宫颈癌术后合并淋巴水肿个案护理

宫颈癌术后合并淋巴水肿个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，48岁，已婚，育有1子，因“宫颈癌术后3个月，左侧下肢肿胀1个月，加重3天”于2024年3月10日入院。患者既往月经规律，2023年11月因“接触性出血2个月”就诊于我院，妇科检查提示宫颈菜花样肿物，直径约3cm，质脆易出血；宫颈活检病理示“宫颈鳞状细胞癌ⅡB期”，完善盆腔MRI检查提示宫颈肿物侵犯宫颈间质深层，双侧盆腔淋巴结未见明显肿大。于2023年12月5日在全麻下行“广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”，手术过程顺利，术中清扫盆腔淋巴结21枚，病理回报示“宫颈鳞状细胞癌，切缘阴性，盆腔淋巴结1/21枚见癌转移”。术后予头孢曲松钠抗感染、补液等治疗，术后7天拆线出院，出院时下肢无明显肿胀。2024年2月10日患者无明显诱因出现左侧下肢肿胀，初起为脚踝部，逐渐蔓延至小腿，无疼痛、皮肤发红，自行抬高下肢后肿胀稍有缓解，未予重视及就医。近3天肿胀明显加重，蔓延至大腿，伴行走时轻微胀痛，休息后无明显缓解，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“宫颈癌术后、左侧下肢淋巴水肿”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-140/85-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史（除本次宫颈癌手术外）；否认药物、食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期接触有害物质史；月经初潮14岁，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年11月（术后闭经）。家族史：母亲患有高血压，父亲体健，无肿瘤家族史。（二）入院评估一般评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部可见一长约12cm的手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，左侧下肢肿胀明显，右侧下肢正常。专科评估：（1）下肢肿胀情况：左侧下肢从脚踝至大腿根部均有肿胀，以小腿及脚踝部明显。测量下肢周径（采用软尺测量，测量时患者取仰卧位，双腿伸直并拢）：左侧膝下10cm处周径38cm，右侧膝下10cm处周径32cm，差值6cm；左侧膝上15cm处周径45cm，右侧膝上15cm处周径39cm，差值6cm；左侧大腿根部（腹股沟下方5cm）周径52cm，右侧大腿根部周径47cm，差值5cm。左侧下肢皮肤颜色淡红，皮温较右侧高0.5℃（左侧小腿皮温37.2℃，右侧36.7℃），按压左侧小腿前侧皮肤可见轻度凹陷，松手后2秒恢复，无皮肤破溃、渗液，无明显静脉曲张。（2）感觉与运动功能：左侧下肢感觉无明显减退，无麻木、刺痛感，行走时感左侧下肢沉重、胀痛，视觉模拟评分（VAS）3分（休息时VAS1分）；左侧踝关节跖屈15°、背伸10°，右侧踝关节跖屈25°、背伸15°，左侧膝关节屈伸活动正常，无受限；双侧足背动脉搏动可触及，搏动强度对称（左侧搏动强度2级，右侧2级）。（3）淋巴功能评估：左侧腹股沟区无明显红肿、压痛，手术瘢痕处无硬结、渗液；左侧下肢无明显淋巴管炎表现（无局部红肿热痛加重、无条索状硬结）；挤压左侧小腿时，无液体渗出，皮肤弹性稍差。辅助检查：（1）下肢血管超声（2024年3月10日，我院门诊）：左侧下肢皮下组织增厚，厚度约1.8cm（右侧约0.8cm），双侧下肢深静脉（股静脉、腘静脉、胫前胫后静脉）管腔通畅，未见明显血栓形成，血流信号正常；双侧下肢动脉未见明显异常。（2）血常规（2024年3月10日，我院门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L，均在正常范围，排除感染及贫血相关水肿。（3）肝肾功能+电解质（2024年3月10日，我院门诊）：白蛋白38g/L（正常范围35-50g/L），总蛋白65g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，均正常，排除低蛋白血症、肝肾功能异常及电解质紊乱导致的水肿。（4）肿瘤标志物（2024年3月10日，我院门诊）：鳞状细胞癌抗原（SCC）1.2ng/mL（正常范围0-1.5ng/mL），癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL（正常范围0-5ng/mL），糖类抗原125（CA125）18U/mL（正常范围0-35U/mL），均在正常范围，暂不考虑肿瘤复发转移导致的水肿。（5）盆腔CT（2024年3月11日，入院后）：宫颈癌术后改变，子宫及双侧附件缺如，盆腔内未见明显肿块影，盆腔淋巴结无明显肿大，左侧盆腔脂肪间隙稍模糊，考虑术后改变，无明显肿瘤复发征象。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA国际护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）体液过多：与宫颈癌术后盆腔淋巴结清扫致淋巴回流障碍有关证据支持：患者左侧下肢从脚踝至大腿根部肿胀，膝下10cm周径较右侧大6cm，膝上15cm周径较右侧大6cm；下肢血管超声提示左侧下肢皮下组织增厚；按压左侧小腿皮肤有轻度凹陷，松手后2秒恢复；患者主诉下肢沉重感。（二）慢性疼痛：与淋巴回流障碍致下肢组织张力增高有关证据支持：患者主诉左侧下肢行走时胀痛，VAS评分3分，休息时VAS评分1分；行走时可见患者左侧下肢步态稍跛行，主动减少左侧下肢负重；按压左侧下肢肿胀部位时患者诉胀痛加重。（三）有皮肤完整性受损的风险：与下肢水肿致皮肤张力增加、皮肤抵抗力下降有关证据支持：左侧下肢皮肤淡红，皮温较右侧高0.5℃；皮肤弹性稍差，按压有凹陷；患者左侧下肢肿胀明显，活动时易发生摩擦或碰撞，且皮肤屏障功能减弱，易出现皮肤破溃或感染。（四）知识缺乏：与患者及家属对宫颈癌术后淋巴水肿的病因、自我护理方法及预防措施不了解有关证据支持：患者入院时询问“为什么宫颈癌术后3个月才出现腿肿”“平时在家要怎么护理才能不肿”；家属询问“能不能按摩肿胀的腿，按摩会不会加重病情”；患者此前未接受过淋巴水肿相关健康宣教，出院后未采取任何预防水肿加重的措施（如未穿压力袜、长时间站立）。（五）焦虑：与下肢肿胀持续存在、担心影响日常生活及疾病预后有关证据支持：患者入院后多次向护士询问“这个腿肿能不能治好”“会不会一直肿下去，以后不能干活了”；夜间睡眠时偶有惊醒，主诉“担心病情加重”；焦虑自评量表（SAS）评分58分，提示中度焦虑。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及临床护理规范，制定以下护理计划与目标：（一）体液过多护理目标患者入院后2周内，左侧下肢肿胀明显减轻，具体指标：左侧膝下10cm周径降至35cm以下，膝上15cm周径降至42cm以下；下肢皮下组织厚度较入院时减少0.3cm以上；患者主诉下肢沉重感缓解。（二）慢性疼痛护理目标患者入院后1周内，左侧下肢疼痛缓解，VAS评分降至1分以下；行走时无明显胀痛感，步态恢复正常；无需依赖止痛药物即可完成日常轻微活动（如室内行走、洗漱）。（三）皮肤完整性保护目标患者住院期间及出院后1个月内，左侧下肢皮肤保持完整，无破溃、红肿、感染等情况；皮肤颜色、温度恢复至与右侧下肢基本一致；皮肤弹性较入院时改善。（四）知识掌握目标患者及家属出院前，能准确复述宫颈癌术后淋巴水肿的常见病因（如手术损伤淋巴管、术后活动不当）；能正确演示3种及以上自我护理方法（如体位护理、压力袜穿戴、踝泵运动）；能列举4种及以上预防水肿加重的措施（如避免长时间站立、避免下肢受伤、低盐饮食）。（五）焦虑缓解目标患者入院后2周内，焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至50分以下（正常范围）；能主动与护士、家属沟通病情，表达内心感受；对淋巴水肿的预后有合理认知，不再过度担忧，睡眠质量改善（夜间无惊醒，睡眠时间达7小时/晚）。四、护理过程与干预措施（一）体液过多干预措施体位护理：指导患者卧床时采取左侧下肢抬高体位，在小腿下方垫软枕（高度约15cm），使左侧下肢高于心脏水平20-30cm，膝关节保持微屈（约15°），避免过度伸展导致肌肉紧张；每天抬高下肢3次，每次30-60分钟，期间协助患者翻身1次/30分钟，防止压疮。下床活动前，协助患者先在床上坐起5分钟，再缓慢站立，避免体位性低血压；行走时穿医用二级压力袜（膝下型，压力梯度20-30mmHg），每天早上起床后、下肢未下垂前穿戴，晚上睡前脱下；穿戴前检查压力袜有无破损、褶皱，穿戴时从脚踝向小腿方向逐步提拉，确保压力袜贴合皮肤，无局部压迫点；每周更换1次压力袜，清洗时用温水轻柔手洗，自然晾干，避免暴晒或机洗。徒手淋巴引流（MLD）：由经过专科培训的护士操作，每天1次，每次25分钟。操作前评估患者下肢皮肤情况，确保无破溃、感染；患者取仰卧位，先按摩右侧下肢（促进全身淋巴循环），从足背开始，沿淋巴管走向（足背→小腿→膝关节→大腿→腹股沟）用掌心轻柔推揉，力度以患者感觉舒适、皮肤不发红为宜（约50-100g/cm²）；再操作左侧下肢，避开腹股沟区手术瘢痕（距瘢痕2cm外操作），从足趾开始，逐步向上推揉，重点按摩小腿内侧（淋巴丰富区域），每个部位按摩3-5分钟；操作后协助患者抬高下肢30分钟，促进淋巴液回流。操作过程中密切观察患者反应，若出现疼痛、头晕等不适，立即停止操作。气压治疗：使用空气波压力治疗仪（型号：HB9300），每天1次，每次20分钟。治疗前检查设备是否正常，选择下肢专用套筒（大小适配患者下肢）；患者取仰卧位，将套筒套于左侧下肢，从脚踝至大腿根部，确保套筒松紧适宜（能伸入1指）；设置压力参数：脚踝部35mmHg，小腿部30mmHg，大腿部25mmHg（从小压力开始，首次治疗压力降低5mmHg，观察患者耐受情况后逐步调整）；治疗过程中每5分钟询问患者感受，若出现下肢胀痛、麻木，立即降低压力或停止治疗；治疗后协助患者缓慢活动下肢（踝泵运动10次），促进血液循环。饮食与水分管理：指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下，避免食用咸菜、腊肉、酱菜等腌制食品；增加优质蛋白质摄入，如鸡蛋（1个/天）、牛奶（250mL/天）、瘦肉（50g/天，如鸡胸肉、鱼肉）、豆制品（100g/天），增强皮肤弹性，促进组织修复；每日饮水量控制在1500-2000mL（根据患者尿量调整，保持尿量1500mL/天以上），避免饮水过多加重水肿或饮水过少导致血液黏稠；多食用富含膳食纤维的食物（如芹菜、菠菜、燕麦、苹果），每日膳食纤维摄入量约25g，预防便秘（便秘时腹压增加，影响淋巴回流）。（二）慢性疼痛干预措施疼痛动态评估：采用VAS评分法，每天早晚各评估1次，记录疼痛评分、性质（胀痛、隐痛）、部位（脚踝、小腿、大腿）及诱发因素（行走、站立、按压）；若患者出现疼痛加重（VAS评分≥4分），随时评估。同时观察患者疼痛时的行为表现，如是否皱眉、下肢蜷缩、减少活动，及时发现隐性疼痛。非药物镇痛：除体位护理、MLD减轻组织张力外，指导患者进行放松训练，每天2次，每次15分钟。具体方法：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），同时从脚趾开始，逐步放松小腿、大腿、腹部、上肢、头部肌肉，每次放松1个部位，停留3秒；放松过程中播放轻柔音乐（如古典音乐），帮助患者缓解紧张情绪。避免诱发疼痛的因素：指导患者避免长时间站立（每次站立不超过30分钟），站立时重心交替放在双侧下肢；坐下时避免交叉双腿，选择有靠背的椅子，脚下垫脚凳（使下肢稍抬高）；穿宽松的棉质裤子，避免裤子过紧压迫下肢。药物镇痛：当患者VAS评分≥3分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。给药前询问患者有无胃肠道疾病史，指导患者饭后30分钟服药，减少胃肠道刺激；给药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录药物疗效；若患者出现恶心、胃痛等不良反应，及时告知医生，调整为对乙酰氨基酚片0.5g口服（每6小时1次）。用药期间监测患者肝肾功能，每周复查1次肝肾功能，确保用药安全。（三）皮肤完整性保护措施皮肤动态评估：每天早晚各评估1次左侧下肢皮肤情况，重点观察脚踝、小腿前侧、膝关节内侧等易受压部位：检查皮肤颜色（是否发红、发紫）、温度（与右侧对比）、湿度（是否干燥、出汗），有无红肿、破溃、皮疹、脱屑；用手指轻触皮肤，感受弹性（是否松弛、紧绷），按压皮肤观察凹陷恢复时间；每周测量下肢周径时，避免在同一部位反复按压，测量后用温水擦拭皮肤，涂抹润肤露。皮肤清洁与保护：指导患者每天用温水（38-40℃，用温度计测量水温）清洗左侧下肢，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；清洗时用柔软毛巾蘸水轻柔擦拭，避免摩擦皮肤；清洗后用毛巾轻轻拍干皮肤，避免用力擦拭；擦干后在左侧下肢皮肤涂抹温和的润肤露（如凡士林润肤霜），重点涂抹脚踝、小腿等干燥部位，保持皮肤滋润，防止干燥开裂。避免皮肤损伤：指导患者剪指甲时避免剪伤皮肤（指甲剪平，边缘磨圆）；穿柔软、透气的棉质袜子，袜子无松紧带（或松紧带宽松）；穿圆头、厚底、有防滑鞋底的鞋子，避免穿高跟鞋、尖头鞋；避免在左侧下肢进行静脉穿刺、输液、测量血压等操作，若需输液，选择右侧上肢。感染预防：每天测量患者体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若体温≥38.5℃，或左侧下肢出现红肿热痛加重、皮肤破溃、渗液，及时告知医生；遵医嘱复查血常规、C反应蛋白（CRP），若白细胞计数≥10×10⁹/L、CRP≥10mg/L，提示可能存在感染，协助医生进行皮肤分泌物培养，遵医嘱给予抗生素治疗（如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次）。治疗期间观察患者用药反应，如有无皮疹、瘙痒等过敏症状，及时处理。（四）知识宣教干预措施分阶段健康宣教：（1）入院第1天：采用一对一讲解结合图文手册（自行制作，含淋巴水肿病因、图片）的方式，向患者及家属讲解宫颈癌术后淋巴水肿的病因（手术清扫盆腔淋巴结时损伤淋巴管，导致淋巴液回流受阻；术后活动不当、长时间站立或久坐加重水肿）、临床表现（下肢肿胀、沉重、疼痛），让患者及家属了解疾病发生机制，减轻疑惑。（2）入院第3天：通过视频演示（播放压力袜穿戴、MLD操作视频）和实操指导，向患者及家属讲解体位护理（抬高下肢的方法、时间）、压力袜穿戴方法（穿戴顺序、注意事项）、踝泵运动（勾脚时脚掌向身体方向勾，保持3秒；伸脚时脚掌向外侧伸，保持3秒，每次10-15分钟，每天3次），让家属协助患者练习，护士在旁指导，纠正错误动作，确保患者能独立完成踝泵运动，家属能协助患者穿戴压力袜。（3）入院第5天：采用提问互动的方式，向患者及家属讲解饮食注意事项（低盐、高蛋白、高纤维饮食的具体食物举例）、预防水肿加重的措施（避免下肢受伤、避免高温环境、避免提重物＞5kg、避免长时间旅行），提问“为什么要低盐饮食”“提重物会加重水肿吗”，及时纠正错误认知（如患者认为“多喝水会加重水肿”，告知患者适量饮水不会加重水肿，缺水会导致血液黏稠，反而影响淋巴回流）。（4）出院前1天：进行综合宣教，总结前期宣教内容，让患者及家属复述淋巴水肿的自我护理方法和预防措施，演示踝泵运动和压力袜穿戴，确保掌握；发放《宫颈癌术后淋巴水肿居家护理手册》（含紧急情况处理方法，如水肿突然加重、皮肤破溃时及时就医），告知患者出院后随访时间（出院后1周、2周、1个月返院复查）。个性化指导：根据患者文化程度（初中文化），避免使用专业术语，用通俗易懂的语言讲解（如将“淋巴回流障碍”解释为“手术时破坏了腿部的‘排水管道’，导致液体排不出去，堆积在腿部”）；针对家属担忧的“按摩是否安全”，告知“正确的MLD按摩（避开瘢痕）是安全的，能促进液体排出，但不能用力按压肿胀部位”；根据患者高血压病史，提醒患者继续规律服用降压药，监测血压，避免血压过高影响血液循环。（五）焦虑干预措施心理动态评估：每天与患者沟通15-20分钟，采用SAS量表每周评估1次焦虑程度（入院时SAS58分，第1周52分，第2周45分）；倾听患者的感受，鼓励患者表达内心担忧，如患者说“担心腿肿一直不好，没法照顾家里”，给予共情回应：“我特别理解你的担心，家里的事让你牵挂，不过很多患者和你情况相似，通过规范护理，2-3个月后水肿会明显减轻，慢慢能恢复正常生活”。心理支持：向患者介绍成功案例，如“去年有一位患者和你一样，宫颈癌术后出现左侧下肢淋巴水肿，住院期间坚持体位护理和MLD，出院后继续穿压力袜，3个月后复查，腿肿基本消退，现在能正常做家务”，增强患者信心；鼓励家属多陪伴患者，每天与患者聊天、散步（室内缓慢行走），转移患者注意力；邀请同病房恢复较好的患者与患者交流，分享护理经验，减少孤独感。睡眠改善：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定睡眠时间（22:00-7:00），睡前1小时避免使用手机、电视等电子产品；睡前用温水泡脚（38℃左右，15分钟），泡脚后抬高下肢30分钟；若患者夜间惊醒，协助患者调整为抬高下肢体位，轻轻按摩患者小腿，缓解不适，必要时遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服（每晚1次，仅使用3天，患者睡眠改善后停用）。康复信心建立：记录患者每天的恢复情况，如“今天左侧膝下10cm周径从38cm降至37cm，VAS评分从3分降至2分”，每天告知患者，让患者看到自身进步；指导患者制定康复计划，如“本周每天室内行走10分钟，下周增加到15分钟”，逐步增加活动量，让患者感受到康复的进程，增强对预后的信心。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院2周后，各项护理目标均达成：体液过多：左侧膝下10cm周径降至34cm（较入院时减少4cm），膝上15cm周径降至41cm（减少4cm），下肢血管超声提示左侧皮下组织厚度1.5cm（减少0.3cm），患者主诉下肢沉重感消失。慢性疼痛：VAS评分降至0分，行走时无胀痛感，步态恢复正常，无需服用止痛药物。皮肤完整性：左侧下肢皮肤颜色、温度与右侧基本一致，皮肤弹性改善，无破溃、感染。知识掌握：患者及家属能准确复述淋巴水肿病因，正确演示踝泵运动、压力袜穿戴，列举5种预防措施（避免长时间站立、避免下肢受伤、低盐饮食、穿压力袜、抬高下肢）。焦虑缓解：SAS评分降至45分，患者能主动与护士沟通病情，睡眠质量改善（每晚睡眠时间7.5小时，无惊醒），对预后有合理认知，情绪稳定。（二）护理亮点多维度干预结合：采用体位护理、MLD、气压治疗、饮食管理相结合的方式干预体液过多，针对性强，且注重各项措施的协同作用（如MLD后抬高下肢，增强淋巴回流效果），促进水肿快速缓解。个性化宣教：根据患者文化程度调整宣教语言，结合视频、实操、互动提问等多种方式，避免单一说教，提高患者及家属的知识掌握度；同时关注家属的需求，指导家属参与护理（如协助穿戴压力袜），增强家属的支持作用。动态评估与调整：对疼痛、焦虑、皮肤情况进行动态评估，根据评估结果及时调整护理措施（如疼痛加重时调整止痛药物，焦虑缓解后停用助眠药物），确保护理措施的有效性和安全性。（三）存在的不足MLD护理连续性不足：科室仅2名护士接受过MLD专科培训，当培训护士轮休时，MLD治疗需延迟1天（如第7天培训护士轮休，患者第8天才能进行MLD），影响淋巴回流干预的连续性。出院随访方式单一：出院后仅通过电话随访（每周1次），无法直观观察患者下肢肿胀情况、压力袜穿戴是否正确，患者可能因表述不清导致护士无法准确判断病情（如患者说“腿肿有点加重”，但无法描述肿胀范围和程度）。心理干预启动较晚：患者入院时已存在中度焦虑（SAS58分），但心理支持措施在入院第3天才全面启动，前期仅进行简单沟通，未及时缓解患者焦虑情绪，可能影响患者初期的治疗依从性（如