皮肌炎患者护理查房

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添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02皮肌炎是一种以淋巴细胞浸润为主的非化脓性炎症性疾病，主要累及皮肤和肌肉，也可伴发多种内脏器官损害。近年来，随着自身免疫性疾病诊疗水平的提升，皮肌炎的早期识别率逐渐提高，但因其临床表现复杂、病程迁延反复，护理工作在改善患者生活质量、预防并发症、促进康复中扮演着关键角色。护理查房作为临床护理工作的重要环节，通过多学科协作、系统评估与经验分享，能有效提升护理方案的针对性和科学性。今天，我们以本科室一例典型皮肌炎患者为案例，展开护理查房，旨在梳理护理要点、优化护理策略，为同类患者的照护提供参考。前言病例介绍03病例介绍患者张某，女性，45岁，因“双上肢无力伴眼睑皮疹3月，吞咽困难1周”入院。患者3月前无明显诱因出现双上肢近端无力，抬臂、梳头困难，同时发现双侧眼睑紫红色皮疹，日晒后加重，未予重视。1周前症状加重，出现吞咽干硬食物困难，偶有饮水呛咳，伴干咳、活动后气促，遂来院就诊。既往史：否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，职业为教师，日常需长时间站立授课，病前1月曾有“感冒”史（具体不详）。辅助检查：-实验室检查：肌酸激酶（CK）1200U/L（正常值24-195U/L），乳酸脱氢酶（LDH）450U/L（正常值120-250U/L），谷草转氨酶（AST）89U/L（正常值0-40U/L）；抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗Jo-1抗体阳性；-肌电图：提示肌源性损害；-肺部高分辨CT（HRCT）：双下肺网格状阴影，考虑间质性肺病；-肌肉活检：横纹肌纤维变性、坏死，间质淋巴细胞浸润。病例介绍治疗经过：入院后予甲泼尼龙40mg/d静脉滴注（逐步过渡至口服），联合甲氨蝶呤15mg/周抗风湿治疗，辅以奥美拉唑护胃、碳酸钙D3预防骨质疏松，同时予呼吸功能训练。目前患者住院第7天，自觉上肢肌力较前稍改善，但仍感乏力，吞咽软食时偶有呛咳，皮疹颜色未明显减退，情绪较焦虑。护理评估04通过系统评估，我们从健康史、身体状况、心理社会状况三方面梳理患者情况：护理评估健康史评估患者起病隐匿，以肌肉无力和皮肤损害为首发症状，符合皮肌炎“皮肤-肌肉”受累的典型表现。病前“感冒”史可能为诱因（病毒感染可诱发自身免疫反应），职业因素（长期站立、上肢频繁活动）可能加重肌肉疲劳。治疗依从性方面，患者入院前未规范治疗，对疾病认知不足，需加强宣教。身体状况评估1.肌肉系统：双上肢近端肌力3级（MRC分级，无法对抗重力完成抬臂动作），双下肢近端肌力4级（可对抗部分阻力），远端肌力5级；握力减弱（左手25kg，右手28kg，正常女性约30-40kg）；有肌痛主诉（三角肌、股四头肌压痛阳性）。2.皮肤黏膜：双侧眼睑紫红色水肿性皮疹（向阳疹），指关节伸侧见暗红色鳞屑性斑疹（Gottron征），皮肤干燥，无破溃；甲周可见毛细血管扩张。3.呼吸系统：呼吸频率22次/分（正常12-20次/分），双肺底可闻及细湿啰音；动脉血氧饱和度（SpO2）93%（静息状态），活动后降至88%；咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出。4.消化系统：吞咽功能评估（洼田饮水试验）为3级（分2次以上喝完，有呛咳）；无腹痛、腹胀，大便1次/日，成形。5.其他：心率88次/分，律齐，未闻及杂音；体温36.8℃，无发热；双下肢无水肿。身体状况评估心理社会状况评估患者因疾病影响工作（无法正常授课）和生活（需家属协助穿衣、进食），产生明显焦虑情绪（SAS焦虑自评量表得分52分，轻度焦虑）。主要担忧包括：“皮疹会不会留疤？”“肌力能不能恢复？”“激素副作用大不大？”家属（丈夫、女儿）支持良好，但对疾病知识了解有限，照护技能需指导。护理诊断054.潜在并发症：呼吸衰竭、肺部感染、药物不良反应（依据：间质性肺病、咳嗽无力、长期使用激素及免疫抑制剂）。055.焦虑：与疾病慢性化、症状影响生活及对治疗预后不确定有关（依据：SAS评分52分，反复询问病情转归）。062.皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险：与皮疹、血管炎及皮肤干燥有关（依据：眼睑、指关节皮疹，皮肤干燥脱屑）。033.吞咽障碍：与咽肌及食管上段肌无力有关（依据：洼田饮水试验3级，饮水呛咳）。04基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，提出以下护理问题：011.活动无耐力：与肌肉炎症、肌力下降及长期卧床有关（依据：双上肢肌力3级，抬臂困难，活动后气促）。02护理诊断护理目标与措施06针对上述护理诊断，制定目标并落实个体化护理措施：护理目标与措施目标：2周内患者双上肢肌力提升至4级，能独立完成梳头、进食等日常活动；活动后无明显气促（SpO2≥90%）。措施：1.肌力评估与分级训练：每日使用MRC量表评估肌力变化，制定阶梯式活动计划。初期以被动运动为主（护理人员或家属协助做肩关节、肘关节屈伸运动，5-10次/组，3组/日）；待肌力改善后过渡为主动运动（如抓握握力球，从5分钟/次逐渐增加至15分钟/次）；后期指导患者进行抗阻训练（使用弹力带做抬臂动作）。2.能量管理：指导患者遵循“活动-休息”交替原则，如穿衣时分段完成（先穿一侧上肢，休息2分钟再穿另一侧）；避免长时间保持同一姿势（如久坐超过30分钟需变换体位）。3.安全防护：病房内设置扶手，地面防滑；活动时有人陪伴，防止跌倒；监测活动前后心率、SpO2变化（如活动后心率＞110次/分或SpO2＜90%，立即停止并休息）。活动无耐力目标：1周内皮疹无扩大、无破溃，皮肤干燥缓解；2周内皮疹颜色变淡，脱屑减少。措施：1.皮肤清洁与保湿：使用温水（37-40℃）清洁皮肤，避免刺激性肥皂；清洁后及时涂抹无香料、无酒精的保湿乳（如含神经酰胺成分），重点涂抹眼睑、指关节等皮疹部位，2-3次/日。2.防晒护理：告知患者皮疹对光敏感，外出时需佩戴宽檐帽、太阳镜，暴露部位涂抹SPF30以上的物理防晒霜（如含氧化锌成分）；病房内避免紫外线灯消毒（如需消毒需转移患者）。3.皮疹观察与记录：每日观察皮疹颜色（从紫红→淡红→正常）、范围（测量最长径）、有无脱屑/破溃，记录于护理记录单；若出现水疱或渗液，及时报告医生，遵医嘱外用糖皮质激素软膏（如丁酸氢化可的松）。皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险吞咽障碍目标：1周内患者吞咽软食无呛咳，能独立完成进食；2周内可尝试半固体食物（如粥、烂面条）。措施：1.吞咽功能评估：联合康复科进行洼田饮水试验及吞咽造影检查，明确吞咽障碍程度；指导患者进行吞咽训练（如空吞咽练习、舌肌力量训练：用舌尖抵上颚，维持5秒，重复10次/组，3组/日）。2.饮食调整：选择密度均匀、不易松散的软食（如蒸蛋、豆腐），避免干硬（饼干）、黏性（汤圆）或稀液体（水、汤）；进食时取坐位或半卧位（床头抬高30-45），头稍前倾；小口喂食（5-10ml/口），喂后观察30秒无呛咳再喂下一口。3.误吸预防：备吸引器于床旁；进食后保持坐位30分钟，避免立即平卧；若发生呛咳，立即停止进食，轻拍背部，必要时吸痰。潜在并发症目标：住院期间无呼吸衰竭、肺部感染发生；及时发现并处理药物不良反应。措施：1.呼吸功能监测：每日听诊双肺呼吸音，观察呼吸频率、节律及SpO2变化（每4小时监测1次，活动后加测）；指导患者进行腹式呼吸训练（用鼻深吸气，鼓腹，用口缓慢呼气，缩唇，6-8次/分，10分钟/次，2次/日）；鼓励有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3声）。2.肺部感染预防：保持病室空气流通（每日通风2次，每次30分钟），限制探视；指导患者勤漱口（生理盐水漱口液，4次/日）；协助翻身拍背（每2小时1次），促进排痰；监测体温（每日4次），若体温＞38℃或痰液变脓，及时留取痰培养。3.药物不良反应观察：-激素（甲泼尼龙）：监测血压（每日2次）、血糖（空腹及餐后2小时，每周2次）；观察有无腹痛、黑便（警惕消化道溃疡）；指导补充钙剂（碳酸钙D3）和维生素D，预防骨质疏松。-免疫抑制剂（甲氨蝶呤）：监测血常规（每周1次）、肝肾功能（每2周1次）；观察有无口腔黏膜溃疡、脱发，指导患者多饮水（每日2000ml）促进药物排泄。目标：1周内患者SAS评分降至45分以下，能表达内心感受，配合治疗；2周内建立疾病管理信心。措施：1.心理支持：每日与患者进行10-15分钟沟通，倾听其担忧（如“我会不会瘫痪？”“激素吃久了会不会变胖？”），用通俗语言解释病情（“皮肌炎通过规范治疗，多数患者肌力能恢复，皮疹也会逐渐消退”）；分享成功病例（如“之前有位类似患者，坚持治疗3个月后肌力基本恢复，现在能正常上班”）。2.家属参与：组织家属座谈会，讲解疾病知识及照护技巧（如协助进食、皮肤护理）；鼓励家属多陪伴患者（如一起看电视、聊天），传递积极情绪。3.放松训练：指导患者进行正念冥想（播放轻柔音乐，闭眼专注呼吸）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次紧张-放松肌肉），每日1-2次，每次10分钟。焦虑并发症的观察及护理07并发症的观察及护理皮肌炎患者因肌肉无力、免疫异常及药物副作用，易发生多种并发症，需重点关注以下几类：呼吸衰竭观察要点：呼吸频率＞30次/分或＜10次/分，SpO2＜90%（静息状态），口唇发绀，咳嗽无力，痰液无法咳出。护理措施：立即给予氧气吸入（2-3L/min），协助取半卧位；通知医生，必要时行血气分析；若出现呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg），配合无创或有创机械通气。肺部感染观察要点：体温＞38.5℃，咳嗽加重，痰液量增多、变黄或呈脓性，肺部湿啰音范围扩大，白细胞计数＞10×10⁹/L。护理措施：遵医嘱留取痰标本做细菌培养及药敏试验；指导患者正确咳痰（深吸气后用力咳出），必要时雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液；严格执行手卫生，避免交叉感染。观察要点：-激素：满月脸、向心性肥胖、血糖升高（多饮、多尿）、骨痛（警惕骨质疏松性骨折）；-甲氨蝶呤：口腔黏膜溃疡（进食疼痛）、白细胞减少（易感染，如咽痛、发热）、肝功能异常（乏力、食欲减退）。护理措施：定期监测相关指标（如血糖、血常规）；出现口腔溃疡时，予康复新液含漱；白细胞减少者，限制探视，避免去人群密集处；肝功能异常时，指导清淡饮食（如粥、蔬菜），遵医嘱加用保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱）。药物副作用健康教育08健康教育是促进患者院外自我管理的关键，需涵盖以下内容：健康教育向患者及家属解释皮肌炎的病因（自身免疫异常）、临床表现（肌肉无力、皮疹）及治疗原则（激素+免疫抑制剂控制炎症），强调规范治疗的重要性（不可自行减药或停药）。疾病知识宣教激素：严格按医嘱服药（如“晨起顿服”），不可漏服或自行调整剂量；若出现“脸肿、体重增加”，告知这是暂时现象，减药后会逐渐改善。甲氨蝶呤：每周固定一天服药（如每周六早晨），服药后24小时内服用叶酸（5mg）以减轻副作用；若漏服，24小时内补服，超过24小时则跳过，不可加倍。用药指导吞咽功能未完全恢复者，继续选择软食，进食时保持坐位，细嚼慢咽；糖尿病风险者（长期激素治疗），控制主食量（如米饭每餐1-2两），避免甜食（蛋糕、糖果）。高蛋白饮食（如鱼、鸡蛋、牛奶）促进肌肉修复，避免辛辣刺激性食物（如辣椒、酒精）；饮食指导避免过度劳累（如连续行走超过30分钟），运动以“不引起肌肉疼痛”为度（如散步、太极拳）；01急性期（肌力＜3级）以休息为主，缓解期（肌力≥4级）逐步增加活动量（如从每日10分钟散步到30分钟）；02避免剧烈运动（如跑步、登山）及重体力劳动（如提重物）。03活动与休息避免日晒（上午10点至下午4点尽量不出门），外出必做防晒（帽子+防晒霜）；01洗澡水温不宜过高（＜40℃），避免用力搓擦皮肤；02皮疹处勿抓挠，若瘙痒明显，可冷敷（用湿毛巾敷5-10分钟）或遵医嘱外用止痒药（如炉甘石洗剂）。03皮肤护理出院后2周复查肌酶（CK、LDH）、血常规、肝肾功能；每月门诊随访，根据病情调整激素剂量；若出现发热、咳嗽加重、肌力下降等情况，立即就诊。复诊随访总结09本次护理查房围绕皮肌炎患者的整体护理展开，从病例