肱骨髁上骨折术后肘内翻个案护理

肱骨髁上骨折术后肘内翻个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李某某，男，8岁，体重26kg，于2024年3月15日10:00因“摔倒后左肘部疼痛、肿胀伴活动受限2小时”收入我院骨科病房。患儿系足月顺产，生长发育与同龄儿童一致，按时完成预防接种，无手术史、外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史，家族中无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患儿2小时前在小区玩耍时不慎摔倒，左手掌撑地，当即出现左肘部持续性锐痛，伴迅速肿胀，无法自主活动左肘关节，无皮肤破损、出血，无头晕、呕吐、意识障碍，无肢体麻木、无力。家属发现后急送至我院急诊科，急诊行左肘关节正侧位X线检查，示“左肱骨髁上骨折（伸直型），远折端向后侧、尺侧移位，移位程度约2mm，提携角约5度（正常儿童提携角为10-15度）”，急诊以“左肱骨髁上骨折”收入我科。患儿自发病以来，精神尚可，未进食，未解大小便，睡眠受疼痛影响较差。（三）既往史与个人史既往史：无慢性疾病史，无外伤、手术史，无输血史，无药物过敏史。个人史：足月顺产，母乳喂养至1岁，1岁学会行走，2岁学会说话，生长发育曲线位于正常百分位。按时完成卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗等常规预防接种，无传染病接触史。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度99%（空气环境下），神志清楚，精神状态良好，急性病容，查体合作，问答切题（患儿可清晰表达疼痛部位及程度）。局部检查：左肘部明显肿胀，范围约8cm×6cm，未见皮肤破损、瘀斑，局部皮温较对侧高0.5℃；左肱骨髁上区域压痛（+++），叩击痛（+），未触及骨擦音、骨擦感；肘后三角关系正常（排除肘关节脱位）；左肘关节主动活动严重受限，屈曲范围0-30度，伸直-10度（正常屈曲0-140度，伸直0度），被动活动时患儿因疼痛剧烈抗拒；左前臂及手部皮肤颜色红润，与对侧温度一致，毛细血管充盈时间约2秒；左手各指感觉正常，能自主完成屈伸动作，桡动脉搏动可触及，强度1+（正常2+）。全身检查：其余肢体无畸形、肿胀及压痛，关节活动正常；神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出；心肺腹检查未见异常，无阳性体征。（五）辅助检查影像学检查：2024年3月15日左肘关节正侧位X线片（片号：XR20240315089）：左肱骨髁上骨皮质连续性中断，可见不规则骨折线，远折端向后侧、尺侧移位，骨折断端对位对线欠佳，提携角约5度，左肘关节间隙正常，关节面平整，未见关节内游离体及骨质破坏。实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10^9/L，均在正常参考范围；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，均正常；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，无异常；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常，排除手术出血风险。（六）诊疗经过与病情演变入院后完善术前评估，排除手术禁忌证，于2024年3月16日09:00在全麻下行“左肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定术+石膏外固定术”。手术历时1小时，术中出血约10ml，未输血，术后安返病房。术后给予头孢呋辛钠（0.75g，静脉滴注，每8小时一次）预防感染，对乙酰氨基酚口服溶液（每次300mg，每6小时一次，必要时）镇痛，抬高左上肢15-30度促进静脉回流，减轻肿胀。术后第1天：患儿左肘部肿胀较术前加重，FLACC疼痛评分6分（面部皱眉、腿部僵硬、拒绝活动、持续哭闹、难以安抚），左前臂桡动脉搏动1+，毛细血管充盈时间2秒，左手感觉正常，能自主屈伸。复查左肘关节X线片（片号：XR20240317023）示骨折断端对位对线良好，克氏针位置正常，无移位，提携角约8度。术后第3天：左肘部肿胀明显消退，FLACC疼痛评分降至2分（面部轻微放松、腿部放松、可轻微活动、偶尔哭闹、安抚后平静），拔除伤口引流条（引流液总量约5ml，淡红色），继续给予抗感染、镇痛治疗，指导患儿进行左手手指屈伸锻炼。术后第2周：拆除左肘部石膏外固定，复查X线示骨折断端有少量骨痂形成，克氏针位置稳定，提携角较前减小，约3度；左肘关节被动屈曲可达90度，伸直-5度，主动活动仍受限（屈曲0-50度，伸直-8度），左前臂旋转功能基本正常（旋前75度，旋后70度）。术后第4周：再次复查左肘关节X线片（片号：XR20240415056）：骨折线模糊，骨痂形成明显，克氏针无松动移位，但提携角进一步减小至-5度（符合肘内翻畸形诊断标准）；左肘关节主动屈曲80度，伸直-10度，前臂旋前60度、旋后40度，患儿无法完成梳头发、系纽扣等日常动作。医生评估后给予定制肘外翻支具，指导加强肘关节功能锻炼及肘内翻矫正训练。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与左肱骨髁上骨折术后组织创伤、局部水肿及肘关节活动时骨折断端刺激有关相关证据：患儿术后当日FLACC疼痛评分6分，表现为持续哭闹、拒绝触碰左肘部，被动活动时肢体僵硬、抗拒；术后第3天疼痛评分降至2分，但主动活动左肘关节时仍有皱眉、躲闪动作；术后2周拆除石膏后，进行肘关节屈曲锻炼时，疼痛评分短暂升至3分。（二）肢体活动障碍：与左肱骨髁上骨折术后石膏外固定、肘内翻畸形及疼痛导致活动意愿降低有关相关证据：术后2周拆除石膏时，左肘关节主动屈曲范围0-50度，伸直-8度，无法自主完成肘关节屈伸动作；术后4周出现肘内翻畸形（提携角-5度），主动屈曲80度，伸直-10度，前臂旋前60度、旋后40度，低于正常儿童水平，患儿无法独立完成穿衣、进食等日常活动，需家属协助。（三）有皮肤完整性受损的风险：与左肘部石膏外固定导致局部皮肤受压、汗液刺激及患儿皮肤娇嫩、自主翻身能力差有关相关证据：石膏固定期间，左肘部皮肤皮温较对侧高0.3-0.5℃，患儿偶诉石膏内皮肤瘙痒；拆除石膏后，左肘部内侧皮肤可见直径约1cm的轻度压红，无破损、渗液；患儿年龄较小，皮肤角质层薄，弹性差，且术后初期因疼痛活动减少，卧床时间较长，肩胛部、骶尾部等受压部位存在压疮风险。（四）焦虑（家属）：与担心患儿肘内翻畸形影响外观及远期功能、术后恢复周期长及功能锻炼效果不确定有关相关证据：家属每日多次向医护人员询问“孩子肘内翻能不能矫正过来”“会不会留下终身后遗症”“还要锻炼多久才能好”；夜间陪伴时表现为坐立不安、频繁查看患儿左肘部，家属自述夜间睡眠质量差，平均睡眠时间不足5小时；患儿进行功能锻炼时，家属因担心加重病情，存在干预、阻止锻炼的行为。（五）知识缺乏：与家属对肱骨髁上骨折术后护理要点、肘内翻畸形防治知识及功能锻炼方法不了解有关相关证据：术后第1天，家属未协助患儿进行手指屈伸锻炼，询问“石膏固定着，手是不是不能动”；术后2周拆除石膏后，家属自行减少锻炼次数，认为“活动多了会让骨头长歪”；佩戴肘外翻支具初期，家属多次将支具佩戴位置错误（支具偏移至前臂中段），且不清楚佩戴时间及注意事项。（六）有血管神经损伤的风险：与左肱骨髁上骨折术后肿胀加重导致骨筋膜室压力增高、克氏针移位刺激血管神经有关相关证据：术后当日左前臂桡动脉搏动1+（弱于对侧2+），毛细血管充盈时间2秒（正常1-2秒）；患儿术后第1天偶诉左手“有点麻”，但能自主完成手指屈伸动作；术后4周佩戴肘外翻支具初期，患儿出现左手皮肤温度稍低（35.2℃，对侧36.0℃），毛细血管充盈时间延长至2.5秒，提示存在血管受压风险。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.护理计划（1）疼痛评估：采用FLACC量表（适用于2-7岁儿童），术后当日每2小时评估1次疼痛程度，病情稳定后改为每4小时评估1次，记录疼痛评分、患儿表情及肢体反应；若进行功能锻炼或更换敷料，锻炼/操作前后30分钟各增加1次评估。（2）药物干预：遵医嘱给予对乙酰氨基酚口服溶液，严格按照患儿体重（26kg）计算剂量（10-15mg/kg/次），每次给予300mg（15mg/kg×26kg=390mg，取安全剂量300mg），每6小时一次，必要时服用；给药后30分钟评估疼痛缓解情况，观察有无恶心、呕吐、皮疹等药物不良反应。（3）非药物干预：术后48小时内，给予左肘部冷敷（用毛巾包裹冰袋，温度0-4℃），每次15-20分钟，每4小时1次，避免冰袋直接接触皮肤导致冻伤；患儿哭闹时，通过播放动画片、讲故事、给予玩具等方式分散注意力；指导家属轻轻抚摸患儿肩部、手部，给予肢体安慰，缓解紧张情绪。2.护理目标术后72小时内，患儿FLACC疼痛评分稳定在3分以下，能主动配合进行手指屈伸锻炼；术后2周拆除石膏后，肘关节活动时疼痛评分不超过2分，无因疼痛拒绝锻炼的情况；整个护理周期内，无镇痛药物不良反应发生。（二）肢体活动障碍护理计划与目标1.护理计划（1）分阶段功能锻炼：根据骨折愈合情况制定个性化锻炼方案，术后1-2周（石膏固定期）以手指、腕关节活动为主；术后2-4周（拆除石膏后）重点进行肘关节被动活动；术后4-8周（肘内翻矫正期）结合支具佩戴，加强主动活动及抗阻训练。（2）肘内翻矫正干预：遵医嘱协助患儿佩戴肘外翻支具，每日评估支具佩戴位置、松紧度（以能伸入1指为宜），记录佩戴时间（每日4-6小时，避免夜间佩戴）；每周测量肘关节提携角，对比畸形改善情况；定期复查X线，根据骨折愈合及畸形矫正情况，在医生指导下调整支具角度。（3）锻炼监督与指导：每日早晚各1次协助患儿完成功能锻炼，每次30-40分钟，观察锻炼过程中患儿的耐受度，避免过度活动导致疼痛加重或骨折移位；指导家属掌握锻炼方法，确保居家期间能正确协助患儿锻炼，每日通过电话或微信了解锻炼情况，记录肘关节活动度变化。2.护理目标术后4周，患儿左肘关节主动屈曲达90度，伸直0度，前臂旋转功能恢复至旋前70度、旋后65度；术后8周，肘内翻畸形明显改善，提携角恢复至5度以上，左肘关节主动屈曲120度以上，伸直0度，前臂旋转接近正常（旋前75度、旋后70度），能独立完成穿衣、梳头等日常活动。（三）皮肤完整性保护护理计划与目标1.护理计划（1）石膏固定期护理：每日检查石膏边缘皮肤情况，观察有无红肿、破损、渗液，用手指伸入石膏边缘轻轻按摩皮肤（每次5分钟，每日2次），促进局部血液循环；指导家属保持石膏清洁干燥，避免患儿出汗过多，若石膏内皮肤瘙痒，禁止用锐器搔抓，可通过轻柔拍打石膏外部缓解；每日测量左肘部肿胀范围，观察肿胀变化，避免肿胀加重导致石膏压迫皮肤。（2）拆除石膏后护理：用温水轻柔清洁左肘部皮肤，避免用力摩擦，清洁后涂抹儿童专用润肤露，保持皮肤滋润；观察肘部压红区域恢复情况，每日评估1次，若压红持续超过24小时未消退，给予局部红外线照射（距离30cm，每次10分钟，每日2次），促进局部血液循环；若患儿需卧床休息，使用气垫床，每2小时协助翻身1次，翻身时避免牵拉左上肢，保持床单平整、干燥，无碎屑。（3）支具佩戴期护理：佩戴支具前，在支具与皮肤接触部位垫软棉布（厚度约2mm），重点保护肘部、前臂内侧等受压部位；每日取下支具2-3次，检查接触部位皮肤情况，清洁皮肤并涂抹润肤露，每次间隔时间不少于30分钟，避免长期受压导致皮肤损伤。2.护理目标住院期间及居家护理期间，患儿左肘部及全身受压部位皮肤无压疮、破损、感染发生；石膏拆除后的压红区域在1周内完全消退；支具佩戴期间，接触部位皮肤无红肿、瘙痒加重等情况。（四）家属心理护理计划与目标1.护理计划（1）沟通与信息支持：每日下午与家属进行15-20分钟的一对一沟通，用通俗语言解释肘内翻畸形的原因（如儿童骨骼愈合过程中力线调整不当）、治疗方案（支具矫正+功能锻炼）及预后（儿童骨骼塑形能力强，多数可恢复正常），避免使用“畸形”“后遗症”等易引发焦虑的词汇；每周组织1次病友交流会，邀请恢复期患儿家属分享护理经验，增强家属信心。（2）情绪疏导：鼓励家属表达内心担忧，耐心倾听其诉求，给予情感回应，如“我特别理解你现在的担心，很多家长遇到这种情况都会有同样的顾虑，但咱们孩子目前恢复情况不错，只要坚持锻炼，肘内翻会慢慢改善的”；指导家属通过深呼吸、听轻音乐等方式缓解焦虑情绪，保证每日充足睡眠（不少于7小时）。（3）参与护理决策：在制定功能锻炼计划、调整支具佩戴时间时，充分征求家属意见，让家属参与护理过程，增强其对护理工作的信任感和配合度；定期向家属反馈患儿康复进展，如“今天孩子肘关节屈曲又增加了5度，提携角也比上周改善了2度”，让家属直观看到恢复效果。2.护理目标术后2周内，家属焦虑情绪明显缓解，能主动向护士询问护理要点，而非单纯担忧预后；术后4周，家属能积极协助患儿完成功能锻炼，无干预、阻止锻炼的行为；出院时，家属对患儿预后持乐观态度，满意度调查评分≥95分（满分100分）。（五）知识缺乏护理计划与目标1.护理计划（1）分阶段健康指导：术后1-3天，重点讲解术后基础护理知识，包括左上肢抬高方法（15-30度）、伤口护理要点（保持敷料清洁干燥，渗液及时告知）、疼痛管理方法；术后2周（拆除石膏后），讲解肘关节功能锻炼方法，包括锻炼动作、次数（每日5-6次，每次10-15分钟）及注意事项（避免过度用力）；术后4周（佩戴支具后），详细讲解支具佩戴方法、时间（每日4-6小时）、清洁方法及肘内翻矫正原理。（2）多样化指导方式：制作“肱骨髁上骨折术后护理手册”，包含图文并茂的锻炼动作示意图、支具佩戴流程图及复查时间安排；录制功能锻炼视频（时长5分钟），发送至家属微信，方便居家查看；对家属进行现场演示，如支具佩戴、肘关节被动活动方法，让家属重复操作，直至掌握，护士在旁纠正不当动作。（3）知识考核与反馈：术后3天、2周、4周分别对家属进行知识掌握情况考核，采用提问方式（如“孩子手指锻炼每次做多少分钟”“支具佩戴时怎么判断松紧度”），针对掌握不佳的内容，再次强化指导；出院前进行全面知识考核，确保家属能独立完成护理操作及锻炼指导。2.护理目标术后3天内，家属能正确协助患儿进行左手手指屈伸锻炼，掌握左上肢抬高方法；术后2周，家属能独立指导患儿完成肘关节被动活动，说出锻炼的注意事项；出院时，家属能准确描述支具佩戴方法、功能锻炼要点及复查时间，知识考核合格率达100%。（六）有血管神经损伤的风险护理计划与目标1.护理计划（1）密切监测：每2小时观察患儿左前臂及手部皮肤颜色（红润/苍白/青紫）、温度（与对侧对比，记录温差）、感觉（询问患儿是否有麻木、刺痛感）及运动功能（手指屈伸是否灵活），触摸桡动脉搏动，记录搏动强度（0=消失，1+=微弱，2+=正常，3+=强烈），测量毛细血管充盈时间（按压指甲床至苍白，松开后观察恢复红润时间），结果记录于护理记录单。（2）预防措施：协助患儿保持左上肢中立位，避免肘部过度屈曲（＞90度）或受压，抬高左上肢15-30度，促进静脉回流，减轻肿胀；术后48小时内遵医嘱给予甘露醇注射液（0.25g/kg，静脉滴注，每日1次），滴注过程中控制速度（20滴/分钟），观察患儿有无头痛、恶心、电解质紊乱等不良反应；佩戴支具期间，若患儿诉手部麻木、疼痛，立即取下支具，评估血管神经情况，调整支具松紧度或位置后再佩戴。（3）应急处理：制定血管神经损伤应急预案，若出现桡动脉搏动消失、皮肤苍白或青紫、毛细血管充盈时间＞3秒、患儿持续诉麻木且手指无法活动等情况，立即报告医生，协助松解敷料或石膏，将左上肢放平（避免抬高），做好手术准备（如骨筋膜室切开减压术）；准备好急救物品，如血压计、血氧饱和度监测仪、急救药品等，确保应急处理及时有效。2.护理目标住院期间及术后随访期间，患儿无血管神经损伤发生，左前臂及手部皮肤颜色、温度正常，桡动脉搏动稳定在2+，毛细血管充盈时间1-2秒，感觉、运动功能良好，无麻木、刺痛等异常表现。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛动态评估：术后当日采用FLACC量表每2小时评估1次，记录患儿面部表情、腿部姿势、活动状态、哭闹情况及安抚效果。术后当日10:00评分6分（面部皱眉、腿部僵硬、拒绝活动、持续哭闹、难以安抚），14:00评分5分，18:00评分4分；术后第1天改为每4小时评估，8:00评分4分，12:00评分3分，16:00评分2分；术后第3天起，仅在功能锻炼前后及换药时评估，评分稳定在2分以下。药物精准干预：严格按照医嘱及患儿体重计算对乙酰氨基酚剂量，每次给予300mg（口服溶液规格100mg/ml，取3ml），用注射器（去除针头）缓慢注入患儿口中，避免呛咳。术后当日10:30首次给药，30分钟后评估疼痛评分降至5分；14:30第二次给药，评分降至4分；后续根据评分调整用药频率，术后第3天仅在功能锻炼前30分钟给药1次，评分维持在2分。用药期间观察患儿有无恶心、呕吐（无）、皮疹（无）、肝肾功能异常（术后第3天复查肝酶正常）等不良反应。非药物综合干预：术后48小时内，用毛巾包裹冰袋（温度2℃）敷于左肘部肿胀部位，每次15分钟，每4小时1次，敷后用软毛巾擦干皮肤，避免潮湿。患儿哭闹时，播放其喜欢的动画片（如《小猪佩奇》），给予卡通玩具（小熊玩偶），家属在旁轻轻抚摸患儿头部、手部，进行语言安抚（“宝宝加油，锻炼好了就能一起玩滑梯了”）。术后第2天，患儿能在动画片陪伴下主动配合手指屈伸锻炼，哭闹次数明显减少。（二）肢体活动障碍护理干预分阶段功能锻炼实施（1）术后1-2周（石膏固定期）：此阶段以“保护骨折、促进循环”为目标，指导患儿进行左手手指屈伸锻炼（五指伸直→握拳→伸直，每次10分钟，每日5-6次）、腕关节背伸与掌屈锻炼（腕关节向上抬→向下压，每次5分钟，每日4次），禁止肘关节活动。每日早晚协助患儿锻炼，每次监督10分钟，确保动作标准，如握拳时需将手指完全屈曲，伸直时需五指分开。术后第1天，患儿因疼痛仅能完成5次握拳动作；术后第2天，能完成10次；术后1周，可自主完成20次/组，每日5组。（2）术后2-4周（拆除石膏后）：重点进行肘关节被动活动，由护士或家属操作，一手固定患儿上臂（靠近肘部），另一手握住前臂，缓慢进行肘关节屈曲（从50度开始，每日增加5度）和伸直（从-8度开始，每日增加2度），每次活动10-15分钟，每日2-3次，活动过程中观察患儿反应，若疼痛评分＞3分，立即停止。术后第10天，肘关节被动屈曲达70度，伸直-3度；术后第14天，被动屈曲达90度，伸直0度。同时进行前臂旋转锻炼，双手固定患儿上臂，缓慢旋转前臂（旋前从75度开始，旋后从70度开始，每日各增加5度），每次5分钟，每日2次，术后2周前臂旋转恢复至旋前80度、旋后75度。（3）术后4-8周（肘内翻矫正期）：①支具佩戴：每日8:00-10:00、14:00-16:00佩戴肘外翻支具（角度设定为提携角10度），佩戴前在肘部、前臂内侧垫2mm厚软棉布，调整松紧度至能伸入1指，扣好魔术贴，检查支具是否居中，无偏移。②主动功能锻炼：指导患儿进行主动肘关节屈伸，如“举球锻炼”（双手抱50g小皮球，缓慢举至胸前，再缓慢放下，每次10次，每日3次）、“墙爬锻炼”（面对墙壁，左手掌心贴墙，缓慢向上爬至肘关节最大屈曲度，停留5秒后缓慢放下，每次8-10次，每日2次）；前臂旋转采用“拧毛巾锻炼”（双手握住毛巾两端，缓慢旋前、旋后，每次10次，每日3次）。③抗阻训练：术后6周开始，在医生指导下使用1kg握力球进行握力训练（每次10-15次，每日2次），增强前臂肌肉力量；用弹力带进行肘关节抗阻屈曲训练（弹力带一端固定，患儿左手握住另一端，缓慢屈曲肘关节，对抗弹力带阻力，每次8次，每日2次），改善肘关节稳定性。肘内翻矫正监测：每周测量左肘关节提携角，术后4周为-5度，术后5周为-2度，术后6周为2度，术后7周为4度，术后8周为6度，畸形逐渐改善。每周复查左肘关节X线，观察骨折愈合及克氏针位置，术后6周X线示骨折线基本消失，骨痂形成良好，克氏针无移位；术后8周X线示提携角6度，肘关节间隙正常，无骨质异常。（三）皮肤完整性保护护理干预石膏固定期护理：每日上午9:00、下午15:00检查石膏边缘皮肤，用手指伸入石膏边缘（上臂近端、前臂远端）轻轻按摩皮肤，每次5分钟，促进血液循环。术后第5天，发现左前臂远端石膏边缘皮肤轻度发红（直径约0.8cm），无破损，增加按摩次数至每日3次，每次8分钟，3天后红退。指导家属用温水擦拭石膏外部，保持清洁，避免患儿出汗过多，若石膏被尿液、汗液浸湿，及时用吹风机（冷风）吹干，防止石膏软化变形压迫皮肤。拆除石膏后护理：拆除石膏后，用37℃温水轻柔清洁左肘部皮肤，去除石膏碎屑，避免用力摩擦，清洁后用柔软毛巾吸干水分，涂抹儿童专用润肤露（无香料、无刺激），每日2次。肘部压红区域（直径1cm）每日评估，涂抹多磺酸粘多糖乳膏（每日2次，每次黄豆大小），轻轻按摩至吸收，5天后压红完全消退。患儿术后初期卧床休息时，使用气垫床，每2小时协助翻身1次（左侧卧→平卧→右侧卧），翻身时托住左上肢，避免牵拉，保持床单平整、干燥，无褶皱、碎屑，住院期间未发生压疮。支具佩戴期护理：佩戴支具前，在支具内侧（肘部、前臂内侧）粘贴软棉布（尺寸5cm×3cm，厚度2mm），每周更换1次，保持棉布清洁干燥。每日取下支具3次（早9:00、午14:00、晚19:00），每次30分钟，检查接触部位皮肤，用温水清洁后涂抹润肤露，观察有无红肿、破损。术后第5周，患儿支具接触部位皮肤出现轻度瘙痒，无红肿，调整棉布位置后瘙痒缓解，未出现皮肤损伤。（四）家属心理护理干预个性化沟通：每日下午16:00-16:20与家属单独沟通，用通俗语言解释病情变化，如“今天复查X线，孩子骨折处已经长了不少骨痂，就像伤口长疤一样，说明骨头在慢慢愈合，肘内翻比上周好多了，提携角从-5度变成-2度了”；展示同类患儿康复案例（如7岁患儿术后8周肘内翻矫正至8度），播放康复视频，增强家属信心。家属初期频繁询问“会不会留后遗症”，沟通1周后，询问内容转变为“今天锻炼动作对不对”“支具要不要调整”，焦虑情绪明显缓解。情绪疏导与支持：鼓励家属表达内心担忧，家属诉说“担心孩子以后胳膊伸不直，影响上学、运动”时，回应“我特别理解你的担心，很多家长都有过同样的顾虑，但儿童骨骼生长能力强，只要坚持锻炼，大部分孩子都能恢复正常，咱们一起配合医生，跟着计划来，肯定会越来越好的”；指导家属每晚睡前听10分钟轻音乐，进行深呼吸练习（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），改善睡眠质量，家属反馈术后2周后，每晚能睡6-7小时，焦虑感减轻。参与护理决策：制定功能锻炼计划时，征求家属意见，如“孩子每天上午10点、下午4点锻炼，这个时间和你工作安排冲突吗？可以调整到你方便的时候”；支具佩戴时间从每日4小时开始，家属反馈“孩子下午佩戴支具会影响午睡”，调整为上午8-10点、晚上6-8点佩戴，家属配合度明显提高；定期让家属记录锻炼情况（如肘关节屈曲角度、锻炼次数），增强其参与感和责任感。（五）健康指导干预基础护理知识指导：术后第1天，向家属讲解左上肢抬高的重要性（促进消肿，减少疼痛），示范抬高方法（垫软枕使左上肢高于心脏水平15-30度），确保家属能正确摆放体位；讲解伤口护理要点，告知“如果敷料渗液超过5cm，或者有臭味，要及时告诉我们”，术后第3天伤口敷料干燥，无渗液，家属能正确观察伤口情况。功能锻炼指导：制作“功能锻炼手册”，包含各阶段锻炼动作图（如手指屈伸、肘关节被动活动、墙爬锻炼），标注动作要领（如肘关节被动活动时“慢、稳，避免用力过猛”）、次数（每日5-6次）及时间（每次10-15分钟）；录制5分钟锻炼视频，发送至家属微信，方便居家查看。术后2周，家属能独立协助患儿完成肘关节被动活动，动作标准；术后4周，能指导患儿进行主动墙爬锻炼，纠正不当动作（如身体前倾过度）。支具佩戴指导：现场演示支具佩戴步骤（①将左手臂放入支具；②调整支具位置，使肘关节对准支具关节处；③扣紧魔术贴，松紧度以能伸入1指为宜；④检查手臂活动度，确保无明显压迫感），让家属重复操作3次，护士在旁纠正错误（如首次佩戴时支具偏移至前臂，指导后正确对准肘关节）；告知佩戴注意事项“不要戴着支具睡觉，出汗多了要及时取下清洁皮肤，每周用温水擦拭支具内侧”，家属能准确复述佩戴方法及注意事项。复查与应急指导：制作复查时间表（术后1周、2周、4周、8周），标注每次复查项目（X线、肘关节功能评估），告知“术后8周复查后，医生会评估是否需要继续佩戴支具”；讲解应急情况识别（如手臂苍白、麻木、肿胀加重），告知“出现这些情况要立即来医院，不要等”，家属能说出3种需紧急就医的情况，掌握应急处理流程。（六）血管神经损伤预防护理干预严密监测：每2小时观察患儿左前臂及手部情况，术后当日8:00，左前臂皮肤红润，温度36.2℃（对侧36.3℃），桡动脉搏动1+，毛细血管充盈时间2秒，患儿诉“左手有点麻”，立即抬高左上肢，30分钟后麻木感缓解，搏动恢复2+；术后第1天10:00，皮肤红润，温度36.1℃，搏动2+，充盈时间1.5秒，无麻木；术后4周佩戴支具期间，每次佩戴前、取下后各评估1次，未出现异常情况，记录均正常。肿胀控制与预防：术后48小时内给予甘露醇注射液静脉滴注，每次250ml（患儿体重26kg，剂量0.25g/kg×26kg=6.5g，甘露醇规格20%，取32.5ml加入生理盐水至250ml），滴注速度控制在20滴/分钟，患儿无头痛、恶心等不良反应；协助患儿保持左上肢中立位，避免肘部受压，每日测量肿胀范围（肘横纹上5cm处周径），术后当日为18cm，术后第3天为15cm，术后1周为13cm（接近正常12cm），肿胀逐渐消退。应急准备与处理：制定血管神经损伤应急预案，组织护士学习演练，确保掌握应急流程；急救物品（血压计、血氧饱和度仪、石膏剪、急救药品）定点放置，每日检查，确保完好可用。住院期间未出现血管神经损伤紧急情况，患儿血管神经功能稳定。五、护理反思与改进（一）护理成效总结疼痛管理效果显著：通过药物与非药物联合干预，患儿术后72小时内FLACC疼痛评分从6分降至2分以下，能主动配合功能锻炼，无镇痛药物不良反应，达到疼痛控制目标；术后2周拆除石膏后，活动时疼痛评分稳定在2分以下，未因疼痛影响锻炼进度。肢体功能恢复良好：严格执行分阶段功能锻炼方案，结合支具矫正，术后8周患儿左肘关节主动屈曲达125度，伸直0度，提携角恢复至6度（接近正常儿童水平），前臂旋前75度、旋后70度，能独立完成穿衣、梳头发、系纽扣等日常活动，肢体活动障碍问题得到有效解决。皮肤完整性得到保障：加强石膏固定期、支具佩戴期皮肤护理，住院期间及居家护理期间，患儿无压疮、皮肤破损、感染发生，石膏拆除后的压红区域5天内消退，支具接触部位皮肤无红肿、瘙痒加重，皮肤保护目标达成。家属护理配合度高：通过心理护理与健康指导，家属焦虑情绪明显缓解，出院时满意度评分98分；家属能准确掌握功能锻炼方法、支具佩戴要点及复查时间，居家期间能按计划协助患儿锻炼，知识考核合格率100%，为患儿康复提供了有力支持。无并发症发生：密切监测血管神经功能，及时处理术后早期轻微麻木症状，整个护理周期内，患儿无血管神经损伤、伤口感染、骨折移位等并发症，护理安全目标实现。（二）护理不足分析肘内翻早期干预时机滞后：术后2周拆除石膏时已发现提携角减小至3度（低于正常范围），但未及时采取支具干预措施，直至术后4周提携角降至-5度才开始佩戴支具，导致肘内翻矫正周期延长，可能影响早期功能恢复；护士对肘内翻早期识别及干预的重视程度不足，未建立提携角动态监测机制。居家康复监督力度不足：患儿术后4周出院居家康复，虽通过电话每周随访1次，但无法直观观察锻炼动作规范性，家属反馈“孩子有时锻炼动作不到位，但不知道怎么纠正”；未建立线上视