车祸多发伤护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities车祸多发伤护理查房演讲人车祸多发伤护理查房01.前言02.车祸是我国创伤的主要诱因之一，据统计，因交通事故导致的创伤患者中，约30%为多发伤。所谓多发伤，是指同一致伤因素作用下，人体同时或相继发生2个及以上解剖部位或器官的损伤，且至少1处损伤危及生命。这类患者病情复杂、变化迅速，常合并休克、呼吸衰竭、多器官功能障碍等严重并发症，对护理工作提出了极高要求。护理查房作为临床护理工作的重要环节，通过对具体病例的系统分析、多学科讨论及经验总结，能有效提升护理团队对复杂病例的应对能力，确保护理措施的精准性与连续性。今天，我们以本科室近期收治的1例车祸多发伤患者为案例，围绕其护理全过程展开讨论，旨在梳理多发伤护理的关键节点，强化团队对急危重症患者的综合护理能力。前言病例介绍03.患者张某，男性，40岁，建筑工人。因“车祸致全身多处疼痛、活动受限伴意识模糊2小时”由120急诊送入我院。据家属描述，患者为货车副驾驶，车辆与对向轿车相撞，患者未系安全带，左侧身体撞击车门后弹向车内，现场可见左侧额部皮肤裂伤、活动性出血，左下肢被挤压变形，意识呈嗜睡状态。入院时生命体征：T36.8℃，P125次/分（细速），R28次/分（浅快），BP85/50mmHg，SpO₂90%（未吸氧）。意识模糊，呼之能应但回答不切题；左侧额部见一5cm×3cm不规则裂伤，渗血较多；左侧胸廓压痛（+），呼吸动度减弱，听诊左肺呼吸音低；腹部膨隆，左上腹压痛（+），无反跳痛；左大腿肿胀畸形，可触及骨擦感，左足背动脉搏动减弱；四肢皮肤湿冷，甲床发绀。病例介绍病例介绍辅助检查：急诊血常规示Hb92g/L，WBC14.5×10⁹/L；急诊CT提示：左侧第3-6肋骨骨折（其中第4、5肋断端错位），左侧血气胸（肺压缩约30%）；脾包膜下血肿（约5cm×4cm）；左股骨中段粉碎性骨折；头颅CT未见颅内出血。初步诊断：①多发伤（左侧多发肋骨骨折伴血气胸、脾包膜下血肿、左股骨粉碎性骨折、额部皮肤裂伤）；②创伤性休克（代偿期）。入院后处理：立即开放2条静脉通路（左肘正中静脉、右锁骨下静脉），快速输注平衡盐溶液1000ml+浓缩红细胞2U；左侧胸腔闭式引流（引出淡红色血性液体约200ml，气体300ml）；额部裂伤清创缝合；左下肢长腿石膏托外固定；持续心电监护、吸氧（4L/min）；急请普外科、骨科会诊，动态监测腹部体征及血红蛋白变化。护理评估04.对多发伤患者的护理评估需遵循“ABCDE”原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露与环境控制），同时结合患者个体情况进行全面、动态的评估。护理评估气道与呼吸：患者意识模糊，咳嗽反射减弱，需警惕舌后坠或分泌物阻塞气道。呼吸浅快（28次/分），左肺呼吸音低，结合血气胸诊断，提示存在通气功能障碍。循环功能：心率增快（125次/分）、血压偏低（85/50mmHg）、皮肤湿冷、甲床发绀，均为休克代偿期表现。左足背动脉搏动减弱，需警惕左下肢骨筋膜室综合征或动脉损伤。神经系统：意识模糊（GCS评分12分：睁眼3分，语言4分，运动5分），无明显瞳孔不等大或肢体偏瘫，暂未提示严重颅脑损伤，但需动态观察意识变化。骨骼肌肉系统：左大腿肿胀畸形、骨擦感，符合粉碎性骨折表现；左侧胸廓压痛（+），呼吸动度减弱，与肋骨骨折及血气胸相关。其他系统：腹部膨隆、左上腹压痛，结合脾包膜下血肿诊断，需密切观察是否出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）及血红蛋白进行性下降。1生理评估2心理评估患者为家庭主要经济来源，突发重伤后表现出明显焦虑：反复询问“我还能走路吗？”“治疗要花多少钱？”，对检查操作抗拒（如拒绝翻身），夜间睡眠浅，易惊醒。家属因缺乏医学知识，对病情严重性认识不足，初期曾质疑“为什么不能马上手术”，存在沟通障碍。3社会评估患者家庭支持系统良好，妻子全程陪护，但经济压力较大（农村医保，自费比例高）；职业为建筑工人，术后康复需求高（需恢复下肢功能以重返工作）；居住环境为农村自建房，楼梯无扶手，出院后可能存在跌倒风险。护理诊断05.0504020301基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，梳理主要护理问题如下：1.气体交换受损：与左侧血气胸、肋骨骨折导致肺扩张受限有关（依据：呼吸浅快、SpO₂90%、左肺呼吸音低）。2.组织灌注无效（外周）：与创伤性休克、左下肢骨折导致局部血流减少有关（依据：血压85/50mmHg、皮肤湿冷、左足背动脉搏动减弱）。3.急性疼痛：与肋骨骨折、股骨骨折及手术创伤有关（依据：患者主诉“全身疼得睡不着”，VAS评分7分）。4.有感染的危险：与开放性伤口（额部裂伤）、胸腔闭式引流、免疫功能下降有关（依据：WBC14.5×10⁹/L、开放性伤口未完全闭合）。护理诊断护理诊断5.焦虑：与担心预后、经济负担及角色功能丧失有关（依据：反复询问病情、睡眠障碍、对治疗抗拒）。6.潜在并发症：失血性休克（脾包膜下血肿可能进展为破裂）、肺不张（长期卧床+疼痛抑制咳嗽）、深静脉血栓（下肢制动+休克状态）、骨筋膜室综合征（左下肢肿胀）。护理目标与措施06.针对上述护理诊断，制定分层目标及具体护理措施，强调多学科协作与个体化干预。护理目标与措施目标：24小时内SpO₂维持≥95%，48小时内呼吸频率降至16-20次/分，肺部听诊呼吸音改善。措施：-体位管理：取半坐卧位（床头抬高30），减轻膈肌对肺的压迫，同时利于胸腔引流。-气道护理：每2小时协助患者翻身拍背（避开骨折部位），指导有效咳嗽（双手按压胸廓骨折处，深吸气后用力咳嗽）；痰液黏稠时予雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索15mg，每日3次）。-氧疗管理：持续鼻导管吸氧4L/min，动态监测SpO₂，若低于95%则调整为面罩吸氧（6-8L/min）；观察胸腔闭式引流瓶内水柱波动（正常3-4cm），记录每小时引流量（若>100ml/h且持续2小时，提示活动性出血，立即通知医生）。-疼痛干预：遵医嘱予静脉镇痛（地佐辛5mgq6h），疼痛缓解后鼓励患者做深呼吸训练（每日3次，每次5-10分钟）。1气体交换受损2组织灌注无效（外周）目标：6小时内血压升至90/60mmHg以上，四肢皮肤转暖，左足背动脉搏动增强。措施：-液体复苏：严格记录24小时出入量（目标尿量≥0.5ml/kg/h），根据中心静脉压（CVP）调整补液速度（CVP<5cmH₂O时快速补液，CVP>12cmH₂O时限制补液）。-休克监测：每15分钟测量血压、心率1次，观察意识、皮肤温度及甲床颜色变化；若出现意识进一步模糊、血压持续下降，立即通知医生准备输血或使用血管活性药物（如多巴胺）。-下肢护理：左下肢抬高20（高于心脏水平），促进静脉回流；禁止按摩或热敷（避免血栓脱落），每小时触摸足背动脉1次，观察趾端颜色、温度及感觉（若出现苍白、发绀、麻木，警惕骨筋膜室综合征）。3急性疼痛目标：48小时内VAS评分降至4分以下，能配合翻身及呼吸训练。措施：-多模式镇痛：采用“药物+非药物”联合方案。药物方面，遵医嘱予静脉镇痛（地佐辛）联合口服塞来昔布（200mgbid）；非药物方面，通过播放轻音乐、指导正念冥想（闭眼专注呼吸）分散注意力，骨折部位予冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时）减轻肿胀。-疼痛评估：每4小时评估VAS评分并记录，观察疼痛是否向腹部或肩部放射（警惕脾破裂引发的牵涉痛）。-操作配合：进行翻身、拍背等操作前提前告知患者“可能会有点疼，我们动作尽量轻”，操作中与患者同步呼吸（“我数到3，您慢慢吸气，呼气时我们翻身”）。4有感染的危险目标：住院期间未发生伤口感染、肺部感染或胸腔感染。措施：-伤口护理：额部裂伤每日换药1次（用0.5%碘伏消毒，无菌纱布覆盖），观察有无红肿、渗液；若渗液增多或有异味，及时留取标本做细菌培养。-胸腔引流管护理：保持引流管低位（低于胸腔60-100cm），避免折叠、扭曲；每日更换引流瓶（严格无菌操作），观察引流液颜色（正常为淡红色，若转为浑浊或脓性，提示感染）。-肺部感染预防：口腔护理每日2次（用氯己定含漱液）；指导患者使用呼吸训练器（每日3次，每次10分钟），促进肺扩张；限制探视人员，避免交叉感染。5焦虑目标：3天内患者能配合治疗，家属理解病情发展规律。措施：-心理支持：每日与患者沟通10-15分钟，倾听其担忧（如“我担心以后不能干活”），用通俗语言解释病情（“您的肋骨骨折在慢慢愈合，股骨手术会用钢板固定，康复后走路没问题”）；介绍成功案例（“之前有位类似患者，6个月后就恢复工作了”）。-家属教育：组织家属参与查房，用图示讲解血气胸、脾血肿的转归过程（“现在血肿没继续扩大，我们会每天做B超监测”）；明确告知治疗阶段（“先稳定生命体征，1周后评估是否需要脾手术，2周后做股骨手术”），减少未知带来的焦虑。-社会支持：联系医院社工，协助申请大病救助；鼓励家属带患者喜欢的物品（如手机、家人照片）至床旁，增强心理安全感。并发症的观察及护理07.并发症的观察及护理多发伤患者因创伤严重、治疗周期长，易并发多种并发症，需重点监测以下问题：观察要点：每2小时触诊腹部（有无压痛、反跳痛、肌紧张），每4小时复查血红蛋白；若出现面色苍白、血压骤降、腹部膨隆加剧，提示脾破裂可能。护理措施：立即加快补液速度，准备输血；通知普外科急会诊，做好术前准备（备皮、禁食、导尿）。1失血性休克（脾破裂）2急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：监测呼吸频率（>30次/分）、氧合指数（PaO₂/FiO₂<300mmHg）；听诊双肺有无湿啰音；观察胸片有无弥漫性渗出影。护理措施：若氧合指数下降，协助医生行气管插管机械通气；控制输液量（避免肺水肿），遵医嘱使用激素（如甲泼尼龙）减轻肺损伤。3深静脉血栓（DVT）观察要点：每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值>2cm提示肿胀；观察下肢皮肤颜色（发红）、温度（升高）及有无疼痛（Homan征阳性）。护理措施：术后6小时开始使用气压治疗（每日2次，每次30分钟）；遵医嘱予低分子肝素抗凝（4000IU皮下注射qd）；指导患者做踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次）。4骨筋膜室综合征观察要点：左下肢有无“5P征”（疼痛Paine、苍白Pallor、感觉异常Paresthesia、麻痹Paralysis、无脉Pulselessness）；测量筋膜室压力（>30mmHg提示危险）。护理措施：若怀疑骨筋膜室综合征，立即拆除石膏外固定（避免压迫）；通知骨科急诊行筋膜切开减压术；抬高下肢（与心脏平齐，避免过度抬高加重缺血）。健康教育08.健康教育需贯穿住院全程，根据患者病情阶段调整内容，重点包括疾病知识、康复训练、用药指导及复诊计划。健康教育疾病知识：用图卡解释“为什么不能过早活动”（肋骨骨折未愈合可能刺破肺，股骨钢板需骨痂生长固定）；说明胸腔引流管的作用（“排出胸腔内的积血积气，肺才能张开”）。自我监测：指导患者及家属观察“危险信号”（如咳嗽带血、腹痛加剧、下肢突然肿胀），出现时立即按呼叫铃。配合治疗：示范有效咳嗽方法（“双手按在胸部骨折处，深吸一口气，然后用力咳出来”）；指导使用镇痛泵（“觉得疼了就按一下，不要等疼得受不了再用”）。1住院期教育（术后1-2周）功能锻炼：o早期（术后2周内）：在床上做股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉，坚持5秒，放松，重复10次/组，3组/日）、踝关节背伸跖屈运动（防止肌肉萎缩）。o中期（术后2-4周）：在护士协助下坐于床沿（每次10分钟，每日2次），逐渐过渡到扶双拐站立（患肢不负重）。o晚期（术后4周后）：根据X线复查结果，在康复治疗师指导下进行部分负重训练（从10%体重开始，逐渐增加）。饮食指导：强调高蛋白（鱼、蛋、奶）、高钙（牛奶、豆制品）、高维生素（新鲜蔬果）饮食的重要性；避免辛辣刺激食物（可能影响伤口愈合）；便秘者可食用燕麦、香蕉，必要时予缓泻剂（如乳果糖）。2康复期教育（术后2-6周）用药指导：明确每种药物的作用、剂量及副作用（如抗凝药需观察有无牙龈出血、黑便；止痛药不可长期服用）。1复诊计划：告知复查时间（术后1个月、3个月、6个月）及项目（X线、腹部B超、血常规）；强调“即使感觉良好也需复查，脾血肿可能延迟破裂”。2居家安全：指导家属改造居住环境（楼梯加装扶手、卫生间铺防滑垫）；避免患者独自洗澡或爬高；外出时需有人陪同，防止跌倒。33出院前教育总结09.本次护理查房围绕1例车祸多发伤患者的救治全过程，系统梳理了从急诊评估到康复指导的关键护理环节。多发伤护理的核心在于“早期识别、动态评估、多学科协作”：早期通过“ABCDE”原则快速稳定生命体征，动态监测病情变化（如脾血肿是否进展、下肢血运是否异常），联合医生、康复师、社工等多学科力量制定个体化方案，同时关注患者及