宫颈息肉合并出血个案护理报告

宫颈息肉合并出血个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李女士，36岁，已婚，育有1子（5岁，足月顺产，母乳喂养至1岁），职业为小学教师，无烟酒嗜好，家庭关系和睦，医保类型为城镇职工医保。患者日常月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等（每日更换3-4片普通卫生巾），无痛经史，末次月经时间为2025年X月X日（因隐私保护未记录具体日期）。（二）主诉与现病史患者主诉“阴道不规则出血2个月，加重3天”入院。2个月前无明显诱因出现阴道少量点滴出血，颜色暗红，无腹痛、腰酸、白带异常等不适，因工作繁忙未重视，未就医。3天前出血突然增多，每日需更换3-4片夜用卫生巾（每片吸收量约15ml），颜色转为鲜红，偶伴少量小血块，同时出现轻微腰酸，活动后症状加重，休息后无明显缓解。为明确病因，患者于2025年X月X日前往我院妇科门诊就诊，门诊妇科检查提示“宫颈外口赘生物，触之易出血”，遂以“宫颈息肉、阴道出血”收入院，拟行手术治疗。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史；无腹部手术、妇科手术史；否认药物过敏史（包括抗生素、麻醉药等），无食物过敏史。个人史：生于本地，长期居住，无疫区旅居史；日常饮食规律，以清淡为主，每日饮水量约1500ml；睡眠质量良好，每日睡眠时间7-8小时；每周进行1-2次散步，无剧烈运动习惯。婚育史：25岁结婚，配偶体健，孕1产1，无流产史、宫外孕史；夫妻性生活和谐，无性生活后出血史。家族史：父母均体健，无妇科肿瘤、遗传性疾病家族史。（四）体格检查全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²（正常范围）。神志清楚，精神尚可，营养中等，贫血貌不明显；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无苍白；浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。妇科检查：外阴已婚已产式，发育正常，无红肿、溃疡；阴道通畅，黏膜轻度充血，内见少量鲜红色血液及小血块，无异常分泌物；宫颈光滑，宫颈外口可见一舌状赘生物，大小约2.5cm×1.8cm，质地柔软，表面光滑，触碰后立即出现少量渗血；宫体前位，大小正常（约5cm×4cm×3cm），活动度良好，无压痛；双侧附件区未触及异常包块，无压痛，宫旁组织无增厚。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常范围50%-70%），淋巴细胞百分比35%（正常范围20%-40%），血红蛋白115g/L（正常范围女性110-150g/L），红细胞计数3.8×10¹²/L（正常范围女性3.8-5.1×10¹²/L），血小板计数230×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L），提示无明显贫血及感染。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常范围11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常范围31-43秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常范围2-4g/L），凝血酶时间16秒（正常范围12-16秒），各项指标均在正常范围，无凝血功能异常。阴道分泌物检查：清洁度Ⅱ度（正常范围Ⅰ-Ⅱ度），pH值4.5（正常范围3.8-4.5），未见滴虫、霉菌，线索细胞阴性，胺试验阴性，无细菌性阴道病及滴虫性、霉菌性阴道炎。传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阳性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性，无传染病感染。影像学检查：妇科经阴道B超：子宫前位，大小约5.2cm×4.5cm×3.8cm，子宫内膜厚度0.8cm（增殖期正常范围0.5-1.0cm），回声均匀，无异常增厚或占位；宫颈外口可见一大小约2.4cm×1.7cm的高回声结节，边界清晰，内部回声均匀，后方无回声衰减；双侧卵巢大小正常（左侧约3.0cm×2.0cm，右侧约3.2cm×2.1cm），内见多个小卵泡（每侧5-6个），无优势卵泡及囊肿；盆腔内未见游离液性暗区，提示宫颈外口占位（考虑息肉），子宫及双侧附件未见明显异常。其他检查：宫颈细胞学检查（TCT）：未见上皮内病变或恶性细胞（NILM），宫颈细胞形态正常，无炎症细胞浸润。人乳头瘤病毒（HPV）检测：高危型HPV（16、18、31、33等）均为阴性，低危型HPV阴性，无HPV感染。宫颈息肉活检：于门诊行息肉表面组织活检，病理结果提示“宫颈管黏膜息肉，伴少量出血及慢性炎细胞浸润，未见异型细胞”，排除恶性病变。（六）诊断结果根据患者主诉、现病史、体格检查、辅助检查及病理结果，最终诊断为：1.宫颈息肉（宫颈外口，大小约2.5cm×1.8cm）；2.阴道出血（宫颈息肉所致）。二、护理问题与诊断（一）有体液不足的风险相关因素：宫颈息肉反复出血，近3天出血量增多（每日约45-60ml），若出血持续或加重，可能导致体液丢失过多。临床表现：患者目前无头晕、乏力、心慌等体液不足症状，但阴道仍有少量鲜红色出血，血红蛋白处于正常范围下限（115g/L），存在潜在体液不足风险。（二）疼痛相关因素：宫颈息肉刺激宫颈黏膜引起腰酸，术后宫颈创面修复可能出现下腹部隐痛。临床表现：患者主诉入院时腰酸评分（采用数字疼痛评分法NRS）为2分，术后可能因手术创伤导致疼痛评分升高。（三）焦虑相关因素：缺乏宫颈息肉疾病知识，担心出血原因（如是否为癌症）、手术安全性、术后恢复及复发风险，影响睡眠质量。临床表现：患者入院时频繁询问“息肉会不会是癌症”“手术会不会有风险”，夜间入睡时间延长（需1-2小时才能入睡），睡眠浅，易醒。（四）知识缺乏：缺乏宫颈息肉疾病相关知识及术后自我护理知识相关因素：患者无相关疾病病史，未接受过宫颈息肉疾病宣教，日常获取健康知识的渠道有限。临床表现：患者询问“息肉是什么原因引起的”“术后多久能上班”“术后能不能洗澡”“以后还会不会长息肉”，对疾病病因、治疗后护理及复查要求不了解。（五）有感染的风险相关因素：阴道出血导致局部黏膜屏障受损，手术操作可能破坏宫颈黏膜完整性，增加生殖道感染概率。临床表现：患者目前阴道黏膜轻度充血，无发热、阴道分泌物异味等感染症状，但术后若护理不当，可能出现感染征象（如体温升高、分泌物增多、异味）。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（术后72小时内）患者阴道出血量逐渐减少，术后24小时出血量＜5ml，无头晕、乏力、心慌等体液不足表现，血红蛋白水平维持在110g/L以上。患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分≤3分，能耐受疼痛，不影响休息及日常活动。患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，夜间入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时长达到7小时/晚。患者能准确说出3项及以上宫颈息肉病因、2项手术相关知识（如手术时间、创伤程度）及3项术后自我护理要点（如外阴清洁、活动限制）。患者无感染征象，体温维持在36.0-37.5℃，阴道分泌物颜色正常（无色或淡黄色）、无异味，宫颈创面无红肿、渗液。（二）长期护理目标（出院后1个月内）患者阴道出血完全停止，出院后1个月复查时血红蛋白水平恢复至120g/L以上，无贫血表现。患者无疼痛不适，日常活动（如上班、散步）不受限，生活质量恢复至患病前水平。患者掌握全面的术后自我护理知识，能独立完成外阴清洁、饮食调整等护理操作，准确识别异常情况（如再次出血、发热）并知道处理方法。患者无感染发生，出院后1个月复查时宫颈创面愈合良好，无红肿、渗血，阴道分泌物检查正常。患者定期进行妇科检查，出院后6个月内无宫颈息肉复发，建立长期健康管理意识。四、护理过程与干预措施（一）术前护理病情观察与生命体征监测每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压1次，详细记录监测结果，若出现血压下降（＜110/70mmHg）、脉搏加快（＞90次/分），立即报告医生。同时，观察阴道出血量、颜色、性质，使用无菌会阴垫收集出血，每次更换会阴垫时称重（1g会阴垫浸湿约相当于1ml血液），记录出血量；观察出血颜色（鲜红、暗红、褐色）及是否有血块，若出血量＞10ml/小时或出现血块增多，立即通知医生处理。此外，每日观察患者面色、结膜颜色，协助医生复查血常规，监测血红蛋白变化，评估是否出现贫血加重。心理护理主动与患者及家属沟通，每日沟通时间不少于30分钟，采用通俗易懂的语言讲解宫颈息肉的病因（如慢性炎症刺激、内分泌紊乱、雌激素水平过高）、治疗方法（宫颈息肉摘除术，属于微创操作，手术时间约10-15分钟，创伤小）及预后（术后复发率约2%-10%，定期复查可早期发现），避免使用专业术语，配合图片（如宫颈息肉示意图、手术操作流程简图）辅助讲解，缓解患者对“癌症”的担忧。同时，分享同类患者康复案例（如“上周有位和你情况相似的患者，术后3天就出院了，1个月复查恢复得很好”），增强患者治疗信心。倾听患者的顾虑，对患者的疑问耐心解答，如“手术是在局部麻醉下进行的，不会有明显疼痛，术后休息1-2天就能下床活动”。指导患者采用深呼吸放松法（缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复5-10次）、听轻音乐（选择舒缓的古典音乐，如贝多芬《月光奏鸣曲》）等方式缓解焦虑，改善睡眠，每晚睡前协助患者调整病房环境（拉窗帘、调暗灯光、保持安静），促进睡眠。术前准备检查准备：协助患者完成术前各项检查，如心电图（排除心脏疾病，确保手术安全）、传染病筛查（避免交叉感染），陪同患者前往超声科进行术前B超复查，确认息肉位置及大小；若患者对抽血、B超检查有顾虑，提前告知检查目的及流程，减轻紧张情绪。皮肤与阴道准备：术前1天指导患者进行全身清洁（淋浴），重点清洁外阴，避免使用刺激性肥皂；术前1天下午由护士进行外阴备皮（范围：上至耻骨联合上缘2cm，下至会阴部，两侧至腹股沟内侧），备皮时动作轻柔，避免刮伤皮肤，备皮后用温水清洁外阴。术前2小时用0.05%聚维酮碘溶液进行阴道冲洗，冲洗时协助患者取膀胱截石位，动作缓慢，避免损伤阴道黏膜，冲洗后告知患者保持外阴干燥，避免自行擦拭阴道内部。肠道与饮食准备：术前晚8点给予开塞露40ml塞肛，指导患者侧卧，将开塞露缓慢挤入肛门后，保持侧卧15-20分钟再排便，避免术中排便污染手术视野；术前4小时禁食、术前2小时禁饮，告知患者禁食禁饮的目的（避免术中呕吐导致误吸），若患者术前感到饥饿，可给予少量温开水漱口（不咽下），缓解不适。用药准备：若患者术前仍有少量出血，遵医嘱给予氨甲环酸片1.0g口服，每日3次，用药期间观察患者有无恶心、呕吐、腹泻等不良反应，若出现不适，及时报告医生调整用药。术前宣教告知患者手术时间（入院后第2天上午9点）、手术地点（妇科手术室），指导患者术前排尿（避免术中膀胱充盈影响手术操作），教会患者手术时的体位（膀胱截石位，臀部靠近手术床边缘，双腿放置于腿架上）及配合要点（手术过程中保持体位稳定，避免随意移动，若有不适可举手示意，不要说话）。告知患者术后可能出现的情况（如少量阴道出血、轻微下腹痛），让患者有心理准备。（二）术中护理体位与隐私护理协助患者进入手术室后，引导患者躺于手术床，协助其取膀胱截石位，在患者臀部下方垫软枕（厚度约5cm），腿部放置于腿架上并垫软布，避免局部受压过久导致压疮；用手术巾遮盖患者腹部及下肢，仅暴露手术区域，保护患者隐私，减少身体暴露引起的不适。调节手术室内温度至24-26℃，避免患者受凉。生命体征与病情监测术中持续监测患者脉搏、呼吸、血压，每15分钟记录1次，观察患者面色、意识状态，若出现血压下降（如收缩压＜100mmHg）、脉搏加快（＞100次/分）、面色苍白、出冷汗等情况，立即报告手术医生及麻醉医生，协助进行急救处理。同时，观察手术过程中宫颈出血情况，若出血较多（＞5ml），及时传递无菌纱布、止血钳等器械，协助医生进行压迫止血或电凝止血，保持手术视野清晰。手术配合与心理支持术前与手术医生、麻醉医生核对患者信息（姓名、年龄、住院号、手术名称），确保手术患者无误。术中根据手术步骤准确传递器械（如宫颈钳、息肉钳、刮匙、无菌纱布），传递器械时动作轻柔，避免碰撞，防止器械污染。手术过程中轻声与患者沟通，告知手术进展（如“现在正在消毒，马上开始手术，不会有明显不适”“手术很顺利，已经快结束了”），分散患者注意力，缓解紧张情绪；若患者出现轻微疼痛或不适，指导其深呼吸，给予鼓励（如“你配合得很好，再坚持一下就好了”）。术后协助医生收集切除的息肉组织，在标本袋上标注患者姓名、住院号、标本名称（宫颈息肉）、采集时间，送至病理科进行检查。（三）术后护理病情监测出血监测：术后将患者送回病房，协助其取平卧位，头偏向一侧（避免呕吐误吸），观察阴道出血情况，每2小时查看会阴垫出血量，记录出血颜色（鲜红、暗红、褐色）、性质（是否有血块）；术后6小时内若出血量＞3ml/小时，立即报告医生，遵医嘱用无菌纱布压迫宫颈创面止血，压迫时间为30分钟，压迫期间观察患者有无不适。术后24小时内持续观察出血，若出血停止或仅为少量褐色分泌物，可减少观察频次（每4小时观察1次）。生命体征监测：术后每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续监测24小时；若患者体温＞37.5℃，及时查找原因（如是否为吸收热、有无感染），给予物理降温（如温水擦浴额头、腋窝、腹股沟），并复查血常规，观察白细胞计数变化；若体温＞38.0℃，遵医嘱进行血培养及阴道分泌物培养，明确是否感染。疼痛监测：采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度，记录评分结果。若NRS评分≤3分，指导患者进行非药物止痛（如热敷下腹部，用热水袋（温度50-60℃）包裹毛巾后热敷，每次15-20分钟，每日3次；听舒缓音乐、与家属聊天分散注意力）；若NRS评分＞3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察止痛效果，同时观察患者有无胃肠道不适（如恶心、胃痛），若出现不适，告知医生调整用药（如更换为对乙酰氨基酚片）。并发症预防与护理感染预防：术后每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁外阴2次（早晚各1次），清洁时由尿道向肛门方向擦拭，避免将肛门区域的细菌带到阴道口；指导患者勤换无菌会阴垫，每次更换前洗手，会阴垫选择棉质、透气型，避免使用化纤材质；告知患者术后1个月内禁止盆浴、阴道冲洗及性生活，避免细菌上行感染。遵医嘱给予头孢呋辛酯片0.25g口服，每日2次，连续服用3天，预防感染，用药期间告知患者饭后服用，减少胃肠道刺激，若出现皮疹、瘙痒等过敏反应，立即停药并报告医生。观察阴道分泌物颜色、气味、量，若出现分泌物增多（每日更换会阴垫＞3片）、颜色变黄绿或脓性、伴有异味（如臭味），提示可能感染，及时报告医生，协助进行阴道分泌物检查，明确感染类型后调整治疗方案。出血预防：指导患者术后卧床休息6小时，6小时后可在床上翻身，12小时后可下床缓慢活动（如在病房内散步），避免剧烈活动（如弯腰、提重物＞5kg、跑步、跳跃）；术后1周内避免重体力劳动（如拖地、搬家具），防止宫颈创面再次出血。饮食中增加富含铁质的食物（如瘦肉、动物肝脏、菠菜、黑木耳），每日摄入瘦肉50g、动物肝脏25g（每周2次），促进血红蛋白合成，预防贫血；若患者血红蛋白下降至110g/L以下，遵医嘱给予琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次，同时服用维生素C片0.1g，促进铁剂吸收，用药期间告知患者大便可能呈黑色，属于正常现象，避免恐慌。饮食与活动护理饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适时，可给予少量流质饮食（如米汤、藕粉），避免给予牛奶、豆浆等易产气食物，防止腹胀；术后12小时过渡至半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹、烂面条），每日5-6餐，每餐量约200-300ml；术后24小时可恢复普通饮食，饮食以清淡、易消化、富含蛋白质及维生素为主，如清蒸鱼（每日100g）、鸡肉末（每日50g）、豆腐（每日100g）、新鲜蔬菜（如西兰花、胡萝卜，每日200g）、水果（如苹果、香蕉，每日150g），避免辛辣刺激性食物（如辣椒、花椒、生姜、大蒜）、生冷食物（如冰淇淋、冷饮）及油腻食物（如油炸食品、肥肉），戒烟戒酒。指导患者每日饮水量保持在1500-2000ml，促进新陈代谢，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加导致宫颈创面出血。活动护理：根据患者恢复情况制定活动计划，术后6小时内卧床休息，可进行踝关节屈伸运动（每小时10-15次）；术后6-12小时在床上进行翻身、坐起等动作，每次坐起时间不超过10分钟；术后12-24小时可下床缓慢散步，每次10-15分钟，每日3-4次；术后24-48小时可逐渐增加活动时间（每次20-30分钟），但仍需避免剧烈运动及长时间站立（＞30分钟）。告知患者术后1个月内避免性生活、盆浴、游泳，可进行日常家务活动（如洗碗、擦桌子），但避免重体力劳动；术后2周可恢复正常工作（如办公室工作），但避免长时间久坐（每工作1小时起身活动5分钟）。心理护理与健康宣教心理护理：术后及时告知患者手术成功，展示病理检查报告（良性），缓解患者对“癌症”的担忧；每日与患者沟通，询问术后感受（如“伤口疼不疼”“有没有不舒服”），给予关心与鼓励；若患者出现术后不适（如少量出血、轻微疼痛），解释为正常现象（如“术后少量出血是创面愈合的正常过程，会逐渐减少”），告知缓解方法，增强患者信心。指导患者家属给予情感支持，如陪伴患者散步、聊天，帮助患者转移注意力，改善情绪。健康宣教：采用“口头讲解+图文手册+视频”的方式进行健康宣教，向患者发放《宫颈息肉术后护理手册》（包含疾病知识、术后护理要点、复查时间、异常情况处理等内容，图文并茂），播放术后护理短视频（如外阴清洁方法、正确更换会阴垫方法），确保患者理解。重点宣教以下内容：①疾病知识：宫颈息肉常见病因（慢性炎症、雌激素过高）、复发风险（术后定期复查可早期发现）；②术后护理：外阴清洁（每日用温水清洗，避免冲洗阴道内部）、饮食禁忌（避免辛辣、生冷食物）、活动限制（术后1个月内避免剧烈运动及性生活）；③复查要求：术后1个月返院复查，复查项目包括妇科检查（查看宫颈创面愈合情况）、阴道分泌物检查（排除感染），若出现阴道出血量增多（超过月经量）、持续出血超过1周、发热（体温＞38℃）、下腹部剧烈疼痛、阴道分泌物异常（异味、颜色异常）等情况，需及时就诊；④长期健康管理：告知患者每年进行1次妇科检查（包括TCT、HPV检测），早期发现宫颈病变，预防宫颈息肉复发；若出现阴道不规则出血、性交后出血、白带增多等症状，及时就医。出院指导患者术后3天，阴道出血停止，无疼痛、发热等不适，符合出院标准，给予出院指导：①用药指导：若出院时仍需服用铁剂，告知患者正确用药方法（饭后服用，与维生素C同服）、用药疗程（2周）及注意事项（大便黑色为正常现象）；②饮食指导：继续保持清淡、易消化饮食，增加蛋白质及维生素摄入，避免辛辣、刺激性食物；③活动指导：术后1个月内避免剧烈运动、性生活、盆浴，可进行日常活动及轻体力工作；④复查指导：术后1个月（具体日期：2025年X月X日）返院复查，若出现异常情况（如再次出血、发热），及时就诊；⑤随访管理：告知患者医院将在术后1周、2周进行电话随访，询问恢复情况，解答疑问，若患者有问题可随时拨打科室咨询电话（XXX-XXXXXXX）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院期间（共5天）及出院后1个月随访，护理效果如下：体液平衡：术后24小时阴道出血量约3ml，术后48小时出血完全停止，无头晕、乏力等体液不足表现，出院时血红蛋白118g/L，术后1个月复查血红蛋白122g/L，达到正常水平。疼痛控制：术后最高NRS疼痛评分为2分，通过热敷、听音乐等非药物护理后疼痛缓解，无使用止痛药物，患者对疼痛控制满意度较高（评分9分，满分10分）。焦虑缓解：患者出院时能主动与医护人员沟通，焦虑情绪明显缓解，夜间入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时长达到7-8小时/晚，对疾病预后有信心。知识掌握：出院时患者能准确说出4项宫颈息肉病因（慢性炎症、雌激素过高、性生活不卫生、免疫力低下）、3项手术知识（手术时间15分钟、局部麻醉、微创）及5项术后护理要点（外阴清洁、避免性生活1个月、术后1个月复查、避免辛辣食物、避免剧烈运动），知识掌握率达90%以上。感染预防：患者住院期间及出院后1个月无发热、阴道分泌物异味等感染症状，术后1个月复查阴道分泌物清洁度Ⅱ度，宫颈创面愈合良好，无感染发生。患者满意度：出院时进行护理满意度调查，患者对护理服务（病情观察、心理护理、健康宣教）满意度评分为96分（满分100分），对护理工作给予肯定。（二）护理过程中存在的不足健康宣教方式仍有局限：虽然采用了“口头+手册+视频”的方式，但部分老年患者（若患者为老年群体）可能存在视力、听力下降，对图文手册及视频的理解能力有限；同时，宣教内容较多，患者可能出现记忆混淆（如术后禁止性生活时间与盆浴时间），出院后随访时发现患者对“术后多久能恢复性生活”仍有疑问。疼痛评估不够全面：仅采用NRS评分法评估疼痛，未结合患者的表情、肢体语言（如皱眉、辗转反侧）等综合判断疼痛程度，对于语言表达能力较差的患者（如合并认知障碍），可能无法准确评估疼痛；此外，术后疼痛评估频次（每4小时1次）在患者活动后未及时增加，可能遗漏疼痛加重情况。随访机制不够完善：仅在术后1