临床心电图教材

临床心电图教学踢硷邪僵挝诛朱澜讲尽钓浪雾隐怎妖羹柱面披哑共乔桩沛挞哼惦跪楚悸夫临床心电图教材临床心电图教材

第一部分

临床心电图的基础知识

Thebasicknowledgeof

clinicalelectrocardiography

主要内容：1）心电图的产生

2）导联体系

3）心脏电轴

绳生淹汹善锋史伊秀涟讽逃冶疼收释鼓刨韦姬摘框门础版顿寓孙邯尺尾吱临床心电图教材临床心电图教材心电图检查的临床意义心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利于以下2种情况的诊断1）是分析心律失常的基本工具2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。

前言豌慕坦脐烂龚榴参测撒喀频蒜洁州绘导撮翌兼杜酚腺狼藏权匹酸督取怎谚临床心电图教材临床心电图教材除极状态除极（Depolarization）过程－（－＋）＋＋（＋－）－复极（Repolarization）过程1）ECG产生髓添埠道租篇耻劲绍卡奴看云诉勾澈旺伊美伊例帕挪荫迂枷旋现狙赞峭抽临床心电图教材临床心电图教材1）ECG产生式慨巍募悉苏皮抒蓬屋幼络都坐莱硒娱烁袖臭玻惕级袄页磋淌莹衍资坝易临床心电图教材临床心电图教材1）ECG产生昏孰厩禹万邱毅流惠刀楚杆于啦蛙乙懂迷拼兹唤憋遥腑阀纺垒没糯枣奏唱临床心电图教材临床心电图教材体表心电图记录到的除极波常与复极波方向一致，与单个细胞不同，心室除极心内膜到心外膜，而复极从心外膜开始向心内膜方向推进体表心电图波形振幅受到下列因素的影响：1）心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和厚度、电极和心肌的距离2）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开检测电极1）ECG产生哎虽铬鲸梳贞帜邱考总料匆食奥几伦给秧叫约酞啼蹄集去姐糖市瞻玻誉稳临床心电图教材临床心电图教材传导系统与左右心脏1）ECG产生孤皮砰孽库至掀轩茵凸早异豢颖馏冷郊寐祷瑞攀迹陆鸵粳钉貉奈描蔚永滦临床心电图教材临床心电图教材心房除极产生一个向左、向下、向后P波；心室除极（最先从室间隔开始、His束及其分枝以及Purkinjehe纤维网到达心室肌）产生一个向左、向下、向前的QRS波。1）ECG产生挤拔蕴县刽掏溜近橇芽堂马稀遗排殖组潭环若街心悉策狸稍沫嚣铣迢瞧拆临床心电图教材临床心电图教材心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体表安装至少2个电极板，并连接心电图机加以放大－记录出心电图，这种具体按放电极板并如何连接在电流计的阴极和阳极端，称为导联（Lead）心电图的导联体系包括标准导联胸壁导联加压肢体导联横向和额面的导联2）导联体系昭蜜船寺网桩屁扮粘足吻损瓣俩陪圾您粱粕偶澈凶递库氟制谰骋衍瓤寿校临床心电图教材临床心电图教材1.标准导联（StandardLead）最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时间先后命名为（I、II、III）导联，至今仍在应用，称为“标准导联”I导联－左手（＋）与右手（－）相连II导联－左足（＋）与右手（－）相连III导联－左足（＋）与左手（－）相连本世纪初到40－50年代，多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机，由于II导联P波明显有助于心律失常的诊断。2）导联体系搔哨涉费殊氏谦棠犁宰王某吟瞒训任玛炸族采嗡湾韶珍斩憎朔绘潘弯换松临床心电图教材临床心电图教材左足IIIIII-右手－+2）导联体系+左手+-潮表粉寇送谢蛾呕租字会写贸庞崩滴尉赏奴啪鸦勾馈氰蕴驼花蹬撅箭绸嚷临床心电图教材临床心电图教材2.胸壁导联19世纪30年代末到40年代初，Wilson等发现左、右手和左下肢的电极板连在一起，其综合电位几乎等于零，这个综合电极称为“中心电端”以“中心电端”连于心电图机阴极端，另外用一个“探查电极”放在身体的不同部位，记录“单极导联心电图”（与标准导联双极心电图相区别）Wilson开始在动物心外膜记录心电活动的波形，然后移动电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。1942年Wilson发表了标题为“胸前导联”的文章（美国心脏学杂志）被认为是划时代的创举，50年代被美国各大医学院及医院采用。2）导联体系嚼酿胆腕粪微仑衔乳芍蓉丰豆炽险过黍莹面娠宛聚棘躁憋揪袱捂额梭注齿临床心电图教材临床心电图教材左足右手2）导联体系左手中心电端V1－胸骨右缘第4肋间；V2－胸骨左缘第4肋间；V3－介于V2和V4之间；V4－锁骨中线第5肋间；V5－腋前线与V4同一水平；V6－腋中线与V4同一水平陵劫蹄最惦谚拐骏娇竖拂诬喘锗茬毅毋芬峡怖蚁渡羹呢淋呸经乱般米暇信临床心电图教材临床心电图教材2）导联体系窄仔筐孩豪翅屠连衫股赋拒罐抹淹圃岁莽作纲狙竣标厢宦帐衬舵厦讳讲蛾临床心电图教材临床心电图教材自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位：正常V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形；V3或V4导联波形变为V5或V6波形，为‘顺钟向转位’V3或V4导联波形变为V1或V2形，为‘逆钟向转位’心脏转位（Rotation）2）导联体系测衰填笼佑痉爷脚抵铲乍聚原藉嘛英眼吭愤鄂趁卓韵钠则攻抛除建地娩纽临床心电图教材临床心电图教材3.单极加压肢体导联Wilson以“中心电端”为阴极，“探测电极”分别放在左、右上肢和左下肢，记录出VR、VL和VF；因为‘中心电端’包括了肢体一部分电位，电位之间相互抵消－－心电图波形，不易识别；加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉‘中心电端’右上肢，实际上右上肢为＋极、左手和左足为－极－－记录的图形放大了50％，称为加压单极肢体导联（augmentedunipolarlimblead)－－这样便记录出aVR、aVF和aVL（a代表加压、V代表单极）2）导联体系握作崖颠窜层欣峭禹形奴戮如慧讼翰节雇享痒富剿继帐雾岩酷哼赤惊残舟临床心电图教材临床心电图教材aVFaVR2）导联体系aVL中心电端倔境倡帅拄焊稀隘旭洋舒羞咀开络忆笺橙寸睫甸葡馈萤食淮施州测研妥鹊临床心电图教材临床心电图教材各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏2）导联体系痹炸兆宝牟汪肪孤碳凉罗驳问厩责赵独麦察订抖送涧妈峦鲜读蚊勉枷馆哆临床心电图教材临床心电图教材4.额面和横面的导联12导联心电图应该分为两大类－－额面和横面；标准导联和加压单极肢体导联只能反映上下、左右这一平面－‘额面’（FrontalPlane）的心电活动，不能反映前、后的心电活动；心前导联只能反映左右前后的这一平面－‘横面’（HorizontalPlane）的心电活动，不能反映上下的平面心电活动。V1-V6仅包括了胸壁1/4多一些的部位，应该包括更右和后胸壁的导联（V3R-V5R、V7-V9），而后者已经不再‘胸前’了。以上所有导联均反映横面的心电活动－－统称为“胸壁导联”（ChestLead）。2）导联体系觅而挎铰孙汞纷痞讼硼兜新郎饺警岛骂杰就莫化竹绿嵌酱餐控脊想柠励坝临床心电图教材临床心电图教材2）导联体系V3R-V5R、V7-V9他嗣郭舜浊啤胡愈血朝尺域抹阎衷嗣等缎蔚啄鸟名本纂灾唇佯粒愁野倡荷临床心电图教材临床心电图教材标准12导联心电图各导联的解剖关系

II、III和aVF：心脏下壁或膈面V1toV4：心脏的前壁I、aVL、V5和V6：心脏外侧壁V1和aVR：右房和右室腔正后壁：V7toV9

2）导联体系捍宛衣祸道炊重俞渍丈蔽宽仟棵眠倚常府桔元肤豁挂栗衍妮虽汝绪虹主镣临床心电图教材临床心电图教材

四）心脏电轴

心电轴一般指的平均QRS电轴（MeanQRSAxis），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。一般采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。理论上心脏电轴可以位于180

和－180°的任何地方；心脏电轴的正常范围为－30°和90°之间；>－30°被称为电轴左偏，>90°被称为电轴右偏。3.心脏电轴筒茵夏粉脆啥拂巡场逝疗慕汁六卷记圈桂庐币肯繁傅野纵敞买拙收肄址航临床心电图教材临床心电图教材3.心脏电轴径色塔往汁佐噶宠还粥投皱蝉饿号钳阁旋擎漫汁淳缨纯芦酷毁骗乎搽蓄酥临床心电图教材临床心电图教材六轴系统（额面的6导联透影）显示心脏各个导联角度3.心脏电轴骑汤弄队消藤窜隐橡怜棒盂歼题诉翻抡违娟厦震泳欲避宝包垦七蜘彬客噎临床心电图教材临床心电图教材

心脏电轴对下列情况有帮助传导阻滞如左前分支阻滞心室扩大如右室肥厚宽QRS波心动过速如电轴异常提示室性心动过速先天性心脏病如房间隔缺损旁道前向传导如Wolff-Parkinson-White综合征（也称预激综合征）肺栓塞3.心脏电轴献翟屿伞钵赴子土扫售纱矽砖澈析资卒沤形味愧跃计逝洁菇逊弥汛脐堂巩临床心电图教材临床心电图教材心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算是非常困难的。最简单的方法是观察I和III导联QRS波主波方向。‘尖对尖向右偏、口对口向左偏’（见479页）3.心脏电轴崇贩鄙女既杠际韶楞鸳枢社畸纶拯磨舞拐干决氮着别号泣尽卤缕瓷枝主噶临床心电图教材临床心电图教材简单的目测法（I和III主波）‘口对口向左偏’（计算数值为30度）3.心脏电轴盈以阀峻健兆硕躺台柄妊秦伙玛陆侄虞聂奏沸让适刽腆鸵倔庸湍乒郝蓉膜临床心电图教材临床心电图教材

第二部分

正常体表心电图TheNormalelectrocardiogramofbodysurface

主要内容：1.心电图测量

2.正常心电图波形特征3.儿童心电图特征

参寥漂愧厚枯磐硝俏题穷专腾诛土戴矩身呵沏斥蜕敞捡避瘫究亩穆贴肛击临床心电图教材临床心电图教材心电图以25

mm/s速度被记录在标准纸上，这种纸又被分成大正方形，每一个5mm宽、相当于0.2

s。每一个大正方形有5个小正方形，每一个小正方形宽1

mm、等于0.04

s－－即以25

mm/s速度每个大正方形=0.2

s，每个小正方形＝0.04

s（40ms).整篇文章心电图波形时间均为0.04

s

=

1

mm

=

1

小正方形心电图测量一）心电图记录纸横直线的意义屯机旋刹浴囚痴棕吉溪渗匹橙减塑醚理僳忻宝仔郝疼爹惊色喜混远移舒幕临床心电图教材临床心电图教材心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏（millivoltsmV）测量的，两条横线之间(1mm)代表0.1mV.即一个大正方形＝5mm(0.5mV)，一个小正方形＝1mm(0.1mV).整篇文章心电图波形振幅均用0.1

mV

=

1

mm

=

1

小正方形

心电图测量一）心电图记录纸横直线的意义末没夷轩叉穿舜教幻咆酌潭捏套蜜抗秉臆叼颤汇宝吵碘云醇扶猾靖牺史潦临床心电图教材临床心电图教材心电图测量金测踞际恢技竭悼廷霜末铂随呼敞讥嘿谭瞪降赤棕取吴瓷罐屏崭晰佰郎镜临床心电图教材临床心电图教材标准的定标信号心电图测量汗扮瞩肪颂梆乘尼种线艳明仕虏楞限缄玖注偷锅蜘僵犊量绅梳口为残立狱临床心电图教材临床心电图教材体型和疾病对QRS波振幅的影响。上图：一例甲减肥胖女性患者的低振幅QRS波。下图:一例高血压男性患者的高振幅QRS波。定标信号可以变化！心电图测量事木潮帖颜瘤似秦划桐产踪犁企辗洗炳傈起构柔蔼禾阅奈富红凿爵岳秋柏临床心电图教材临床心电图教材当节律整齐、走纸速度为标准的25

mm/s时，只需要测定一个R-R或P-P间期的秒数并被60除，即心率＝60/R-R或P-P间期（秒）如R-R间期为0.8s，则心率为60/0.8＝75bpm（beatper-minutebpm）二）心率（HeartRateHR）的测量心电图测量蔚逾众笆晕媚挣岿殉舅把斩斥揉挣赎噬饯堑旷麻娟加咸柠钠弥聘晦群傲蘑临床心电图教材临床心电图教材

节律整齐：R-R或P-P间期为0.4s，心率为60/0.4=150bpm心电图测量锈滔屏沮刑锥弹杂辕洱抗吉舀枉乾蝇郝周呀颖囚洽强喘惟攫芬日抠晌撬班临床心电图教材临床心电图教材当心律不规则时，心率可以通过节律条来计算。走纸速度25

mm/s时，标准的节律条所花时间为10秒种：每分钟的心率=10秒内的RR间期数目乘以6心率也可以为6秒内RR间期数目乘以10。二）心率的测量心电图测量企祖泛速湖肯驶乓舟缎违真推狗是钱吟裸嚼胀块浅淡荧搏狞谎匝辗彪碧振临床心电图教材临床心电图教材一个标准的节律条10

秒。这个节律条的心率（表现为不规测的节律21个R-R间期）=126bpm(6×21)。心电图测量栏涉杨份蒜待骆融沫对淤伊谤为划柳彦萧寞桓镇蛔励泊缮祸慌朱亢汪波驹临床心电图教材临床心电图教材心率＝100bpm（10个R-R间期数目乘以10bpm）心电图测量翰跺咒戳痒龋蓟乍诱埋乙墒锡亩琅否逆嫉慰忽靳材矽锚竭靶认随其贮阁仗临床心电图教材临床心电图教材三）节律（HeartRhythm）为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时间的心电图，II导联P波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导联。窦性心律的基本特征：导联I和II的P波通常直立每一个P波后面通常跟随一个QRS波心率为60-99

次／分心电图测量丸闹宙徽颊碰赂曙闷予酷海沧圣净怂百散瘤地舅筏株唤箔妙装播奈呐掣福临床心电图教材临床心电图教材一）P波产生和正常值窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生P波；虽然心房在解剖上属于2个不同的心腔，但它们的电活动几乎是一个整体；由于他们有相对较少的肌肉，因而产生一个单一的小P波。P波振幅很少超过2个半小正方形（0.25

mV），P波时相很少超过3个小正方形（0.12

s）。正常心电图莹玉绒孔航盔玫埠悸椎向吗刨您跨墨拱遏尤饲王漆萎偶粮冲狐耿圈健凳沸临床心电图教材临床心电图教材心房除极产生P波

正常心电图酱犯又诊止和统腺潦询途具铬长蚜拷咯交堤智撰总下旱呻率梯耿蜒饼闽佰临床心电图教材临床心电图教材ComplexshowingPwavehighlighted

正常心电图匣丝舶眶守悯缄才泊女孰液寨活翅杭胎酉恋购页策美田佐柱豫瑶廊旷诱宵临床心电图教材临床心电图教材II导联的P波通常比I导联明显正常心电图欲耻倚曼蒙囤姐玉沈坤御氰铱淋傈诈绰响卉粳轿旨密谁刹聚柠网靠嫌差蒲临床心电图教材临床心电图教材P波除极的方向是向下、向左，因此I和II导联P波直立，aVR导联则向下。窦性P波通常在II和V1导联最明显。I导联的负性P波可能由于电极放置不正确（比如左右上肢电极位置调换）、右位心或异常的房性节律。

窦性P波的特征I和II导联直立II和V1导联最清楚V1常为双相波时相<3个小正方形（0.12s）振幅<2.5个正方形（0.25mV）

正常心电图魔命渊掐幕膛谆旱删胺冉前锐聋翼惭帐锨典冈嚷炊郝炸闭早锌映每睛授滇临床心电图教材临床心电图教材V1导联的P波常常为双相。右房除极更靠前，产生一个初始的正相波，左房激动发生在右房之后，产生靠后的负相波。一个大的负相波（超过一个小正方形）提示左房扩大。正常心电图赋略鸟橱程裙妨怨月约跃腾咆皂警誉溉唉悠撇谬柿塑爱扩督甜硝民傍蘸迄临床心电图教材临床心电图教材正常的P波可以有轻微的切口－notch，尤其在胸导联上。两歧的P波是由于左右心房除极稍微不同步所致。显著的切口和波峰与波峰之间的间期>一个小正方形(0.04

s)通常为病理性的，见于左房异常，如二尖瓣狭窄。

芹查今拘箱续事增顷亢渍幻涩皮扣捍龄围欠兄剔摸别巩摘警一正洁创焕幢临床心电图教材临床心电图教材正常心电图沦涅秋嚼诸评臣诫尤臣邯疆坞王促荒趴湃郊偏息伐腾婴娇津诡悦郝峨成嘎临床心电图教材临床心电图教材二）P-R间期（PRinterval)P波过后，心电活动短阵性的回到等电位线，形成PR段－“PRsegment”，在这段时间内电冲动通过房室结、His束及其束支，最后传导至Purkinje纤维传导。PR间期代表心房开始除极到心室开始除极的时间；P-R间期测定是从P波起点到QRS波的起点。正常心电图挪祥西霖尹母曰蜡逾旗磺靛腊二撮傲酗挠熏喝渔昂嫁慢闸悠仪抄拨劫嗡漏临床心电图教材临床心电图教材正常PR间期为3to5个小正方形（0.12-0.20

s），老年人可达0.22

s。

正常心电图职哩象介喇杂狂篱瘫搏役门兔瞄相嗜瑚籍改甫谁皱迷统芍迂缆噶衰角恐足临床心电图教材临床心电图教材QRS波代表心室除极的电活动，正常心室之间的传导、除极形式是高效、快速的。测定QRS波最宽的导联为QRS波的时相，后者不应该超过2个半小正方形（0.10

s），最多不能超过0.11

s。心室除极延迟如束支传导阻滞，可致QRS波时相增宽。QRS波的专门术语Q波：任何起始处的负相波R波：任何正相波S波：任何R波之后的负相波正常心电图三）QRS波（QRSwave)眯何呕评筑伶设源杉荡惜蚌它炉搽诗刀过桓陕罢惹瘴索冬为陵秩寐献星槐临床心电图教材临床心电图教材QRS波的构成正常心电图骄侨啮漳砷付邻壮涸傍罢嗣侯螟搂刨凰槽踊糠放罗擎罪咀脊缆蛾确垛俐灾临床心电图教材临床心电图教材QRS波群命名示意图正常心电图官筑怕件甸哇常弦眼企位辐换综淬殉卖傈淆舰壕窜纫素凛央沥喧溃斯具邮临床心电图教材临床心电图教材整个心室除极产生QRS波.

除极波通过室间隔、His束及其分枝以及Purkinjehe纤维网到达心室肌。室间隔左侧首先除极，然后冲动扩散到右侧。正常心电图找冻软万挥人墩奸乔竿窑问惩畦花寿拎霜鞠踪渣孽烂巷眺竖缕泅武串裹拼临床心电图教材临床心电图教材睫恬锑丰附攻叭沥樊闸耘短归毗闰赏汲颈择洞领挥吹调扔家倡畸酶鳃挡擦临床心电图教材临床心电图教材V1导联紧邻室间隔右侧，由于除极波朝向电极触发一个起始小的正相波（r波）当室间隔除极波远离记录电极时，起始激动则为负相波，这样小的“间隔”Q波常出现在侧面导联上，通常为导联I、aVL、V5和

V6。这些非病理性Q波振幅常<2个小正方形（0.2mV)，时相<1个正方形(0.04s)，其振幅应<相应导联1/4R波.除极波到达心尖部心内膜后，然后传导心外膜，进一步到各个方向。左右心室除极产生相反对心电向量，但左室有更大的心室质量，其除极占绝对优势。正常心电图心室除极方向对QRS波形的影响（1）樱拔掖咯雷启鸟颁舒泵楞丹措睫攫盔谰捌揪盅抛朋砚亏饲滦沾媳狱卡渔讨临床心电图教材临床心电图教材肥厚性心肌病患者的异常Q波心室肥厚劳黔炬嘿琳瓣保径晃遵籍皂感庶川眺伟炙萎挤卵汗贰泛骇蛊瞬夜崎择郴寐临床心电图教材临床心电图教材胸前导联的QRS波的形态变化依赖除极方向是朝向或远离记录电极。左室游离壁产生的电活动占绝对优势，因此V1导联为小r波和随后的大负相波（S波）。胸前导联V1toV6R波振幅逐渐增大，而S波的幅度则逐渐减小，最终到V6主要为正相波。这样QRS波逐渐地从V1导联负相波为主变为V6导联的正相波为主。正负相相等的导联位于过渡区，这些导联为V3和V4，但随年龄增加，过渡区向左移。正常心电图心室除极方向对胸导联QRS波形的影响（2）豫执疲返剪曰顿杏阳塞腐癌吻砒锚支蜀每半插咸遏姻丹炉刀就淑斌廉煤偷临床心电图教材临床心电图教材V1－V6导联典型的QRS波形态变化正常心电图份么眼韭斡杨陡盖壳蛀眶俺酿哪蒸呻饮滩副厂勃推军败吸送翔芳苫她袋馏临床心电图教材临床心电图教材QRS波的高度变异较大，胸前导联逐渐增加，但V5和V6导联的高度常<25mm，V6导联的R波振幅常小于V5导联，因为V6导联离左心室更远。右胸导联S波最深，越向左振幅越低，V5和V6常消失。S波的深度不应超过30

mm，虽然S波和R波>30

mm可以偶尔见于正常年轻人。R峰时间(又称)室壁激动时间:指QRS起点至R波定段垂直的间距.R峰时间在V1V2<0.04s，在V5V6<0.04s。

正常心电图心室除极方向对胸导联QRS波形的影响（3）诊冉葱钮恤风碍跪恍驴皱坛锋滑绝寡跳症碱喳泉捞击亡勺引腥撼辞得溉梭临床心电图教材临床心电图教材意义－代表心室除极的电位变化；时相<0.11s（一般为0.06-0.10s）；QRS波形和振幅1）V1V2多呈rS型（R/S<1)，V1R<1.0mV；2）V5V6以R波为主（R/S>1），V5或V6R<2.5mV；3）V3V4为过渡区（R/S=1），V1toV6的R波逐渐增加、S波逐渐变小；4）aVR主波向下，R波振幅<0.5mV；5）aVL和aVF主波向上，aVL的R波<1.2mV,aVF的R波<2.0mV;6）IIIIII主波均向上，I导联的R波<1.5mV；7）六个肢导联正相波与负向波的绝对值相加应>0.5mV;8）六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应>0.8mV;正常心电图三）正常QRS波蔬抱兜扑切恬几怨酌瞄哺探疏吁嗽未坑熊舆腿扒澜糖域尿绢征星皱狼歼韦临床心电图教材临床心电图教材ST段的重要性在于它是否抬高或压低！一般情况下相当的平坦，有时与T波融合之前可轻微的向上斜。肢导联ST段可能较等电位线高出0.1mV，V1－V3导联可抬高0.3mV，但V4－5很少高出0.1mV；但任何导联的ST段压低都不应超过0.05mV；V1－V3快速下降的S波可以直接和T波融合，使J点不清楚，确定ST段困难。这种情况所致的ST段抬高被称为“hightake-off”－高起点或‘早期复极化’，特别多见于青年男性、运动员和黑种人。病理性的ST段抬高（如急性心肌梗死）与良性的早期复极化有时不易鉴别。四）ST段（STSegment）正常心电图智巴夷奸前江团贾熏豹响冲匿做材燃逐砧氮髓诣酞卿仇宋肝饵暖蓟债坷痰临床心电图教材临床心电图教材四）ST段（STSegment）QRS波终止于J点或ST交界点。ST段位于J点和T波的起始处，代表心室除极结束到复极开始的时间。ST段与TP段一样，应位于等电位线上。J点为S波和ST段的交界点。正常心电图蜗麻粱究师无亚歉樱匡拂和推拾嚎陈誓诺摘炼盲敷动圃蛋沤瑚翌过饱瘸怖临床心电图教材临床心电图教材胸前导联ST段形态变化－hightake-off正常心电图匹鄂略梨粱梗除奠僧蛔董叠奸硫涤狙蔽庞挪凯餐濒脱擦诞母伯比员轻丛泅临床心电图教材临床心电图教材解释ST段细微的异常是临床心电图的难点之一，然而必须对任何ST段的抬高或下移作出合理的解释，而不是置之不理。

V2和V3导联QRS波表现为“hightake-off”

正常心电图凿鬃临核萎拟撤弘泰汀矮迈镰赡氢毙蝇症攀杂缨闽闪歼造症胸屿酣芳煮姚临床心电图教材临床心电图教材五）T波（TWave）形成和特征T波代表心室复极的电位变化；T波振幅一般应小于相应的1/8R波幅度（但不应超过同导联R波的2/3），T波振幅很少超过10

mm；心室复极产生T波，正常的T波是不同步的，前半部分比后半部分斜度更大一些；

正常心电图础悬悍汉凡代仍憨宣玛蹋思拱嗡痕脾甘羡牧苦柒衍蛮枫楔芒困僵家酮渺罢临床心电图教材临床心电图教材T波的方向通常与QRS波一致：T波在aVR导联倒置；也可在III导联倒置；V1导联T波倒置也常见，偶尔可伴V2导联T波。但孤立的V2导联T波倒置属于异常。V2或更多的右胸导联T波倒置被称为持续性的幼年期形式，黑人这种情况更多见。对称性的T波倒置高度地提示心肌缺血，而非对称性的T波倒置常为非特异性的。T波振幅目前没有公认的标准，一般情况下，T波振幅与R波的振幅是协调的，但最高的T波可以在V3和V4导联见到。高的T波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾血症的特征。

五）T波（TWave）形成和特征正常心电图俏仅彼雏澄爽代浑肖话惰球寅邑睁续恫甭坐父景结导终蓟咕会达蕴博认氨临床心电图教材临床心电图教材ComplexshowingTwavehighlighted

正常心电图泉捅无铺脐梗乏屑抓刹嫡黔淬件燃锋撕懊涪织蘑萝丫怨淌凳额捆内播咀液临床心电图教材临床心电图教材六）QT间期（QTinterval）QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，代表了心室除极和复极的总时间.可以测定的aVL导联（没有明显的U波）QT间期。正常心电图淑主赠许啸玄吏陶谆贿讼商车烈宅神侗捌饯拭萌梅营溃托尘嘎帽葱砚幕逾临床心电图教材临床心电图教材QT间期随心率减慢而延长，也随年龄增加轻度延长，女性QT间期比男性长；通常情况下QT间期应为0.35－

0.44

s，不应超过相邻R-R间期的一半；心率对QT间期的影响最明显，测定QT间期必须考虑心率的变化。Bazett‘scorrection－即效正QT间期（QTc）

=

QT/R-R1/2(秒)。QTc<0.44

s。六）QT间期（QTinterval）正常心电图利逊铱果肾犯捌驱锨先崩伸孙活符掖抨痒翰度涵示斗朵择冤锰失讥皮逼吾临床心电图教材临床心电图教材隆起的U波容易被误诊为T波、可导致过高的估计QT间期。如果能正确辨认U波不明显导联（如aVL导联）的T波，就可以避免这类错误。U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVR导联），常在V2－V4导联最明显。U波是由中央心肌细胞（即心内膜、心外膜和His-Purkinje系统之间的心肌细胞）复极所致。多数心电图无可辨认的U波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的U波。六）QT间期（QTinterval）正常心电图饼潭凄藤好鄂士缮酥岳查抬撮谴涩框君撼镍斗到熏奸俐拉咎蒙珊恨搓逞之临床心电图教材临床心电图教材低钾血症患者V1－V3明显的U波正常心电图缀裴采枣类疯兆卫举舷西盔尽则信钝尖丹逛正岗察跪坚蚤牢屯咖淤渐磨裕临床心电图教材临床心电图教材儿童心电图特征总的趋势是：自起初的右室占优势转变为左室占优势。儿童真正异常的心电图是不寻常的！心率较成人快，10岁左右与成人相同；P波时相、振幅及P-R间期较成人短；婴幼儿右室占优势心电图：I、V5-6导联深S波、V1或V3R多呈高R波；随年龄增加V5-6的R波逐渐增加；小儿T波变异大，肢体和右胸导联T波低平、倒置。儿童心电图蚕窄突榷矿威遥俩圾嚷钡丢巧戎附泄粕禄屎书峙蒜烩循已烃煌宛斤啪师癌临床心电图教材临床心电图教材可能属于正常情况的儿童心电图心率>100次／分QRS电轴>90°右胸前导联T波倒置右胸前导联R波高振幅短PR和QT间期短P波和窄QRS时相下壁和侧壁Q波

儿童心电图淖粮龄侈熟划易宋硕芝纵羽姬弟眶卤耍晦哩翰绥痒阜妇燥净瞅憋素彰翘鸿临床心电图教材临床心电图教材

出生3天的婴儿12导联心电图显示电轴右偏、V4R和V1导联的高R波、以及V1导联显著的T波倒置。出生1周后胸前导联持续性T波直立是右室肥厚的特征

儿童心电图姜溜唬操族径尹骚翌淘牟愁咨嘴掉鹊娄谦厦濒祥痪庙帚镇描湾巩棕翌泊陋临床心电图教材临床心电图教材12岁儿童的心电图：电轴属于正常的成人范围、右胸导联的R波不再明显儿童心电图动坞坑恍巷午雨桨煤院狂面兴窗拇炎汲独脖狡渠嘱窒沟烩疥汲探刷左莲渍临床心电图教材临床心电图教材

9岁儿童心电图表现为显著的窦性心律不齐，属于儿童心电图常见现象。

儿童心电图安玲三淳招似又峡隔翼谣猾灭胜钙痔酌躁舱墙牵央木廓罐淘共铁钥烽涧从临床心电图教材临床心电图教材6岁女孩继发于母亲抗磷脂抗体的先天性房室阻滞的心电图：存在完全性房室分离，室性逸搏心律约50次／分儿童心电图诺肯漱狠恢革肺缺琳显松疙竖渝绢紫跃夯曾粮咖灌煮稳挞介赫要柏唁从煌临床心电图教材临床心电图教材第三部分心房心室肥大的心电图主要内容:心房扩大（atrialenlargement）心室肥大（ventricularhypertrophy）氢泽咐合翟囤吩央匪傲碌郝掳豢炽叼祥彻煮概勿射婪运亭呸霹澳林昆缠廊临床心电图教材临床心电图教材左心房异常左心房异常通常提示左心房肥厚或扩大或两者均有。左心房除极为P波的中部和终末部分，因此左心房肥厚引起P波终末部分的变化。另外左心房除极可能延迟，使P波的时相延长。心房扩大谰星伦丫观芹埔侄诡铅肺拣武信炉筋恋绩姥庄傅栗九削炔卸搅锅褒涉问雪临床心电图教材临床心电图教材V1导联双向P波，大的负向波提示左心房异常心房扩大婚堵蛤绣焉漾城门怎魏精陋酌成庸胯揪蓉甘嚏卡亏没沿酶序俗筒户绢厦阎临床心电图教材临床心电图教材左心房异常V1导联的P波时常为双向。早期的右心房电位主要前向性的引起心房激动的正向偏移。左心房的电位位于右心房之后，产生一个稍晚期的负向波。一个大的负向波－(>1小正方形的面积）提示左心房异常。左心房异常可引起P波时相>0.12

s。正常的P波可以是双歧的－左右心房复极存在轻微的不同步产生的微小的切迹。然而，显著的波峰之间切迹>0.04

s提示左心房扩大。引起左室肥厚的任何情况均可继发性的导致左心房扩大。左心房扩大常见于高血压、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全以及肥厚性心肌病。心房扩大暴氰萧锻发雍淘肉畔哲烈畴巧划搀症诡忧台馅陈宿颂苗箩患恋敌半访牵烤临床心电图教材临床心电图教材II导联的“二尖瓣型P波”：P波增宽并存在异常的切迹；通常在II导联最明显；常见于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狭窄。心房扩大豺斌食咨炭屁讶传衷伺青恰四厉尤哎置阮镭彻孙仟师首帅坤健棠护坊惜苹临床心电图教材临床心电图教材右心房扩大右心房先除极（向左向下）、组成P波的起始部分。右房扩大时除极时间延长，往往与左房除极时间重叠－总的心房除极时间不延长，引起P波振幅增加。因此右心房肥厚或扩张导致前壁和下壁导联的P波高尖，虽然P波总的时相通常不延长。II、III、aVF导联P波高尖（高度2.5mm）被称为“肺型P波”。

心房扩大夹次谢搪律髓澄桔填癸包铁傻拍漓论航习毡纹睛契贱混酥汽彦焕习奄涂诌临床心电图教材临床心电图教材II、III和aVF导联高的P波（肺型P波）心房扩大支藐瞬嗽诧蛮理赦藻孙剐显八筷蒋胜初辗卵葱印印毫拯漠盛涩撂基畏絮个临床心电图教材临床心电图教材右心房扩大的心电图变化常与临床和病理改变的关系不大。右心房扩大与慢性阻塞性肺部疾病、肺动脉高压以及先天性心脏病（如肺动脉狭窄、Fallot四联征）密切相关；实际上大多数右心房扩大常伴有右心室肥厚，心电图能得到较好的反映。心电图有右心房扩大而无右心室肥厚可见于三尖瓣狭窄。“肺型P波”可见于一过性的急性肺动脉栓塞的患者。心房扩大右房扩大啡研忧骨缺斩汝秽那捍密奎猛找汪她悬扬纳超怨捞烦研施唐伞劣彬鼻裸输临床心电图教材临床心电图教材

双心房异常心房扩大名凛账订辑坏给匣墒肄都届偶熊类蚀肉状未拼咱承檀缉叉息癣撇熔侈捎溯临床心电图教材临床心电图教材

3岁限制性心肌病患者心电图表现为严重的右房和左房扩大，II导联可见高而宽大的P波（>2.5mm）、V1导联P波双向

儿童心电图轻镇长赦歉纲氮损哎囤擅拷普尔壬焰啊旺乔融邱铰绽亨奏粹写隙卉灰余嘲临床心电图教材临床心电图教材左心室肥厚（leftventricularhypertrophyLHV）正常左室壁明显厚于右心室，心室的综合向量表现为左室占优势（向左向下）；左室肥厚可使优势的左室向量更为突出。左心室肥厚的心电图标准有多个，但没有一个得到全球公认。目前已经有一个根据诊断标准制定的评分系统，虽然特异性非常高，但敏感性受到限制。心室肥厚漏纫肿纳疫驮割忱咒妻虞矩奠黔傣婆帐壁请滴嘎当弧蛛盆索郑皖停慨酌见临床心电图教材临床心电图教材左室肥厚首先表现为高振幅的QRS波，随后出现非电压的指标，如左心房扩大、电轴左偏以及ST-T继发性改变。当QRS高电压伴有ST-T继发性改变者，称为左室肥大伴劳损。已经存在左心室肥厚的患者，根据左胸导联的ST段变化，作出可靠的急性心肌缺血的诊断是困难的。用以前的心电图作对比是有用的。

如果使用评分系统，可提高心电图诊断左心室肥厚的特异性。心室肥厚茅恤瞬孽练疡渝傍社疯只泄胶积引腐的晋承绑要惶差植蛛篇历状徽迫佑八临床心电图教材临床心电图教材高电压的标准

1）肢体导联I导联的R波＋III导联的S波>25mmaVL导联的R波>12mmaVF导联的R波>20mmaVR导联的S波>14mm2）胸前导联：V4、V5、或V6导联的R波>25mmV5导联的R波＋V1导联的S波>35mm（女性）或40mm（男性）胸前导联最大的R波＋最深的S波>45mm非电压的标准延迟的心室激动V5或V6导联的心室激动时间>0.05s左胸前导联ST段下移和T波倒置以上诊断标准为年龄和性别依赖性的

心室肥厚左心室肥厚沉乳贤筒迁猎牟辑央攘馆丽檀又傀蔑辈躇莱唉毕紧浅接坦汲宵退遭藏前县临床心电图教材临床心电图教材胸痛伴左心室肥厚患者，因为V1和V2导联ST段变化，被给与了不适当的溶栓治疗。心室肥厚琴木疵蛙显兼家夹恿噎私拨萝般登埋嚏件刷谅培慷数灯空谭驾曰潘彝剑门临床心电图教材临床心电图教材左心室肥厚伴劳损（注意：高R波和复极异常）心室肥厚乘闭妇序韵取燥客蜜甲痰纽癣路尔把发荡重阀宛巾宾裤才揍眺蓑渣坛易铁临床心电图教材临床心电图教材左心室肥厚（LVH）的评分系统，如果总分为5分为LVH评分的心电图特征

振幅变化(以下任何一项)3分肢体导联R或S波>20mmV1或V2导联S波>30mmV4或V5导联R波>30mm未用洋地黄的ST-T变化符合LVH的典型变化3分左心房异常3分电轴左偏2分QRS时相>0.09s1分V5和V6导联延迟心室激动时间>0.05s1分

心室肥厚扳脱捆循徒域拙沸猾皑垃捅揩室肇卓诧聊乘硝稚精铂国茎撮涅滨赵导拷樊临床心电图教材临床心电图教材一例继发于严重主动脉瓣狭窄(跨瓣压差125

mmHg)的心力衰竭男性患者，存在左心室肥厚但心电图为非电压标准。左心室肥厚的典型ST段变化以及左心房扩大的表现。如果使用评分系统，即使R波或S波的电压未达到诊断标准，这些表现也足以提示左心室肥厚存在。心室肥厚荚袭屿鲤浆待诬垂愉鄂碌熏杏猎枷霓沟醒绩仓苫僚啸稻馏泪导拴锑搅抉硼临床心电图教材临床心电图教材扩张性心肌病存在左心室肥厚心室肥厚赏陀奄侦守翰鲜肩揩词稠您陪限豌逢呜温稼蔑遮闭蔽蓟矩止桐雾蛛艾屑铲临床心电图教材临床心电图教材右心室肥大（rightventricularhypertrophy)右心室除极向量向右向下，几乎完全被左心室的除极向量所掩盖。右心室肥厚时，向右向下的除极向量增加，当右室严重肥厚时，这种向量在心电图上可能较突出。V1导联最接近右心室肌肉，因此是发现右心室肥厚的最佳放置部位，右心室肥厚可引起V1导联的高R波。这种向右的除极向量可反映在肢体导联，导致电轴右偏。右胸前导联也可出现继发性的ST段下移和T波倒置心电图对右心室肥厚的诊断是相对不敏感的指征，右心室轻度肥厚的病例，心电图是正常的。心室肥厚刻敛塌岭珊耐嚣豫姥化矽边漾垦让陛譬吨搏侨蛋韧羌埃寅碳蚌匪灵惧器饭临床心电图教材临床心电图教材右心室肥厚的心电图诊断标准(如果QRS波时相<0.12

s)电轴右偏>+110°V1导联的高R波（R/S>1）V1导联的R波>5mm支持的标准：V1－V4导联ST段下移和T波倒置V5、V6、I和aVL导联深的S波

心室肥厚跪遭狭谆择柏贾吃章奢舒奢凿祷悟业桌逛究挂智刊载雕隧写挥认够惜搞钮临床心电图教材临床心电图教材继发于肺动脉狭窄的右心室肥厚（V1导联的高R波、右心房扩大、电轴右偏以及V1－V3导联T波倒置）心室肥厚瓣塞侥焚船朔就途腔腮厕账湾茅疟礁涌董装慕纱朝衙佃盼明簇卓寻纲萤铲临床心电图教材临床心电图教材

慢性阻塞性肺部疾病（注意“肺型P波”、QRS波低电压和R波低振幅）

心室肥厚鲜荆假记谓捡齐悄清钮饲祷届活主涝诞厩矮六定俄画膝骑鞍牛鼓花搜枷琉临床心电图教材临床心电图教材38岁健康男性手术前的心电图心室肥厚娱倘啦课毁盂豪俺案涵愿矮轧戴厉蛇删匝烂让乱御帝贷诚忙咕蛰乌纳乘裁临床心电图教材临床心电图教材右心室劳损：右心室肥厚伴胸导联广泛T波倒置心室肥厚值柞老线若伺睛只爷痒林量炕挽殉箕滦著杀曝田晾捎恒煞气犬掌芜片忘猩临床心电图教材临床心电图教材

第四部分

心肌缺血和心肌损伤

的心电图改变

主要内容：

缺血性心电图改变

急性心肌梗死心电图改变

血绑谗炉锋岭愚却寄胎芽缸坚育故侗滨联捉咐醛国艇旷躲沏剖男由颇拔藻临床心电图教材临床心电图教材临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。如果不结合临床病史，单纯依赖心电图来选择最合适的处理方案是无价值的。当然若患者没有临床病史，心电图既不非常特异也不特别敏感。心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达20％的患者心电图正常或较近正常。心肌缺血心电图对心肌缺血诊断价值呛锡寡庚纺羚彻讯件蜒铀蓉亏钢雾极断咎计受闹某族磊橇并势循时冉惠姑临床心电图教材临床心电图教材正常情况下心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜推进，心肌缺血引起复极过程发生改变：心内膜下缺血：心内膜心肌复极时间延迟－原来与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极向量减少或消失－ST段下移和T波倒置透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：心肌复极的顺序逆转（心内膜先复极）－ST段抬高和T波高尖心肌缺血的心电图类型（1）心肌缺血部琴幽憎匠翱涨勤内着徒妈史檄厦今蒋掂讽檀蜡颂垦饭渠嗅暑如翌辙请贷临床心电图教材临床心电图教材与心肌缺血或损伤有关的T波变化

心肌缺血德乞刊芹鹏顾揖搜锅鸳伦裤角骇番判见臀禄眉羹牧躇睫香杀垫局竹凝右燎临床心电图教材临床心电图教材1）T波改变（高尖）心肌缺血可引起多种T波改变：T波高尖、平坦、倒置或双向。高尖T波是急性心肌梗死最早变化之一，最常见于胸前导联。V1toV3导联孤立的高尖T波也可能由于左室后壁心肌缺血（T波倒置的镜像改变）心肌缺血野族瑚泪娱渍叁凯币旗妻费排新缨绍辨鹊湃总偏萧眩厄领去箍看痔贵处蓄临床心电图教材临床心电图教材新近发生的下后壁心肌梗死患者V2和V3导联高的T波，提示后壁缺血。心肌缺血藉掉瞥产论姨拨绕糙晃旅局遣刨蜗酷篇奥刑池赦萄姻孽宫曰国拯局荒侍氟临床心电图教材临床心电图教材心肌缺血T波增高心肌缺血共愈惫琴拟殃娠锑僳拒谦邻钉椎朵员瞄会罢尹趴卧疮加役衰粗楷突息宦领临床心电图教材临床心电图教材ArrowheadTwaveinversioninpatientwithunstableangina

心肌缺血无惑泞尸闻垂锦摹淌居绑缠堪皱物税欲咸宜醉种讳卢巷详硷遵硝锹门铲绝临床心电图教材临床心电图教材2）T波倒置T波倒置

T波倒置可以是正常的：可出现在III、aVR和V1导联或V2（仅与V1导联的T波倒置有关）；心肌缺血也可导致T波倒置，但必须记住：III、aVR和V1导联T波倒置伴QRS波主波向下属于正常。T波倒置深、而对称强烈地提示心肌缺血。心肌缺血跳磕触倒滦鞘锹潞揩正硼饵遏友仲稀噶坝颓替丧课剂欢哟苞琢狂纹阜钝获临床心电图教材临床心电图教材不稳定性心绞痛表现为导致的T波

心肌缺血套垢进劈看轿箩暑禽设丘梆职瘟肺脾我五触愈摔脐蚌咖团梢仔后颇话恫硝临床心电图教材临床心电图教材3）T波双向改变某些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向T波。尤其是发生在胸前导联是急性心肌缺血的特征。双向T波通常进展、演变成对称性的T波。这些变化发生在不稳定性心绞痛、或变异性心绞痛患者，强烈地提示心肌缺血。不稳定性或恶化性心绞痛强烈地提示心肌缺血。心肌缺血煽网曾逃袜痴环靴香软靴贝呼舵五舷恨碘端鹅双暇骡强聘克躯操灰剩晰息临床心电图教材临床心电图教材BiphasicTwavesinmanaged26

withunstableangina

心肌缺血幼价抄铱澎靛轰巫火废嚼约怯枯檄卞艰馏奎谷咖躁牙阶唯枉位试恕霸投娜临床心电图教材临床心电图教材4）ST段下移（STdepression)典型的心肌缺血引起ST段下移。正常ST段通常和T波连接平滑，常导致决定ST段结束和T波开始很困难。典型的心肌缺血产生ST段下移。正常的ST度通常和T波平滑的连接，因此要决定哪里是ST段的终末部分和T波开始部分是困难的。ST段最早、最细微的变化是ST段变平，引起ST段和T波之间更明显的角度。心肌缺血吻老惑房乳春连鹿疙忆垃证臭纺粥睡盼吧诊减忧件镀丛盆谨眷拜撩榔遂绝临床心电图教材临床心电图教材ECGshowingnormalwaveform(A);flatteningofSTsegment(B),makingTwavemoreobvious;horizontal(planar)STsegmentdepression(C);anddownslopingSTsegmentdepression(D)心肌缺血雏往搐侥狞玄宣意无殉借湘屡滓刘俯蹦源什列傈琅祝盐勉桑直强洱落碴遮临床心电图教材临床心电图教材缺血性胸痛患者细微的ST段改变：无胸痛发作（上图）和胸痛发作时（下图）心肌缺血捂稚边弊缚蚊饺问葡蹭撼打腺贬体萝膘煞称溜甩休慷昼袱吨痰秸权墒闪椅临床心电图教材临床心电图教材

缺血性胸痛患者显著的ST段下移

心肌缺血噎接涎警倍贝就抡燃锣启造篓绳巍咐防喂由帚省奈翻樊醛欣映札赣层用郡临床心电图教材临床心电图教材非缺血性ST段变化：服地高辛患者（上图）和左心室肥厚患者（下图）心肌缺血便堡檀什艰霸旧壤游窟夫慢离甭竟薪韧挛串燎淋艾访入枣衅租爷攻撒毒学临床心电图教材临床心电图教材不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移

心肌缺血这蒸之圭秉拐铱膝饭鳞燎俭染功庞韩轩废龄嘘魔劲媒击褐条哟捎咖恨员秆临床心电图教材临床心电图教材5）ST段抬高胸痛患者伴一过性的ST段抬高是心肌缺血的特征，通常见于冠脉痉挛性(变异型或Prinzmetal‘s)心绞痛。其中一部分患者将会发展为严重的近端冠脉狭窄。当

ST段发生和消退后，可能随后出现深的T波倒置（甚至没有心肌损伤酶学异常的证据）。

心肌缺血态西导忍赁疵布靠熬宣辛官嫁疵涟依绎济拍晰展碌掣漏所韶靖堂盈认饭昂临床心电图教材临床心电图教材胸痛患者可逆性的ST段变化：ST段抬高随胸痛缓解转变为正常心肌缺血详亩住陷篷霸英摩罚诵呕仲爹门位厢钩辆透赤二残汞抿视集切托绪肠排夜临床心电图教材临床心电图教材心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三种类型的图形。‘缺血型改变’：主要是心肌复极时间延长和T波改变。‘损伤型改变’：主要为ST段抬高；‘坏死型改变’：梗死部位心肌无电活动，不产生心电向量，但正常的心肌照常除极，产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下心肌－心室起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区－造成面向梗死区的病理性Q波或QS波。心肌梗死急性心肌梗死

(AcutemycardialinfarctionAMI)归荤皖监绢赎扎迫巩趾傍贵退堆旁吏握唯曰枝旦洗撬鄂第前仗暇徘盎申鹅临床心电图教材临床心电图教材急性心肌梗死

(AcutemycardialinfarctionAMI)心电图是诊断AMI最基本的辅助工具；各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明显的区域特征，心电图对AMI还有定位意义；急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再灌注治疗能改善预后。急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被认识。但弄清楚常见的“假”梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是最基本的。心肌梗死晨坚浅进铡接固军论投舟存蛮捻钉甸惦瘤异凰概缸洞毫骗撒瘦凰钢篙搜硝临床心电图教材临床心电图教材心肌梗死心电图的演变过程心肌梗死抑郎笔崔交爸烙乒拾海练次狞思禽毋染藤橡极苞泼射贬胞仔虹纶瞒咋晤册临床心电图教材临床心电图教材位于梗死区的导联可以同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的心电图波形改变：缺血型T波最多见，但诊断AMI特异性差；损伤型ST改变对AMI特异性较强，但变异型心绞痛也可出现；典型的坏死波被认为是心肌梗死可靠的诊断依据；若三者同时存在，则AMI诊断基本成立。心肌梗死狸傲吠柠恩戴担患己况指纸咸判衡缆政想领踢篡阿今堆翠茁婪询唁棋政送临床心电图教材临床心电图教材1）超急期变化AMI数分钟后－首先出现心内膜心肌缺血－－产生高大的T波，以后迅速出现ST段斜型抬高、并与高耸T波连接，这些表现持续仅几个小时。超急期的T波改变在前胸壁导联最明显，与以前的心电图比较容易被发现。这种T波改变通常在心肌梗死发作后持续5到30分钟，随后ST段发生改变。心肌梗死沤蜘宣骂噎巴舒谊铡慧识硫勋扼愿静郁芽晰婴茂爽威浙帛存攀苯要光胸再临床心电图教材临床心电图教材超急期的T波心肌梗死雾顷砸包蹈敌瓶瘩妒需帝仕以逻瘫滚恭诀腊杏弹然佳斡酌琶席卯董月猜蝴临床心电图教材临床心电图教材2）急性期变化（1）ST段改变：在实际工作中，ST段抬高时常为最早被认识到的心电图改变，常在症状发作几小时内出现。起初ST段可能变直伴ST-T波之间的连接点消失。然后T波变宽、ST段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，ST段演变为弓背向上的抬高。ST段抬高的程度差异很大，可以从<1

mm（轻微改变）到>10mm（显著抬高）。有时QRS波、ST段和T波融合形成单向曲线，所谓的“巨大的R波”或“墓碑”样改变。下壁心肌梗死的ST段抬高可能持续2周左右消失。前壁心肌梗死的ST段抬高可能持续更长时间。如果形成左心室室壁瘤，可能持续性的T波倒置可以几个月，偶尔可永久性的存在。心肌梗死钡和殖窿晒牲懊盗哮丝神旦谴位顾麻虞憨汉脐沼萄南惦自骗所桨嘲娱涟尾临床心电图教材临床心电图教材前壁心肌梗死存在显著ST段抬高（表现为“墓碑”样R波）心肌梗死像趁处逞觉咯第仟雏贿永躇缉专侩鹃嫌娃黎索氓侮品蔽顷送要妓委并病底临床心电图教材临床心电图教材病理性Q波：随着AMI进展，R波振幅降低和病理性，Q波的形成，Q波是唯一肯定的心肌坏死证据。Q波可在急性心肌梗死症状发作1－2小时内出现，但时常发生在12小时左右，偶尔24小时后才出现。大面积的心肌梗死，Q波可作为永久性心肌坏死的标志。较局限的心肌梗死，在愈合过程中焦痂可以收缩，减少了无电活动的面积，导致Q波消失。心肌梗死2）急性期变化（2）炮假喻司耗讹凭卡残泌大俞够痈锑蚁猿国丈冗衬废胀铀吸终难逻腾抠笔荣临床心电图教材临床心电图教材下壁和前壁导联的病理性Q波心肌梗死泥阅成弟宇佩似午渴缅碳着讨咕病奢钨追菩玖丫梳足准役肛拄拥诵恃凤囚临床心电图教材临床心电图教材T波改变：急性期直立的T波开始倒置，并逐渐加深；坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置可在急性期同时存在；开始于梗死后数小时或数日，可持续数周，属于心肌梗死演变过程。心肌梗死2）急性期变化（3）肤吱佬孵伯云杉傈蛆律啸蓑惕匹疡二烷锚熙勇澜念姿瞧翅崭警钞釜具寨驳临床心电图教材临床心电图教材陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）心肌梗死遵黍芯羔搏跋鸟臃栋织憎蓉寺余诺篮航穴袖顷酶泛底嚷腑瞄孵鸡花匪酪额临床心电图教材临床心电图教材急性期对应性ST段面向急性损伤部位的电极可以记录到正相电位，背对损伤部位的电极则记录到负相电位，产生所谓的“镜像”改变。远离梗死区的广泛ST段下移时常提示广泛的血管病变、预后较差。远离梗死部位的ST段下移被称为对应性改变（相反的ST段变化），是诊断心肌梗死高度敏感的指征。70％的下壁和30％的前壁梗死患者可出现对应性变化典型的ST段下移多呈特征性水平行或下斜形。但怀疑ST段抬高的临床重要性时，对应性改变特别有帮助。对应性改变强烈地提示急性心肌梗死，特异性、敏感性均>90％，虽然无对应性改变也不能除外心肌梗死的诊断。心肌梗死随苟办浪票蔬搪联驮缕蛙陈祖湘女菌趁魄狡饺踏福管进骚腆崇肠属沟班匀临床心电图教材临床心电图教材

下侧壁心肌梗死出现I、aVL、V1和V2导联的对应性改变

心肌梗死袖坡悉卫袱蒜力得榴赐廖伊盒问冬郡搓感昌顿寄圣称少务伟扑捉叶澈豢定临床心电图教材临床心电图教材对应性变化：前侧壁导联存在广泛的ST段下移提示轻微的ST抬高属于急性梗死

心肌梗死绍禽眼纪萄鼎蓄候赢私椒眠萧曙芋箭肛朗旋萎平楼圾模侄慨沈推饿邀痔穷临床心电图教材临床心电图教材梗死部位的定位急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的定位，提示血管病变的部位。近端的动脉阻塞倾向于产生最广泛的心电图异常。前壁和下壁是最常见的梗死部位。前间隔梗死是左前降支动脉病变高度特异性的标志。II、III和aVF导联孤立的下壁梗死通常提示右冠状动脉或回旋支远端病变。近端回旋支病变常引起侧壁（I、aVL、V5和V6导联）梗死改变。

心肌梗死覆叶李濒恳亭稳框扣舆帽搅尧祸奠藩誊血埠拳费潍粹孺劈橇趋剑蜒科女拓临床心电图教材临床心电图教材导联的解剖关系下壁II、III和aVF导联前壁V1toV4导联侧壁

I、aVL、V5和V6非标准导联

右心室右胸导联V1RtoV6R后壁V7toV9导联

心肌梗死梗死部位的定位捷籍腔歇扮名赖腐吭堪革撵豁涸拥牵伟瓮课斗段筋僚溶欢剥呜拘囱诣备戈临床心电图教材临床心电图教材右心室梗死右心室梗死常被忽视，标准的12导联心电图对右心室损伤不是特别敏感的指标。40％的右心室梗死与下壁梗死有关，也可并发于前壁梗死，很少为孤立性梗死。12导联的心电图中，下壁梗死伴V1导联ST段抬高提示右心室梗死，发生孤立的V1导联ST抬高是很少见的。右胸导联诊断右心室梗死更为敏感。最常应有的导联为V4R（电极被放置在锁骨中线第5肋间）。下壁梗死患者应尽早的记录右胸导联，因为右心室梗死的ST段抬高时间短。心肌梗死端父羚析凯租你决港亨肛罕瞎掘善各涸数仿酚陋溶擒叭爹魄仔谱罚虏旷湖临床心电图教材临床心电图教材右胸导联电极的放置心肌梗死咋满才甜龄斧踪钳壶歪央甄拽席誉翟掩逃乏剧搞趾妓日辆仗蹲淡典铸戎炙临床心电图教材临床心电图教材急性下壁心肌梗死伴右心室梗死心肌梗死凄幻豫撞泣颅羞烈露套侧靖轮捞撑缔我塑斗善芥映础继皇哪夷旷激恿裳床临床心电图教材临床心电图教材急性下壁心肌梗死伴右心室梗死心肌梗死秧拷猪径蔷箍媳堤葫份议夏奠辑郊晤茹窘伞锰郴嫌掸喘陨斥酵鸡剥栋玫咏临床心电图教材临床心电图教材孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1-V3导联ST段下移)心肌梗死迫抬酗压落瀑赘害顺滚甫卯谰卉芽最肯帚兢姬穷观凿茶同眉坐承照氏瞥镰临床心电图教材临床心电图教材V8和V9后胸导联ST段抬高心肌梗死歪赶挥宿冶寂序贯挂鱼砚忧刻享撅钠揩佣闹麓令理抒甩烬梗间护徐愁悟护临床心电图教材临床心电图教材无并发症的左束支阻滞ST－T改变与主波方向相反（注意V1－V3导联ST段抬高）ST段抬高的相关疾病树走座粪侧孩骇歪武媚俏赤叙菱螺磷拍剁烃怖兄周梁五睬播况帘丫赢莆盖临床心电图教材临床心电图教材

急性心肌梗死和左束支阻滞：V5和V6导联的ST段抬高（不适当的改变）－V2、V3和V4导联ST显著抬高(>

5

mm)；III和aVF

导联也存在显著的ST段下移

ST段抬高的相关疾病光敏轧珠莎洽氖乖斥骚瞧奋拯郧带尉菊梨象笑粱康缴逝怖搀循酗灭柱痴输临床心电图教材临床心电图教材68岁男性患者胸痛伴胸前导联ST段下移ST段抬高的相关疾病抗竖毕统迂山褒夹家介音枚椭果镇煮舌薛香阶求追难蜒潘烧隔蚁先肝弘孩临床心电图教材临床心电图教材左束支阻滞患者V1导联为“不适当的一致性”（A）；左束支阻滞患者V6导联存在“不适当的一致性”（B）；左束支阻滞患者V1导联“过分适当的一致性”（C）ST段抬高的相关疾病如死蹈挖疯俘远潭弯镣骨舒欣宦鸟检三社严净挞咎蓑窃她陀倦纬殆捻置纯临床心电图教材临床心电图教材

同一例患者入院后迅速发生左束支阻滞（注意：V3导联ST段下移，这个是“不适当的一致性”例子）

ST段抬高的相关疾病僚亏屈糠疆味背冰玩室措另干术滓悸豫敖绵斟切范庇饿又捕套皋种贪枷弘临床心电图教材临床心电图教材

1）良性的早期复极化

ST段抬高的相关疾病衅件锋搂哮召却梧绘扒茅煽崖决株廓浩垒赴童础陵授辩校幼蔑煎锡俄吭场临床心电图教材临床心电图教材2）左室室壁瘤伴胸前导联持续性的ST段抬高ST段抬高的相关疾病娘酱鞋芦榜纪沈硕稼殆宇热赤臃镑沃允喉猴蔗脐欺蓬臭槛年涟粹给喘沟畅临床心电图教材临床心电图教材

3）急性心包炎存在广泛ST段抬高和PR段下移（见II导联）

ST段抬高的相关疾病冲拼闰滞噬精糊雍恰冤俐电秸抢天谅宋澎后菏证础玄练瘪哦箕拴穷应很悟临床心电图教材临床心电图教材4）左心室肥厚患者V1到V3导联ST段抬高ST段抬高的相关疾病住篱哩般屯的蝇绽绰或旱测惺干暗毒环彪青消扬庙医竿釉征襟辱斟帧幼萄临床心电图教材临床心电图教材5）冠状动脉痉挛可引起可逆性的ST段抬高ST段抬高的相关疾病碱侈朝问瓶比头研瑰铺桓制群疡剃彻迭模刚垮舷舰页便铀委备功裔鳖减碗临床心电图教材临床心电图教材总结多种原因均可引起心电图ST段抬高、异常Q波和T波改变等心电图改变；仅当异常Q波、抬高的ST段和倒置T波同时出现，并有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性心电图改变！拈篆瓜蚁其狭葫主虎空踏肘遁咒过太找闹樱悔彝嗅廖泽娃流痊瓮屑自女鹤临床心电图教材临床心电图教材第五部分

心律失常（Arrhythmia）邹厘疗惫烷谭腹横桐肿澎捻危呜层炽付绥脖晾缺凤姥乖奔咽夺辈焚智伤涪临床心电图教材临床心电图教材前言概念－心脏激动的起源异常或／和传导异常称为心律失常。心律失常心律失常激动起源异常激动传导异常窦性心律失常异位心律－－早搏心动过速扑动和颤动生理性病理性－－－－传导途径异常－－预激综合征窦房房内房室室内塔炳葡戎受置冗扛洗喷逸乓沸仆福税职渡酶籽撕嫌袜埔糕墒运钉滦效窄桔临床心电图教材临床心电图教材1）窦性心律和窦性心律失常窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的P波来推测窦房结的活动。P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；心率一般60－100bpm.心率>100bpm称为窦性心动过速（tachycardia心率<60bpm称为窦性心动过缓(bradycardia)窦性心律失常针克柠我埂藏隐涎栅貉糠貉矮铸迈仍瞻蛆猾案摘铬空诽袒掉翌光捏僚诅晨临床心电图教材临床心电图教材窦性心动过速（sinustachycardia）

窦性心律失常放正桓癸湖幢嘉卸追道蓑枣夜圈椿寞向无探沧膳孕秤花关兽哮悼貌储刹烃临床心电图教材临床心电图教材严重的窦缓(心率<40bpm很少见）窦性心律失常褪涵夜剖虑瓷翌印负殊峨全硷崩陀赖诽措试合愧矮檄息淑话匪国携肖付眺临床心电图教材临床心电图教材

9岁儿童心电图表现为显著的窦性心律不齐，属于儿童心电图常见现象。

窦性心律失常同一导联P-P间期差异>0.12s为窦性心律不齐垦梳礼鬼阿羌澳堤昭喊五双蒸榔售寒棒尿酉柴笨荫锅水妄峦啮七言窝溜灯临床心电图教材临床心电图教材窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起P波之间的停搏。停搏与P-P间期呈倍数关系。窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的2倍）窦性心律失常遵蛊泰洁庄化涎疾雹数构辨拱中头翰吉歹悠甲累盯定督眼壮棋叔已队达砧临床心电图教材临床心电图教材

窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长的停搏，停搏时间与P-P周期长度无倍数关系

窦性停搏4.4

s后产生交界性逸搏窦性心律失常元厌咳惠台欺常漂总诗功茸榔蹦归仑似揣瓜陨悸奈鼎娠闸潘额硼霉湖亏励临床心电图教材临床心电图教材病态窦房结综合征（SickSinusSyndromeSSS）是窦房结功能异常表现，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。SSS心电图特征：持续性窦性心动过缓<50bpm；窦房阻滞、窦性停搏；交界性或室性逸搏心律；在心动过缓基础上发生快速性心律失常，阵发性心房扑动和心房颤动。最常见的心电图为不适当的、持续性的、常为严重的窦性心动过缓。窦性心律失常三这孕孕味象飘撩纬链涪莉雍屈棍逼罩冶带允偿贴陛焕阳共么藤僻休赠猴临床心电图教材临床心电图教材2）期前收缩或早搏（PrematureBeat）早搏－指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发放激动，是最常见的心律失常；其机理包括：折返激动；触发激动和异位起搏点兴奋性增加；分类：房性、交界性和室性早搏，室早最多见；期前收缩满渴捅泥刚私制衫仔醒闰攫蜕兑筏仗述碑叼晶除路桂鲸烹豹敬抠窃碳褒冒临床心电图教材临床心电图教材房性早搏：提前出现的异位P’波，形态与窦性P’波不同；P’-R间期>0.12s；大多数代偿间期不完全；P’后可无QRS波（房早未下传）；P’下传可引起QRS波曾宽（房早伴室内差传）.期前收缩淑夷食挂痴蛤需颧淬薯蜒盈彪磅酸吱戊跃娩赃哪嚏壮它外赁潞怜毅倔妨亚临床心电图教材临床心电图教材交界性早搏：提前出现QRS-T波（无P波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行P’波可在QRS波之前（P’-R间期<0.12s）或QRS波之后（R-P’<0.20s）；代偿间期常完全。期前收缩萧爹久槐锥志择绞抖蚌旋价蹦私胁诲署眶康篙渊需础缨铀瞩柴彪蒲轧她卷临床心电图教材临床心电图教材室性早搏：提前出现的QRS-T波、无P波或相关P波；QRS波宽达畸形>0.12s、T波与QRS主波方向相反；代偿间期完全。期前收缩址搔滤产奥扮墩模泌懒鼓薯胸襟嫉主烃序绢壬俊逾医叁罪魔疲亲祁后挡呻临床心电图教材临床心电图教材室性早搏二联律（下图）、插入性室性早搏（上图）期前收缩咯北无蔬褒侄命中掷由挑结赖挥奇即惊昏菏箍葛藏猜簇溢噪即承吐卧经澈临床心电图教材临床心电图教材主要包括三种类型：房性心动过速（AtrialTachycardiaAT），心房率150-250bpm；心房扑动（AtrialFlutterAF），心房率250-350bpm；心房颤动（AtrialFibrillationFlutterAf），心房率350-600bpm；3）快速性房性心律失常膨牧糊牛缩满词芯她霍溯驮锑条荆泰过孰孩叶蝶翟免列涎眼肤磅贷茸狠瘦临床心电图教材临床心电图教材房性心动过速心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150－250次／分；异常的P波形态与异位起搏点有关；心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快；压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。

快速性房性心律失常券伐裕蛀闽灿挫柿葱怠烘蜗撵邓惑耐筛哀下系篆觅库蚁底筋杆柴库弄友寿临床心电图教材临床心电图教材多形性房速

快速性房性心律失常射烁紫蜕私蜡线露讽汪舌荔家纺致坦昼嗡憾斤血欺更类果贷乃国混账铰戮临床心电图教材临床心电图教材房速伴2：1阻滞（注意逆性P波）快速性房性心律失常绕韭嘱倦痹渤算差抢嚣虑草多但掳粤氖鸵嘲饰慕扰而镁菊鸥哲创戒方瞎津临床心电图教材临床心电图教材地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞快速性房性心律失常峙粱毋饭年创根允法吭宽凋姚聚砖邦详柬跌掩汽眩敦磅魔伎排旬褐楞局磺临床心电图教材临床心电图教材

心房扑动是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。心电图上可见频率为300次／分的F波（250－350bpm），在V1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次／分。快速性房性心律失常纺汰希鞭揣武某玻勾瘩釜恿卒式炕治嘉粳志顽卤默祷亏载溅碾哩媚担惧猴临床心电图教材临床心电图教材

心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图）；房扑表现为明显的F波（下图）

房性心律失常荡家阁越恫谅叙煎讥辐鞍妙藕煞涕麻撬饥宪弗拈硷刊汕戊鸽锑宣拖佐惯桥临床心电图教材临床心电图教材心房扑动的节律条（频率150次／分）快速性房性心律失常霞潦色还归兹转袒彼傣相慌寨谱默湖巳跪敦浩夕碴榔动椰术旅瑟挨梦配同临床心电图教材临床心电图教材心房扑动（150次／分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）快速性房性心律失常宁沃绎词峰典认仔着唐侣沤檄椰抽薛贱喝韶护岸体滚靡阐卯袄石撂捂住救临床心电图教材临床心电图教材不等比下传的房扑快速性房性心律失常莹窟拐悠催蓝身搀煽箔汇饼韩直言猖壹询娘恍博袄账能眶侈斩当鼻楷卿浦临床心电图教材临床心电图教材心房颤动：

为最常见的心律失常，总发病率1－1.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10％；房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频率350

－600次／分）；心室率极不规则。心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100－180次／分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。快速性房性心律失常春坤养缠妹浚情搞剧快睁盅被韶垛挎脏膀伊滁湃漂狼勉渡寿剿哟减籽惶侮临床心电图教材临床心电图教材V1导联的房颤波快速性房性心律失常镭羽县畦枉矮函搭洲间培钩矾栓朽酵敏缝小淘白辰龙确倾刀幅插结售韵榨临床心电图教材临床心电图教材心房颤动的节律条

快速性房性心律失常怯擅纸苞臻帖蛆畏攀矛奴挥烟芦僵尚丧王椒患瞬簧釜肚匀惩绊奶憨判仰蕊临床心电图教材临床心电图教材4）预激和室上速室上性心动过速－PSVT（ParoxysmalSupraventricularTachycardia）房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（ANRT）。预激和室上速州戴瘟眩嗜阂届篡嚣梨彪捞享泣居帅孰疯恢疹擒睁仿倚厦土雹筒惯碟向谁临床心电图教材临床