评分降至5分，疼痛缓解效果明显。物理治疗护理：急性期冷敷（入院1-3天）：因患者处于炎症急性期（疼痛加重3天），给予冷敷缓解水肿与疼痛。方法：用毛巾包裹冰袋（温度0-4℃），敷于右侧结节间沟处，每次15-20分钟，每日3次（上午10点、下午3点、晚上8点）。护理要点：①观察皮肤情况，避免冻伤（每5分钟查看一次皮肤颜色）；②指导患者保持舒适体位（坐位或半卧位），避免冷敷时肩关节受压；③告知患者冷敷后可能出现局部皮肤麻木，属正常现象，无需紧张。患者冷敷后主诉疼痛明显减轻，活动时NRS评分可降低1-2分。亚急性期热敷+超声波治疗（入院4-14天）：炎症缓解后（静止时NRS≤2分），改为热敷促进局部血液循环，加速炎症吸收。方法：用温热毛巾（温度40-45℃）敷于右侧肩关节，每次20-30分钟，每日2次（上午9点、下午4点）。同时配合超声波治疗：采用低频超声波治疗仪，探头直径5cm，功率0.8W/cm²，作用于右侧结节间沟及肱二头肌长头腱走行区，每次10分钟，每日1次（下午2点）。护理要点：①热敷前检查皮肤温度，避免烫伤（尤其患者皮肤感觉正常，无感觉障碍）；②超声波治疗时涂抹耦合剂，确保探头与皮肤紧密接触，避免空振损伤皮肤；③治疗后协助患者活动肩关节，观察活动时疼痛变化（患者治疗后活动时NRS评分降至3分以下）。体位护理：指导患者保持肩关节中立位，避免诱发疼痛的体位：①睡眠时取仰卧位或左侧卧位，避免右侧卧位，仰卧时在右侧肩关节下方垫软枕（高度5-8cm），维持肩关节轻度外展，减轻肌腱张力；②坐位时保持上半身直立，避免含胸驼背，肩关节自然放松，避免长时间外展（如伏案书写时肘部支撑桌面，减少肩关节负担）；③站立时避免单肩挎包，避免提重物（入院初期限制提物重量≤1kg）。护理人员每2小时巡视一次，协助患者调整体位，确保体位正确。疼痛转移干预：指导患者通过听轻音乐、阅读书籍、与家属聊天等方式转移注意力，减轻疼痛感知。例如，患者喜欢古典音乐，嘱其在疼痛发作时听30分钟舒缓音乐，观察到患者听音乐后NRS评分可降低0.5-1分，情绪也更平稳。（二）躯体活动障碍的护理干预分阶段康复训练指导（结合患者病情恢复情况调整）：急性期（入院1-3天）：以被动活动及轻度主动活动为主，目的是维持关节活动度，避免肌腱粘连。①钟摆运动：患者站立，双脚与肩同宽，身体前倾，健侧手支撑桌面，患侧手臂自然下垂，以肩关节为中心，缓慢做前后、左右摆动，幅度以不引起明显疼痛为宜（初始幅度10-15cm），每次5-10分钟，每日3次。护士示范动作后，协助患者完成首次训练，纠正错误姿势（如避免手臂僵硬、摆动过快）；②被动关节活动：护士协助患者进行肩关节被动前屈、后伸、内旋、外旋，每个动作保持5秒，重复10次，每日2次，动作轻柔缓慢，避免用力牵拉。患者入院第3天可自主完成钟摆运动，被动活动度较入院时增加10°（前屈140°、外展130°）。亚急性期（入院4-7天）：以主动活动为主，逐渐增加活动强度，目的是改善主动活动能力。①手指爬墙运动：患者面对墙壁站立，双脚距墙30-50cm，患侧手臂伸直，手指接触墙壁，从低向高缓慢“爬墙”，直至出现轻微疼痛时停止，保持5秒后缓慢回落，每次5分钟，每日3次，记录每日最高“爬墙”高度（入院4天最高达肩水平，入院7天达耳水平）；②毛巾拉伸运动：患者坐位，将毛巾置于背后，健侧手握住毛巾上端，患侧手握住下端，健侧手缓慢向上拉动毛巾，带动患侧肩关节后伸，保持5秒后放松，重复10次，每日2次。护士每日观察患者训练情况，调整动作幅度，确保训练安全有效。恢复期（入院8-14天）：加入抗阻训练，增强肩周肌肉力量，预防复发。①弹力带屈肘训练：患者坐位，将弹力带一端固定于前方桌腿，患侧手握住另一端，屈肘90°，缓慢用力屈肘，对抗弹力带阻力，保持3秒后缓慢伸直，重复15次，每日2次，弹力带阻力从低（10磅）逐渐增至中（15磅）；②肩关节外展抗阻训练：患者站立，弹力带两端分别握于双手，双臂自然下垂，缓慢将患侧手臂外展至与肩同高，对抗弹力带阻力，保持3秒后缓慢回落，重复12次，每日2次。训练前告知患者“出现轻微酸胀感为正常现象，若出现明显疼痛需立即停止”，护士在旁守护，避免训练过度。日常活动指导：根据患者职业需求，指导其调整板书姿势：①板书时保持上半身直立，肩关节自然放松，避免长时间抬臂（每书写20分钟休息5分钟，活动肩关节）；②使用白板笔时选择粗笔杆，减少手指用力，间接减轻肩关节负担；③搬运作业本时采用双手搬运，避免单肩用力，重量控制在5kg以内（出院后可逐渐增加至10kg）。护士模拟板书场景，示范正确姿势，让患者现场操作，及时纠正错误（如避免耸肩、手臂过度外展）。活动能力评估：每日用量角器测量肩关节主动活动度，每周评估DASH评分，记录训练效果。患者入院第7天肩关节前屈150°、后伸38°、外展140°，DASH评分30分；入院第14天前屈165°、后伸45°、外展155°，DASH评分18分，达到预期目标。（三）知识缺乏的护理干预健康宣教内容与形式：疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者介绍肱二头肌长头腱鞘炎的病因（反复劳损、姿势不良、年龄增长导致的肌腱退变）、病理机制（无菌性炎症、腱鞘积液）、治疗方案（药物消炎、物理治疗促进吸收、康复训练恢复功能），手册中包含肩关节解剖图、肌腱走行示意图，便于患者理解。宣教时间选择在患者疼痛缓解后（如上午10点），每次15-20分钟，避免信息过载。康复训练宣教：采用“示范+回示教”的方式，护士先演示每个训练动作（如钟摆运动、爬墙运动），讲解动作要点（幅度、速度、频率）、注意事项（避免疼痛加剧、循序渐进），然后让患者回示教，及时纠正错误动作（如患者初期爬墙时身体前倾过度，护士指导其保持直立，仅手臂运动）。制作“康复训练时间表”（如7:00钟摆运动、12:00毛巾拉伸、19:00弹力带训练），贴于患者床头，提醒其按时训练。预防复发宣教：针对患者教师职业特点，重点讲解预防措施：①板书姿势调整（如上述日常活动指导）；②工作间歇休息（每30分钟活动肩关节5分钟）；③加强肩周肌肉锻炼（出院后坚持做“靠墙天使”“肩胛骨后缩”运动，每周3-4次）；④避免诱发因素（如避免突然甩臂、提重物、长时间保持同一姿势）。知识掌握评估：每日宣教后采用“提问式”评估患者掌握情况，如“今天训练的动作有哪些注意事项？”“以后板书时要注意什么？”，对掌握不佳的内容（如患者初期忘记弹力带训练的阻力选择）再次讲解，直至患者能正确复述。入院第7天，患者能完整说出疾病病因、治疗方法及3项康复训练动作要点；入院第14天，患者能独立制定出院后的康复计划及预防措施，知识掌握良好。（四）皮肤完整性保护的护理干预皮肤评估与观察：每日早晚各1次检查患者右侧肩胛部、肘部、骶尾部等易受压部位皮肤情况，观察皮肤颜色、温度、弹性，有无发红、压痛、破损，记录于护理记录单。患者入院期间皮肤始终保持完整，无受压发红迹象。体位护理与翻身：指导患者定时翻身，每2小时1次，避免长时间保持同一体位。翻身时协助患者先将身体转向健侧，再调整肩关节位置，避免牵拉患侧肩关节（如翻身时用手托住患侧肘部，缓慢移动）。夜间若患者因疼痛不愿翻身，护士每3小时协助翻身1次，确保皮肤受压时间不超过2小时。物理治疗皮肤保护：冷敷、热敷前检查皮肤完整性，确保无破损；冷敷时用毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接触皮肤；热敷时测试毛巾温度（用手背试温，不烫为宜），避免烫伤；超声波治疗时涂抹足量耦合剂，治疗后清洁皮肤，观察皮肤有无发红、瘙痒（患者治疗期间无皮肤不适）。皮肤护理指导：指导患者保持皮肤清洁干燥，穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤；洗澡时水温控制在38-40℃，避免过热刺激；若皮肤出现轻微干燥，可涂抹温和的润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润。（五）焦虑情绪的护理干预心理评估与沟通：入院时采用SAS量表评估患者焦虑程度（55分，轻度焦虑），每周复评1次。每日与患者沟通15-20分钟，了解其顾虑（如担心影响教学、害怕病情复发），耐心倾听患者诉求，给予情感支持。例如，患者担心“出院后不能及时恢复板书，影响学生上课”，护士向其解释“康复训练坚持2-3周后即可逐渐恢复轻度板书，后续可根据恢复情况增加强度”，并介绍同病区类似病例（如一名50岁教师患者，治疗2周后正常返岗），增强患者信心。家属支持干预：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予心理安慰（如患者丈夫每日来院陪伴，协助患者完成训练）；指导家属参与患者康复过程（如协助患者进行毛巾拉伸运动），让患者感受到家庭支持，减轻孤独感。放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，方法：取仰卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复10次，每日2次（早晚各1次），帮助患者缓解焦虑情绪。患者练习后反馈“呼吸训练后感觉身体放松，疼痛也轻了一点”，入院第7天SAS评分降至48分，入院第14天降至38分，焦虑情绪明显缓解。（六）病情观察与记录病情观察：每日观察患者疼痛变化（NRS评分）、肩关节活动度、药物不良反应、康复训练依从性及皮肤情况，重点关注：①疼痛评分是否下降，活动时疼痛是否减轻；②活动度是否逐渐改善，能否完成新的训练动作；③有无药物引起的胃肠道不适、皮疹等；④训练时是否遵循“循序渐进”原则，有无过度训练迹象（如肌肉酸痛持续超过24小时）。护理记录：采用PIO格式（Problem-Intervention-Outcome）记录护理过程，如“P：急性疼痛（NRS6分）；I：给予冷敷15分钟，指导深呼吸训练；O：30分钟后NRS评分降至4分，患者主诉疼痛缓解”。每日总结护理效果，根据患者病情变化调整护理措施（如患者入院第4天疼痛缓解，将冷敷改为热敷）。三、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，经过系统护理干预，各项护理目标均达成：①疼痛缓解：静止时NRS评分从3分降至1分，活动时从6分降至2分，夜间无疼痛，睡眠质量改善；②活动能力恢复：肩关节主动活动度达正常范围（前屈165°、后伸45°、外展155°），能独立完成梳头、提物、板书等动作，DASH评分从45分降至18分；③知识掌握：能熟练掌握疾病知识、康复训练方法及预防措施，能独立制定出院后康复计划；④皮肤情况：住院期间皮肤完整，无受压破损；⑤情绪状态：SAS评分从55分降至38分，焦虑情绪消失，对预后充满信心，于202X年X月X日顺利出院。（二）护理过程中的不足健康宣教形式单一：初期仅采用“口头讲解+图文手册”，患者对康复训练动作的理解仍有偏差（如钟摆运动时身体晃动过大），直至加入“示范+回示教”后才改善，说明宣教形式需更直观、互动性更强。心理评估与干预滞后：入院时仅通过沟通判断患者情绪，未及时采用SAS量表评估，直至患者家属提及“患者夜间失眠”才进行量表测评，延误了早期焦虑干预的时机，可能导致患者初期训练依从性稍低（如入院第2天因焦虑不愿