颅脑外伤患者护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.颅脑外伤是神经外科最常见的急危重症之一，多由交通事故、高处坠落、暴力击打等意外事件引发。这类患者病情复杂多变，常伴随颅内出血、脑水肿、脑疝等严重并发症，具有起病急、进展快、致残率和死亡率高的特点。对于护理团队而言，有效的护理干预不仅能降低并发症风险，更能为患者神经功能恢复争取关键时间。护理查房作为临床护理工作的核心环节，是通过多学科协作（医生、护士、康复师等）对患者病情进行动态评估、制定个性化护理方案的重要手段。今天，我们以本科室近期收治的一例重型颅脑外伤患者为例，展开系统的护理查房。希望通过本次讨论，梳理颅脑外伤患者的护理要点，强化团队对病情观察、并发症预防及康复支持的综合能力，同时也为患者提供更有温度、更精准的照护。前言病例介绍03.患者张某，男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致头部外伤后意识不清2小时”急诊入院。据家属描述，患者工作时从3米高脚手架跌落，头部左侧着地，伤后立即昏迷，无呕吐、抽搐，现场未予特殊处理，由120送至我院。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压155/95mmHg（未用降压药）；深昏迷状态（GCS评分4分：睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应2分）；左侧颞顶部头皮肿胀，局部可见3cm裂伤口，少量渗血；双侧瞳孔不等大（左侧4mm，右侧2.5mm），左侧对光反射消失，右侧迟钝；颈抵抗（+），四肢肌张力增高，双侧巴氏征（+）。辅助检查：急诊头颅CT示左侧颞顶叶脑挫裂伤（范围约5cm×4cm），左侧硬膜下血肿（量约40ml），中线结构右偏1.2cm；血常规、凝血功能未见明显异常；血气分析提示轻度低氧血症（氧分压82mmHg）。病例介绍治疗经过：入院后立即完善术前准备，急诊在全麻下行“左侧颞顶开颅硬膜下血肿清除+脑挫裂伤灶清除+去骨瓣减压术”，术中清除血肿及坏死脑组织约50ml，骨窗直径约8cm，术后转入神经外科ICU监护。目前术后第3天，患者仍处于昏迷状态（GCS评分6分：睁眼反应2分，语言反应1分，运动反应3分），气管切开接呼吸机辅助呼吸（模式SIMV，氧浓度40%），留置胃管鼻饲流质，右侧股静脉置管补液，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体刺痛屈曲。病例介绍护理评估04.护理评估通过多维度、动态化的护理评估，我们需要全面掌握患者当前的生理、心理及社会状态，为后续护理诊断和措施提供依据。生命体征与意识状态评估术后3天内是脑水肿高峰期，需重点监测生命体征变化。目前患者体温37.2℃（正常范围），脉搏88次/分（较前下降），呼吸18次/分（与呼吸机同步良好），血压130/85mmHg（较前平稳）；意识状态较术前好转（GCS评分从4分升至6分），但仍呈浅昏迷，呼之无反应，疼痛刺激可睁眼，右侧肢体可屈曲。1.瞳孔观察：双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝（左侧稍弱于右侧），提示颅内压较前降低，但仍需警惕迟发性血肿。2.运动功能：左侧肢体可自主活动（肌力3级），右侧肢体刺痛时能屈曲（肌力2级），存在右侧肢体偏瘫。3.反射与肌张力：双侧腱反射亢进，巴氏征（+），提示锥体束受损；四肢肌张力增高（以右侧为著），需预防关节挛缩。神经系统专科评估1.呼吸系统：气管切开处敷料干燥，无渗血渗液；双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音（考虑与长期卧床、排痰不畅有关）；血氧饱和度维持在96%-98%（氧浓度40%）。2.循环系统：右侧股静脉置管在位，局部无红肿；末梢循环可（毛细血管再充盈时间2秒）；中心静脉压（CVP）8cmH₂O（正常范围）。3.消化系统：胃管在位，鼻饲肠内营养（瑞代，500ml/d，分5次泵入），胃残余量每次约50ml（<100ml，可耐受）；肠鸣音3次/分（正常），未排大便（已3天），需警惕便秘诱发颅内压增高。4.皮肤与营养：全身皮肤完整，骶尾部、足跟部皮肤未见压红；体重65kg（伤前70kg），血清白蛋白32g/L（低于正常35-50g/L），提示存在营养不良风险。全身系统功能评估患者家属（妻子、儿子）全程参与照护，表现出高度焦虑（反复询问“什么时候能醒？”“会不会瘫痪？”），经济压力较大（建筑工人收入不稳定，已自费3万元），但家庭支持系统良好（妻子24小时陪护，儿子请假协助）。心理与社会支持评估护理诊断05.基于上述评估结果，结合NANDA护理诊断标准，目前患者的主要护理问题如下：护理诊断依据：患者术后处于脑水肿高峰期（伤后3-7天），CT提示中线结构曾偏移，目前虽意识好转但仍昏迷，需警惕颅内压反跳。有颅内压增高的危险与脑挫裂伤、脑水肿、手术创伤有关依据：患者咳嗽反射弱，双肺可闻及湿啰音，存在痰液积聚风险。在右侧编辑区输入内容（三）营养失调：低于机体需要量与昏迷不能经口进食、高代谢状态有关依据：血清白蛋白降低（32g/L），体重较伤前下降5kg，肠内营养摄入量（500ml/d）仅满足基础需求的60%。（四）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、肢体活动障碍有关依据：患者昏迷、自主翻身能力丧失，血清白蛋白低（影响皮肤修复），骶尾部、足跟部为压疮高危部位。（五）潜在并发症：下肢深静脉血栓、肺部感染、应激性溃疡与卧床、免疫力低下、使用激素/脱水剂有关依据：长期卧床致血流缓慢，气管切开增加感染风险，甘露醇等脱水剂可能诱发应激性胃黏膜损伤。清理呼吸道无效与昏迷、咳嗽反射减弱、气管切开有关（六）焦虑（家属）与患者病情危重、治疗费用高、预后不确定有关依据：家属反复询问病情，睡眠差（陪护记录显示夜间仅睡2-3小时），情绪紧张时出现手抖。清理呼吸道无效与昏迷、咳嗽反射减弱、气管切开有关护理目标与措施06.护理目标与措施针对上述护理诊断，我们制定了分阶段的护理目标及具体措施，强调动态调整与多学科协作。（一）目标1：维持颅内压（ICP）在正常范围（5-15mmHg），预防脑疝措施：1.体位管理：抬高床头15-30（使用可调节病床），头颈部保持中立位（避免扭曲），以促进静脉回流；翻身时动作轻柔（2人协作），避免突然变换体位导致颅内压波动。2.病情观察：每小时监测意识（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）、生命体征（重点关注血压、呼吸节律）；若出现意识加深（GCS评分下降2分以上）、瞳孔不等大（差值>1mm）、血压骤升（收缩压>160mmHg）、呼吸不规则（如潮式呼吸），立即通知医生并准备降颅压处理（如静推甘露醇）。3.用药护理：遵医嘱使用20%甘露醇（125mlq8h），需快速静滴（15-30分钟内滴完），观察尿量（每小时尿量>30ml提示肾脏灌注良好）；注意监测电解质（尤其是血钾，甘露醇易致低钾），必要时补钾。4.诱因控制：保持病室安静（噪音<40分贝），避免用力吸痰（每次吸痰时间<15秒，负压<150mmHg）；每日评估排便情况，若3天未排便，予开塞露10ml纳肛（避免用力排便）；烦躁时遵医嘱使用镇静剂（如咪达唑仑），但需避免过度镇静影响意识观察。（二）目标2：保持呼吸道通畅，动脉血氧饱和度（SpO₂）≥95%措施：1.气管切开护理：每日2次消毒切口（0.5%碘伏），更换无菌纱布（若渗液多则随时更换）；内套管每4小时清洗消毒（煮沸法或戊二醛浸泡），避免痰痂堵塞。2.气道湿化：使用加热湿化器（温度32-35℃，湿度70%-90%），护理目标与措施护理目标与措施或每2小时予0.9%氯化钠5ml+氨溴索15mg气道内滴入（每次2-3滴，避免呛咳）。3.有效排痰：每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击）；痰液黏稠时予雾化吸入（生理盐水20ml+乙酰半胱氨酸300mg，bid）；吸痰前予纯氧2分钟（提高氧储备），吸痰时动作轻柔（导管深度不超过气管套管末端1-2cm），观察痰液颜色、量（每日痰量>50ml提示感染可能）。（三）目标3：2周内血清白蛋白升至35g/L，体重稳定或轻度增加措施：1.肠内营养支持：逐步增加鼻饲量（从500ml/d增至1000ml/d，分6-8次泵入），选择高蛋白配方（如瑞高，能量密度1.5kcal/ml，蛋白质含量15g/100ml）；泵入速度从20ml/h起始，逐渐增至50ml/h（以胃残余量<100ml为标准）。2.营养监测：每日记录出入量（目标入量2000-2500ml/d），每周测体重1次，每3天复查血清白蛋白、前白蛋白；若肠内营养不耐受（如胃残余量>200ml、腹泻>3次/天），遵医嘱加用胃动力药（莫沙必利）或短期补充肠外营养（氨基酸、脂肪乳）。3.口腔护理：每日2次用生理盐水棉球清洁口腔（昏迷患者需用开口器），避免口腔细菌移位至下呼吸道；观察口腔黏膜有无溃疡（长期使用激素可能诱发真菌感染，可用制霉菌素涂擦）。护理目标与措施目标4：住院期间皮肤完整，无压疮发生措施：1.体位变换：每2小时翻身1次（使用气垫床），翻身时避免拖、拉、推；骨隆突处（骶尾、足跟、髂前上棘）予软枕垫高，减少局部受压；侧卧位时背部与床垫呈30角（降低剪切力）。2.皮肤保护：每日用温水擦浴1次（水温38-40℃），保持皮肤清洁干燥；大便后及时用温水清洗肛周（避免粪便刺激），涂氧化锌软膏保护；使用透气吸汗的棉质床单，避免潮湿（及时更换渗湿的床单、衣物）。3.营养支持：通过肠内营养增加蛋白质摄入（目标1.2-1.5g/kg/d），改善皮肤营养状态；低蛋白血症严重时（白蛋白<25g/L），遵医嘱输注人血白蛋白。目标4：住院期间皮肤完整，无压疮发生（五）目标5：预防下肢深静脉血栓（DVT）、肺部感染、应激性溃疡措施：1.DVT预防：每日2次行下肢气压治疗（每次30分钟），促进静脉回流；被动活动双下肢（髋、膝、踝关节各方向运动，每个关节10次/组，3组/天）；观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），若差值>2cm提示肿胀，立即报告医生；高风险患者（如D-二聚体升高）遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射（qd）。2.肺部感染预防：严格手卫生（接触患者前后洗手），吸痰时戴无菌手套；病室每日通风2次（每次30分钟），紫外线消毒1次（30分钟）；定期查血常规、C反应蛋白（CRP），若白细胞>10×10⁹/L、CRP>10mg/L，结合发热（体温>38.5℃）、痰液变黄稠，考虑感染，遵医嘱留取痰培养+药敏，使用抗生素。3.应激性溃疡预防：遵医嘱予奥美拉唑40mg静推（qd），保护胃黏膜；观察胃管引流液颜色（正常为草绿色，咖啡色提示出血），每日检测大便隐血（阳性提示消化道出血）；若出现呕血或黑便，立即禁食，予冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入，必要时输红细胞。（六）目标6：家属焦虑情绪缓解，能配合护理操作并掌握基础照护技能措施：1.心理支持：每日固定时间（如下午4点）与家属沟通病情（用通俗语言，避免专业术语），重点说明患者的进步（如GCS评分升高、自主活动增加）；倾听家属的担忧（如“他会不会醒不过来？”），给予共情（“我能理解您现在特别担心，我们医护人员和您一样希望他好起来”）。2.照护培训：示范并指导家属参与简单护理（如协助翻身、拍背），强调操作要点（如翻身时托住头部）；发放《颅脑外伤家庭照护手册》（含吸痰注意事项、鼻饲步骤、压疮观察方法），通过图片+文字帮助理解。3.社会支持：联系医院社工部，评估是否符合医疗救助政策（如大病医保报销）；鼓励家属轮流陪护（避免过度劳累），提供病室折叠床、热水等生活便利，减轻照护压力。目标4：住院期间皮肤完整，无压疮发生并发症的观察及护理07.并发症的观察及护理颅脑外伤患者术后并发症多样且凶险，护理团队需“眼观六路、耳听八方”，通过早期识别、及时干预降低不良结局风险。观察要点：术后72小时内是高发期，若患者意识突然加深（GCS评分下降）、瞳孔再次不等大、血压升高伴心率减慢（库欣反应），需高度警惕。护理措施：立即通知医生，急查头颅CT；保持呼吸道通畅（必要时加大氧流量），准备再次手术物品（如备血、剃头）；遵医嘱快速静滴甘露醇（250ml）降低颅内压。颅内血肿（迟发性）观察要点：是颅内压增高的终末阶段，表现为进行性意识障碍（从嗜睡到昏迷）、一侧瞳孔散大（对光反射消失）、呼吸节律改变（如叹息样呼吸、呼吸暂停）。护理措施：立即取头高位，开放气道（必要时气管插管）；快速静滴20%甘露醇（250ml）+呋塞米20mg；配合医生行脑室外引流（若有指征），争取手术时间。脑疝观察要点：多发生于伤后1周内，表现为肢体抽搐、口吐白沫、眼球上翻，严重时伴呼吸暂停。护理措施：立即取侧卧位（防误吸），用压舌板（或纱布包裹的筷子）置于上下臼齿间（防舌咬伤）；遵医嘱静推地西泮10mg（缓慢，注意呼吸抑制）；记录抽搐时间、部位，通知医生调整抗癫痫药物（如丙戊酸钠）。癫痫脑积水观察要点：多在术后2-4周出现，表现为意识改善后再次下降、头痛（昏迷患者表现为烦躁、抓头）、头围增大（儿童）、CT示脑室扩大。护理措施：定期复查头颅CT，观察脑室变化；若确诊交通性脑积水，遵医嘱行脑室-腹腔分流术；术后注意观察腹部体征（如腹胀、腹痛），警惕分流管堵塞或感染。健康教育08.颅脑外伤的康复是“三分治疗，七分护理”，患者清醒后及出院后的家庭照护直接影响预后。我们需将健康教育贯穿住院全程，帮助患者和家属从“被动接受护理”转变为“主动参与康复”。健康教育用简单易懂的语言解释病情（如“您丈夫的头部受伤后，大脑有些地方肿了，医生已经帮他清除了淤血，现在需要慢慢消肿”），说明治疗阶段（急性期-恢复期-后遗症期）及各阶段的注意事项（如急性期重点是控制感染，恢复期重点是功能锻炼）。疾病知识教育待患者意识好转（GCS评分≥8分）后，逐步开展康复干预：1.肢体功能训练：从被动活动（家属协助活动四肢关节）过渡到主动训练（如抓握握力球、抬腿），每日3次，每次20分钟；右侧偏瘫患者可使用康复支具（如踝足矫形器）预防足下垂。2.语言训练：若存在失语（如不能说话），从单字发音（如“啊”“妈”）开始，配合图片（如苹果、杯子）引导表达；每日进行15-30分钟，鼓励家属多与患者交流（即使无反应也要坚持）。3.认知训练：通过记忆游戏（如回忆近期事件）、计算练习（如10以内加减法）改善认知功能，每次10-15分钟（避免疲劳）。康复训练指导用药指导强调按医嘱服药的重要性（如抗癫痫药需长期服用，不可自行停药），说明药物副作用（如甘露醇可能引起口渴、低钾，需多饮水、吃香蕉补