宫颈炎合并阴道炎个案护理

宫颈炎合并阴道炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，35岁，汉族，已婚，育有1子，现从事行政职员工作，居住于本市某小区。患者无吸烟、饮酒史，日常作息规律，每日睡眠时间约7小时，饮食以清淡为主，偶尔食用辛辣食物。患者家庭关系和睦，丈夫及儿子身体健康，医疗费用由职工医保承担，对疾病治疗的经济承受能力良好，能积极配合诊疗护理工作。（二）主诉与现病史患者因“阴道分泌物增多伴异味3天，下腹部隐痛1天”于202X年X月X日入院。患者3天前无明显诱因出现阴道分泌物增多，呈灰白色、稀薄状，量约5ml/日，伴有明显鱼腥味，尤其在性生活后异味加重，无外阴瘙痒、灼热感。1天前出现下腹部隐痛，呈持续性胀痛，无放射性疼痛，活动后疼痛略有加重，休息后可稍缓解，无发热、恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无异常阴道出血。患者自行购买“洁尔阴洗液”清洗外阴2天，症状无明显改善，为进一步诊治来院就诊，门诊以“宫颈炎？阴道炎？”收入妇科病房。（三）既往史与个人史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。月经史：初潮14岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经为202X年X月X日。孕产史：孕2产1，2018年足月顺产1子，2020年因“胚胎停育”行人工流产1次，目前无避孕措施，性生活频率约2次/周。个人卫生习惯：每日清洗外阴1次，使用淋浴，偶尔使用卫生护垫，内裤每日更换，未进行阴道内冲洗。（四）体格检查一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162cm，体重56kg，BMI21.3kg/m²。意识清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚已产式，发育正常，无红肿、破损，阴毛分布均匀；阴道黏膜充血，可见灰白色稀薄分泌物，量约4ml，附着于阴道壁，有明显鱼腥味；宫颈呈中度糜烂样改变（柱状上皮异位），充血、水肿明显，宫颈管内可见黏液脓性分泌物溢出，棉签触之易出血，宫颈举痛（±）；子宫前位，大小正常，质地中等，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及异常包块，无压痛。（五）实验室及影像学检查白带常规：清洁度Ⅳ度，pH值5.2，胺试验阳性，线索细胞阳性，霉菌（-），滴虫（-），白细胞酯酶阳性，过氧化氢浓度异常。宫颈分泌物检查：涂片革兰染色可见大量中性粒细胞（＞30/高倍视野），未见淋病奈瑟菌；核酸检测示沙眼衣原体（+），淋病奈瑟菌（-）；支原体培养（解脲支原体、人型支原体）均为阴性。宫颈细胞学检查（TCT）：未见上皮内病变及恶性细胞（NILM），可见大量炎性细胞。人乳头瘤病毒（HPV）检测：高危型HPV（16、18、31、33等）均为阴性，低危型HPV阴性。血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020，pH值6.5，无异常。妇科超声：子宫前位，大小约4.5cm×5.0cm×4.2cm，肌层回声均匀，子宫内膜厚度约0.6cm，回声均匀；宫颈厚度约2.8cm，宫颈管内可见少量液性暗区；双侧卵巢大小正常，双侧附件区未见明显异常包块，盆腔内未见游离液性暗区。（六）疾病诊断与分型根据患者症状、体征及实验室检查结果，结合《妇产科学（第9版）》诊断标准，明确诊断为：1.沙眼衣原体性宫颈炎；2.细菌性阴道病。分型：宫颈炎为急性沙眼衣原体感染型，细菌性阴道病为菌群失调型（线索细胞阳性、胺试验阳性、pH值升高，符合细菌性阴道病诊断标准）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：下腹部隐痛诊断依据：患者主诉下腹部持续性胀痛，活动后加重，妇科检查示下腹部轻压痛，宫颈举痛（±），视觉模拟疼痛评分（VAS）为4分；疼痛与宫颈黏膜充血、水肿及炎症刺激盆腔周围组织有关。相关因素：宫颈及阴道黏膜炎症反应导致局部组织充血、水肿，炎症因子释放刺激神经末梢，引起下腹部疼痛。（二）舒适改变：与阴道分泌物增多、异味有关诊断依据：患者阴道分泌物量增多（约4-5ml/日），呈灰白色稀薄状，伴有明显鱼腥味，患者自述“下身有异味，感觉很不舒服”，日常活动时需频繁更换内裤，影响生活质量；与阴道菌群失调（细菌性阴道病）导致分泌物性状改变、宫颈炎症导致黏液脓性分泌物溢出有关。相关因素：阴道内乳酸杆菌减少，加德纳菌等厌氧菌过度繁殖，产生胺类物质导致分泌物异味；宫颈管黏膜炎症导致黏液分泌增多，形成脓性分泌物。（三）焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及传染风险有关诊断依据：患者入院后反复询问护士“这个病是不是很严重”“能不能彻底治好”“会不会传染给我老公”，情绪略显紧张，夜间入睡时间较平时延长约1小时；与患者缺乏宫颈炎、细菌性阴道病的疾病知识，担心疾病影响性生活及家庭关系，害怕治疗不彻底导致复发有关。相关因素：患者无相关疾病患病史，对疾病病因、治疗方案及预后不了解；存在对性传播疾病的担忧（沙眼衣原体可通过性接触传播），担心伴侣健康及自身病情传染风险。（四）知识缺乏：缺乏疾病相关知识、治疗配合要点及自我护理方法诊断依据：患者入院时表示“不知道怎么会得这个病”“平时很注意卫生，怎么还会有炎症”，对医嘱口服药物的服用时间、注意事项及阴道用药的操作方法不了解，询问“吃药期间能不能吃辣的”“上药后能不能洗澡”；与患者未接受过相关疾病健康宣教，日常获取健康知识的渠道有限有关。相关因素：患者既往无类似疾病经历，未系统学习过妇科炎症的预防、治疗及护理知识；缺乏专业的健康指导，对药物使用规范、生活方式调整的重要性认识不足。（五）有皮肤完整性受损的风险：与阴道分泌物长期刺激外阴皮肤黏膜有关诊断依据：患者阴道分泌物持续增多，且伴有异味，分泌物长期附着于外阴皮肤黏膜表面，可能破坏皮肤屏障功能；目前患者外阴皮肤无红肿、破损，但如护理不当，易出现外阴皮肤瘙痒、红肿甚至破损，增加感染风险。相关因素：阴道分泌物中含有的炎性物质及胺类物质刺激外阴皮肤黏膜，导致局部皮肤抵抗力下降；患者若因不适出现搔抓行为，可能进一步损伤皮肤完整性。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛：下腹部隐痛”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标：入院24小时内，患者下腹部疼痛缓解，VAS评分降至2分以下，能描述疼痛缓解的方法。（2）长期目标：出院前，患者下腹部疼痛完全消失，无不适主诉，活动不受限。护理计划（1）疼痛监测：每8小时使用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解情况，及时发现疼痛变化。（2）疼痛缓解措施：指导患者取半卧位休息，减少盆腔充血，缓解疼痛；遵医嘱给予下腹部热敷（温度控制在40-45℃），每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，减轻炎症刺激；若疼痛评分＞3分，及时报告医生，评估是否需要使用止痛药物。（3）用药护理：遵医嘱给予抗感染药物（如多西环素），控制宫颈炎症，从病因上缓解疼痛，观察药物疗效及不良反应，确保患者按时按量服药。（二）针对“舒适改变：与阴道分泌物增多、异味有关”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标：入院48小时内，患者阴道分泌物量减少至2ml/日以下，异味明显减轻，自述舒适感提升。（2）长期目标：出院时，患者阴道分泌物恢复正常（量＜1ml/日，无色透明、无异味），无不适主诉，生活质量恢复正常。护理计划（1）分泌物观察：每日观察并记录阴道分泌物的量、颜色、性状及气味，对比治疗前后变化，评估治疗效果。（2）局部护理：指导患者每日用温水清洗外阴1-2次，清洗时从尿道向肛门方向擦拭，避免交叉感染；勤换棉质、宽松内裤，内裤清洗后用开水烫洗（温度≥80℃），阳光下暴晒6小时以上，减少分泌物残留及细菌滋生；遵医嘱给予阴道局部用药（如甲硝唑阴道泡腾片），指导正确用药方法，确保药物发挥作用。（3）环境调整：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，减少异味对患者的影响；为患者提供足够的卫生用品，方便患者及时更换，维持局部清洁。（三）针对“焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及传染风险有关”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标：入院24小时内，患者能主动向护士表达担忧，了解疾病的基本病因及治疗方案，焦虑情绪有所缓解，夜间入睡时间恢复正常。（2）长期目标：出院前，患者能正确认识疾病，了解治疗预后及传染预防措施，情绪稳定，对治疗充满信心，无明显焦虑表现。护理计划（1）心理沟通：每日与患者进行15-20分钟的沟通，耐心倾听患者的担忧及诉求，给予共情回应，如“我理解你担心传染给家人，咱们一起了解怎么预防，就能降低风险”，建立信任关系。（2）疾病宣教：用通俗易懂的语言向患者讲解宫颈炎、细菌性阴道病的病因（如沙眼衣原体感染、阴道菌群失调）、治疗方法（口服药+局部用药）及预后（规范治疗治愈率达90%以上），结合患者的检查结果（如HPV阴性、TCT无异常），告知患者无严重并发症风险，减轻心理负担。（3）家庭支持：鼓励患者丈夫参与护理过程，向其讲解疾病的传播途径及预防措施，建议丈夫到医院进行相关检查（如尿道分泌物衣原体检测），消除患者对伴侣健康的担忧；指导家属给予患者情感支持，多陪伴、鼓励患者，缓解焦虑情绪。（四）针对“知识缺乏：缺乏疾病相关知识、治疗配合要点及自我护理方法”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标：入院48小时内，患者能说出疾病的常见病因、主要治疗药物名称及服用方法，掌握外阴清洁的正确方法。（2）长期目标：出院前，患者能完整叙述自我护理要点（如饮食、作息、性生活注意事项）、复查时间及异常症状（如分泌物增多、腹痛加重）的应对措施，能正确操作阴道用药。护理计划（1）健康宣教：采用“口头讲解+图文手册”的方式，分阶段向患者宣教：①入院当天：讲解疾病病因、诊断结果及治疗方案；②用药当天：讲解口服药（多西环素）的服用时间（每12小时1次，饭后服）、不良反应（胃肠道不适、光敏反应）及注意事项（避免日晒、不自行停药），阴道用药（甲硝唑泡腾片）的操作步骤（清洁双手→取膀胱截石位→将药片推入阴道深处）及用药后注意事项（平卧30分钟）；③出院前：讲解饮食（忌辛辣、多吃高蛋白食物）、作息（保证8小时睡眠）、性生活（治疗期间避免性生活，伴侣需同时治疗）及复查（出院1周后复查白带常规及宫颈分泌物）相关知识。（2）知识巩固：每日通过提问的方式（如“多西环素应该怎么吃呀？”），了解患者知识掌握情况，对掌握不牢固的内容再次讲解，直至患者完全理解。（3）技能指导：现场示范阴道用药的正确方法，指导患者进行模拟操作，纠正错误动作，确保患者出院后能独立完成用药。（五）针对“有皮肤完整性受损的风险：与阴道分泌物长期刺激外阴皮肤黏膜有关”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标：住院期间，患者外阴皮肤黏膜保持完整，无红肿、瘙痒、破损等情况。（2）长期目标：出院后1个月内，患者能坚持正确的外阴护理方法，无外阴皮肤受损情况发生。护理计划（1）皮肤观察：每日进行妇科检查时，重点观察外阴皮肤黏膜的颜色、完整性，询问患者是否有瘙痒、灼热感，及时发现异常情况。（2）护理指导：告知患者避免使用肥皂、洗液等刺激性清洁用品清洗外阴，避免搔抓外阴皮肤；若出现轻微瘙痒，可遵医嘱使用温和的润肤剂（如维生素E乳膏）涂抹，缓解不适；指导患者选择宽松、透气的棉质内裤，避免穿紧身化纤内裤，减少皮肤摩擦。（3）风险干预：若发现患者外阴皮肤出现红肿，及时报告医生，遵医嘱给予局部用药（如红霉素软膏），并增加皮肤观察频率（每4小时1次），直至红肿消退。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估实施生命体征监测：入院后每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录于护理记录单。患者入院期间体温维持在36.5-37.0℃，脉搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血压118-125/78-82mmHg，均在正常范围，无发热等感染加重表现。疼痛评估与干预：入院时患者VAS评分4分，指导其取半卧位休息，给予40℃热水袋热敷下腹部，每次25分钟，每日2次。热敷后30分钟再次评估，VAS评分降至3分；当日晚餐后遵医嘱口服多西环素0.1g，次日早晨评估，VAS评分降至2分；入院第2天，患者诉下腹部隐痛明显减轻，VAS评分1分；入院第3天，疼痛完全消失，VAS评分0分，停止热敷干预。分泌物观察：入院当天记录分泌物为灰白色、稀薄状，量约4ml，有鱼腥味；入院第2天，分泌物量减少至3ml，异味减轻；入院第3天，分泌物呈淡黄色、黏稠状，量约2ml，无明显异味；入院第5天，分泌物恢复为无色透明状，量约0.8ml，无异味，达到正常水平。期间每日观察外阴皮肤，无红肿、破损，患者未诉瘙痒不适。实验室结果追踪：入院第3天，复查白带常规示清洁度Ⅲ度，pH值4.8，胺试验弱阳性，线索细胞阴性；入院第6天，复查白带常规示清洁度Ⅱ度，pH值4.4，胺试验阴性，线索细胞阴性；复查宫颈分泌物核酸检测，沙眼衣原体（-），提示治疗有效。（二）用药护理实施口服药物护理（多西环素片）：患者需口服多西环素0.1g，每12小时1次，连服7天。用药前详细告知患者药物作用（抑制沙眼衣原体蛋白质合成，控制宫颈炎症）、服用时间（早晚餐后30分钟）及不良反应（可能出现恶心、呕吐、光敏反应）。入院第1天早餐后服药，患者诉轻微恶心，指导其少量多次饮水，避免空腹服药，晚餐后服药时恶心症状消失；用药期间提醒患者避免长时间户外活动（如中午12点-下午3点），外出时涂抹防晒霜、戴帽子，防止光敏反应，患者住院期间无皮疹、晒伤等不良反应。每日定时提醒患者服药，确保服药依从性，无漏服、错服情况。阴道用药护理（甲硝唑阴道泡腾片）：患者需阴道上药甲硝唑泡腾片0.2g，每晚1次，连服7天。用药前向患者示范操作步骤：①清洗双手及外阴，取膀胱截石位；②撕开药片包装，用食指将药片沿阴道后壁缓慢推入阴道深处（约食指完全伸入长度）；③上药后平卧30分钟，避免药物脱出。第1次用药时，护士协助患者完成操作，指导其感受药片推入的深度；第2次用药时，患者独立操作，护士在旁观察，纠正其“药片推入过浅”的问题，确保药物到达阴道后穹窿；用药期间询问患者是否有阴道烧灼感、瘙痒加重等不适，患者诉上药后偶有轻微灼热感，持续约5分钟后缓解，无其他不适；指导患者上药前更换干净内裤，上药后若需排尿，应先排尿再上药，避免药物脱出，患者均能正确执行。（三）生活护理实施饮食护理：根据患者饮食喜好，制定个性化饮食计划，指导其进食高蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）、高维生素（如菠菜、西兰花、苹果）、清淡易消化的食物，每日饮水量1500-2000ml，促进代谢；避免辛辣刺激性食物（如辣椒、花椒、生姜）、生冷食物（如冰淇淋、冷饮）及油腻食物（如油炸食品），防止加重胃肠道不适或影响炎症恢复。患者喜欢吃鸡肉，指导家属制作清炖鸡肉、鸡肉蔬菜粥，患者饮食依从性好，每日进食量正常，无腹胀、腹泻等不适。休息与活动护理：指导患者保证充足休息，每日睡眠时间不少于8小时，避免熬夜；入院前3天以卧床休息为主，可在床上进行简单活动（如翻身、四肢伸展），减少盆腔充血；入院第4天，患者疼痛消失，指导其下床散步，每次15-20分钟，每日2次，避免剧烈运动（如跑步、跳跃）。患者住院期间睡眠质量良好，每晚入睡时间约10点，次日早晨7点起床，无疲劳感。个人卫生护理：每日指导患者用温水清洗外阴1次，避免过度清洗；提供专用清洗盆及毛巾，告知患者毛巾需每日用开水烫洗，单独存放，避免与家人共用；指导患者选择棉质、宽松内裤，每日更换，更换后用开水烫洗，阳光下暴晒6小时，患者能正确执行；住院期间为患者提供消毒后的卫生用品，方便其及时更换，维持局部清洁。（四）心理护理与健康指导实施心理护理：入院当天，患者向护士表达“担心这个病治不好，以后影响要二胎”，护士耐心倾听后，结合其检查结果（子宫及附件超声正常，HPV阴性），告知“规范治疗后炎症能彻底消退，不会影响生育，很多患者治愈后都顺利怀孕了”，并展示类似病例的治疗效果（隐去隐私信息），患者情绪逐渐放松；入院第2天，患者丈夫来院探视，护士向其讲解沙眼衣原体的传播途径，建议其到泌尿外科检查，丈夫表示愿意配合，患者对伴侣的支持感到安心，焦虑情绪明显缓解；住院期间，每日与患者沟通，了解其心理状态，及时解答疑问，患者出院前表示“现在不担心了，知道怎么治、怎么预防，有信心能好”。健康指导：分阶段进行健康指导：①入院当天：用图文手册向患者讲解宫颈炎、细菌性阴道病的病因，如“沙眼衣原体主要通过性接触传播，阴道菌群失调可能和长期使用抗生素、过度清洗有关”，患者表示“原来不是卫生做得好就不会生病，以后要注意避免过度清洗”；②用药期间：反复强调“多西环素要服满7天，即使症状消失也不能停药，否则容易复发”，患者牢记用药要求；③出院前：详细告知复查时间（出院后1周复查白带常规及宫颈分泌物核酸检测）、复查项目，指导患者识别异常症状（如分泌物再次增多、下腹痛、发热），告知出现异常需及时就医；讲解性生活注意事项（治疗期间及伴侣检查结果未出前避免性生活，治愈后性生活前后双方需清洗外阴，建议使用安全套），患者均能复述指导内容，掌握自我护理要点。（五）风险防范护理实施针对“有皮肤完整性受损的风险”，每日观察患者外阴皮肤情况，入院期间患者外阴皮肤始终保持完整，无红肿、瘙痒。入院第4天，患者诉“外阴有点干燥”，护士评估后认为与分泌物减少后局部皮肤缺乏滋润有关，遵医嘱给予维生素E乳膏涂抹，每日1次，涂抹3天后，患者诉干燥感消失；指导患者避免搔抓外阴，若出现瘙痒及时告知护士，不可自行用药，患者能遵守相关要求，无皮肤受损情况发生。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者共住院7天，出院时各项护理目标均达成：1.疼痛缓解：下腹部疼痛完全消失，VAS评分0分，活动正常；2.舒适改善：阴道分泌物恢复正常（无色透明，量约0.8ml/日，无异味），患者自述“下身很舒服，没有异味了”；3.焦虑缓解：情绪稳定，对治疗效果满意，无担忧表现，夜间睡眠正常；4.知识掌握：能完整叙述疾病病因、治疗方法、自我护理要点及复查时间，能正确演示阴道用药操作；5.皮肤完整：外阴皮肤黏膜保持完整，无红肿、破损。出院1周后电话随访，患者已按时复查，白带常规及宫颈分泌物核酸检测均正常，无不适主诉，能坚持正确的个人卫生习惯，护理效果良好。（二）护理工作优点病情观察细致：能及时监测患者疼痛、分泌物变化，结合实验室检查结果调整护理措施，如根据分泌物减少情况调整外阴护理频率，根据疼痛评分变化决定是否继续热敷，确保护理措施的针对性和有效性。用药护理规范：详细讲解药物不良反应及注意事项，密切观察用药反应，及时处理轻微胃肠道不适（如指导患者饭后服药缓解恶心），提高患者用药依从性；现场示范阴道用药操作，反复指导练习，确保患者掌握正确用药方法，为出院后持续治疗奠定基础。心理护理个性化：针对患者担心生育、传染的具体担忧，结合检查结果给予针对性解释，邀请家属参与护理，缓解患者焦虑情绪，体现“以患者为中心”的护理理念；健康宣教采用“口头+图文”结合的方式，分阶段讲解，符合患者认知规律，提高知识掌握度。（三）护理工作不足健康宣教形式单一：主要以口头讲解和图文手册为主，缺乏