呼吸衰竭气管护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.前言呼吸衰竭是呼吸系统疾病中最危急的重症之一，指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，导致机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，进而引发一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。这类患者往往需要通过气管插管或气管切开建立人工气道，以改善通气、清除气道分泌物并辅助机械通气。然而，人工气道的建立虽为生命支持提供了关键通道，却也打破了人体呼吸道原有的防御屏障，增加了感染、气道损伤、痰液潴留等风险。护理查房作为临床护理工作中重要的质量控制与经验交流形式，通过对具体病例的全面分析、讨论与总结，能系统梳理护理问题、优化护理方案，同时提升护理团队对呼吸衰竭患者的整体照护能力。本次查房以一例呼吸衰竭伴气管切开患者为切入点，从病例特点、护理评估到具体措施逐一展开，旨在为临床护理实践提供参考，也为年轻护士提供学习范例。病例介绍03.病例介绍本次查房的患者为68岁男性，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天”收入呼吸与危重症医学科。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，每年发作持续3个月以上，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，平时规律使用支气管扩张剂，症状控制尚可。3天前因受凉后咳嗽加重，痰量增多（黄色脓痰，每日约50ml），伴明显气促，稍活动即感喘息，夜间不能平卧，家属发现其口唇发绀，遂急诊入院。入院时查体：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分（浅快呼吸），血压145/85mmHg，血氧饱和度（指脉氧）78%（未吸氧状态）。神志清楚，但精神萎靡，焦虑貌，球结膜轻度水肿，颈静脉充盈；桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率112次/分，律齐，未闻及杂音；双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻32mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭）；血常规：白细胞12.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比89%；胸部CT示双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增高，右肺下叶可见斑片状高密度影（考虑感染）。入院后予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O）、抗感染（头孢哌酮舒巴坦）、解痉平喘（多索茶碱）、化痰（氨溴索）等治疗，但2小时后患者出现意识模糊（GCS评分12分），呼吸频率降至8次/分，指脉氧持续低于80%，紧急行经口气管插管接有创呼吸机辅助通气（模式SIMV+PSV，FiO₂50%，PEEP5cmH₂O）。因患者需长期机械通气（预计超过7天），于插管后第3天在局麻下行气管切开术，现术后第5天，病例介绍气管套管为一次性带气囊金属套管（型号8.0），呼吸机参数调整为FiO₂40%，PEEP4cmH₂O，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，动脉血气分析示pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂52mmHg，病情暂稳。护理评估04.对呼吸衰竭气管切开患者的护理评估需从生理、心理、社会多维度展开，重点关注气道管理、呼吸功能、并发症风险及患者整体状态。护理评估生理评估1.生命体征与氧合状态：当前患者体温36.9℃（感染控制中），脉搏92次/分（较前下降，提示缺氧改善），呼吸18次/分（与呼吸机同步良好），血压130/75mmHg（平稳）。指脉氧95%（FiO₂40%），动脉血气提示氧合指数（PaO₂/FiO₂）212.5mmHg（＞200mmHg，提示氧合中等），PaCO₂较前下降但仍高于正常（52mmHg），提示通气仍需进一步改善。2.气道情况：气管切开处敷料干燥，周围皮肤无红肿、渗液；套管固定带为棉质，松紧度以能容纳1指为宜（约2cm），无移位；气囊压力监测为25cmH₂O（在20-30cmH₂O的安全范围内，既能封闭气道防止漏气，又可避免过度压迫气管黏膜）。3.痰液引流：患者每日痰液量约80ml，呈黄色黏痰，偶带少量血丝（考虑气道黏膜轻微损伤），痰液黏稠度Ⅱ度（拉丝长度＜1cm），听诊双肺仍可闻及少量湿啰音，提示痰液清除需加强。生理评估4.循环与神经功能：心率、血压平稳，未出现心律失常；意识清楚（GCS评分15分），能通过点头、手势简单交流，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无烦躁或嗜睡表现。心理与社会评估患者因气管切开后无法正常说话，表现出明显焦虑，常通过皱眉、抓握护士手臂表达需求；家属为退休工人，2人轮流陪护，对气管护理知识了解有限，曾因担心吸痰疼痛而阻止护士操作，存在照护误区。经济状况一般，对长期住院费用有顾虑。护理诊断05.护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，该患者主要存在以下护理问题：1.低效性呼吸型态与气道阻塞、呼吸机依赖有关：依据为患者PaCO₂升高（52mmHg），呼吸频率曾因通气不足降至8次/分，目前需呼吸机辅助维持正常通气。2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽反射减弱（气管切开后）有关：依据为每日痰液量多（80ml）、黏稠，双肺听诊有湿啰音，患者因气管切开无法有效咳嗽排痰。3.有感染的危险与人工气道破坏防御屏障、长期机械通气有关：依据为患者存在COPD基础病，气管切开处为开放伤口，痰液呈黄色（提示感染可能），白细胞计数升高（12.8×10⁹/L）。4.焦虑与沟通障碍、疾病预后不确定有关：依据为患者表情焦虑，频繁通过手势表达不安，家属对护理操作存在抵触。5.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、气道出血、气囊压迫性损伤：依据为人工气道的存在、机械通气时间长（＞48小时）、痰液性状异常（黄色脓痰）。护理诊断护理目标与措施06.目标：1周内患者呼吸与呼吸机同步良好，动脉血气PaCO₂降至45mmHg以下，逐步降低呼吸机支持力度。措施：1.呼吸机参数调整与同步性观察：每2小时评估呼吸机模式（当前SIMV+PSV）是否符合患者需求，观察胸廓起伏是否与呼吸机送气一致，若出现人机对抗（如患者自主呼吸与呼吸机频率不协调），可遵医嘱使用镇静剂（如右美托咪定），但需避免过度镇静影响自主呼吸恢复。2.呼吸功能锻炼：每日2次进行自主呼吸试验（SBT），使用T管或低水平PSV（5-8cmH₂O）辅助，每次30分钟，观察患者呼吸频率（＜35次/分）、指脉氧（＞90%）、心率（＜120次/分）等指标，若耐受良好可逐步延长时间，为脱机做准备。3.体位管理：保持床头抬高30-45度，既能减少胃内容物反流误吸风险，又可利用重力作用改善膈肌活动度，促进肺扩张。低效性呼吸型态目标：3天内痰液变稀薄，每日量减少至50ml以下，双肺湿啰音消失，听诊呼吸音清晰。措施：1.气道湿化：使用加热湿化器（温度34-37℃，湿度＞70%），确保吸入气体温湿度适宜，防止痰液干燥结痂；每日湿化液总量200-300ml（根据痰液性状调整），若痰液黏稠可间断雾化吸入生理盐水+乙酰半胱氨酸（需遵医嘱）。2.规范吸痰操作：o时机：按需吸痰（如听诊有痰鸣音、呼吸机气道压力升高、患者出现咳嗽或氧饱和度下降），避免频繁吸痰损伤黏膜。清理呼吸道无效清理呼吸道无效o方法：严格无菌操作，选择外径≤气管套管内径1/2的吸痰管（本例套管内径8.0mm，吸痰管选择12Fr）；插入深度超过套管末端1-2cm，边退边旋转吸引（负压100-150mmHg），每次吸痰时间＜15秒，间隔＞2分钟，吸痰前后予纯氧吸入2分钟。o观察：记录痰液量、颜色、性状，若出现血性痰液需警惕气道损伤，及时报告医生。3.胸部物理治疗：每日3次叩背排痰（从下往上、由外向内，避开伤口），配合振动排痰仪治疗（频率10-20Hz，每次10分钟），促进痰液松动。有感染的危险目标：住院期间不发生呼吸机相关性肺炎（VAP），气管切开处无红肿、渗液，痰液转为白色或灰白色。措施：1.人工气道护理：每日2次清洁气管切开处伤口（用0.9%氯化钠溶液棉球擦拭周围皮肤，再用75%酒精消毒），更换无菌敷料（若渗液较多则随时更换）；套管内管每8小时取出清洗消毒（煮沸15分钟或使用含氯消毒液浸泡），避免痰痂堵塞。2.手卫生与环境管理：接触患者前后严格洗手（七步洗手法）或使用速干手消毒剂；病房每日通风3次（每次30分钟），紫外线消毒2次（每次1小时），保持温度22-24℃，湿度50-60%。3.口腔护理：每日4次用氯己定含漱液（15ml）进行口腔擦拭（昏迷患者用棉球，清醒患者鼓励漱口），减少口腔细菌定植，降低误吸风险。4.气囊管理：每6-8小时监测气囊压力（使用专用测压表），维持在20-30cmH₂O，避免压力过高导致黏膜缺血坏死或压力过低引起误吸；放气前需充分清除气囊上滞留物（用吸痰管经声门下吸引）。有感染的危险焦虑目标：2天内患者焦虑情绪缓解，能通过写字板、图片等方式有效沟通；家属掌握基本护理知识，配合治疗。措施：1.非语言沟通支持：为患者准备写字板、图片卡（如“口渴”“疼痛”“吸痰”等），护士每次操作前用简单语言+手势解释（如“现在要给您吸痰，可能有点不舒服，很快就好”），操作中观察患者表情，及时回应需求。2.心理疏导：每日安排10-15分钟与患者单独交流，鼓励其表达感受（如“您是不是觉得不能说话很着急？我们会尽量帮您”），肯定其配合治疗的行为（如“今天您的痰液变少了，说明您恢复得很好”），增强信心。3.家属教育：组织家属参与护理操作观摩（如吸痰、气道湿化），用通俗语言解释操作必要性（如“吸痰是为了把肺里的痰排出来，不然会堵住气管，呼吸更困难”），解答费用、预后等疑问，缓解其无助感。潜在并发症的预防目标：住院期间不发生气道出血、气囊压迫性损伤等并发症，若出现VAP能及时发现并处理。措施：-气道出血：吸痰时动作轻柔，避免暴力插入；若痰液中带血丝，可遵医嘱予气道内滴注肾上腺素盐水（1:10000）；若出血量增多（＞10ml/次），立即报告医生，必要时行纤维支气管镜检查。-气囊压迫性损伤：定期监测气囊压力（前文已提及），避免长时间高压力；每日检查气管黏膜（通过纤维支气管镜或吸痰时观察），若出现充血、溃疡，可调整套管位置或更换低压高容气囊。-VAP监测：每日评估体温（＞38℃）、痰液性状（脓性痰）、白细胞计数（＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L），若怀疑VAP，及时留取痰培养+药敏，遵医嘱调整抗生素。并发症的观察及护理07.呼吸衰竭气管切开患者因人工气道的特殊性，常见并发症包括VAP、气道出血、肺不张、气囊压迫性损伤等，需重点观察并及时干预。并发症的观察及护理呼吸机相关性肺炎（VAP）观察要点：患者出现发热（体温＞38.5℃）、痰液量突然增多且变为黄绿色脓痰、白细胞计数＞12×10⁹/L、C反应蛋白升高（＞10mg/L），胸部X线可见新出现或进展性浸润影。护理：一旦怀疑VAP，立即留取痰液、血液标本送检；加强气道管理（增加吸痰频率、严格无菌操作）；遵医嘱使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），并根据药敏结果调整；抬高床头30度，减少胃内容物反流。气道出血观察要点：吸痰后痰液中带血丝或鲜血，套管内可见血性分泌物，患者可能出现烦躁、心率增快、血压下降（大量出血时）。护理：少量出血时，暂停经气道的有创操作（如深部吸痰），予冰盐水+去甲肾上腺素（1mg:100ml）气道内滴注（每次2-3ml）；出血量＞50ml时，立即通知医生，准备气管镜止血或外科处理；监测生命体征，保持呼吸道通畅，防止血液误吸。肺不张观察要点：患者氧饱和度下降（＜90%），患侧呼吸音减弱或消失，呼吸机气道压力升高（平台压＞30cmH₂O），胸部X线可见局部致密影。护理：加强患侧叩背（每日4次，每次10分钟），鼓励患者做深呼吸（配合呼吸训练器）；增加吸痰深度（到达肺不张部位），必要时行纤维支气管镜肺泡灌洗；调整呼吸机参数（增加PEEP至6-8cmH₂O），改善肺泡复张。气囊压迫性损伤观察要点：气管切开处周围皮肤红肿、渗液，套管气囊放气后可见气管黏膜充血、溃疡，患者可能出现吞咽疼痛、痰中带血。护理：降低气囊压力至20-25cmH₂O（若原压力过高）；每日用生理盐水+康复新液冲洗气管切开处（促进黏膜修复）；更换为低压高容气囊套管（减少局部压力）；加强营养支持（补充蛋白质、维生素C），促进伤口愈合。健康教育08.健康教育健康教育是呼吸衰竭气管切开患者护理的重要环节，需贯穿住院全程，重点针对患者及家属，内容需通俗易懂、可操作性强。疾病与治疗知识向患者及家属解释呼吸衰竭的病因（COPD急性加重+肺部感染）、气管切开的必要性（长期机械通气、减少经口插管不适），说明呼吸机的作用（帮助呼吸、减轻呼吸肌疲劳），强调配合治疗的重要性（如避免自行拔管、按要求吸痰）。1.套管固定：告知家属检查固定带松紧度（以能插入1指为宜），避免过松导致套管脱出或过紧压迫颈部皮肤；活动时用手扶住套管（如翻身、坐起），防止牵拉。A2.痰液处理：指导家属观察痰液颜色、量（正常为白色或灰白色，每日＜30ml），若出现黄色脓痰、血性痰需及时报告护士；学会正确拍背方法（手掌呈杯状，从下往上叩击）。B3.湿化与环境：保持病房湿度50-60%（可使用加湿器），避免干燥空气刺激气道；外出时用无菌纱布覆盖套管口（防止灰尘进入），避免去人群密集场所。C气管护理日常注意事项1.呼吸训练：待患者脱机后，指导其进行腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩，每日3次，每次10分钟）和缩唇呼吸（呼气时嘴唇缩成吹口哨状，延长呼气时间），改善肺功能。2.语言训练：气管套管堵塞试验（用塞子暂时封闭套管口，经鼻呼吸）成功后，指导患者从单字发音开始练习（如“喝”“好”），逐渐过渡到短句，必要时使用人