宫腔镜子宫内膜息肉切除术个案护理

宫腔镜子宫内膜息肉切除术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，38岁，已婚，育有1子，因“经量增多伴经期延长6个月，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。6个月前无明显诱因出现经量增多，较平素增多约1/3，经期延长至8-9天，未予重视。1个月前上述症状加重，经量增多至平素2倍，经期延长至10-12天，偶有头晕、乏力，遂来我院就诊。门诊妇科超声检查提示：子宫内膜增厚，内可见一大小约2.5cm×1.8cm×1.5cm的高回声团，边界清，形态规则，考虑子宫内膜息肉。为进一步诊治，门诊以“子宫内膜息肉”收入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。平素体健，生活规律，无烟酒不良嗜好。家族中无类似疾病史。（二）入院评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160cm，体重62kg。神志清楚，精神状态尚可，面色略显苍白，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜略苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.专科情况：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫前位，增大如孕6周大小，质中，活动可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。3.辅助检查：门诊血常规（2025年3月9日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白95g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16秒。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。妇科超声（2025年3月9日）：子宫前位，大小约6.0cm×5.5cm×4.8cm，肌层回声均匀，子宫内膜厚1.2cm，内可见一大小约2.5cm×1.8cm×1.5cm的高回声团，边界清，形态规则，内可见少许血流信号。双侧卵巢大小正常，双侧附件区未见明显异常回声。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。4.心理社会评估：患者对疾病知识了解较少，担心手术效果及术后恢复，害怕手术疼痛，存在焦虑情绪。家属对患者关心体贴，愿意提供支持和照顾，但同样对疾病和手术存在担忧。患者家庭经济状况良好，能够承担医疗费用。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与对疾病知识缺乏、担心手术效果及术后恢复有关患者因不了解子宫内膜息肉的性质、手术方式及预后，担心手术会对身体造成不良影响，术后能否恢复正常月经及生育功能，从而产生焦虑情绪。表现为入睡困难、情绪紧张、反复向医护人员询问病情及手术相关问题。（二）知识缺乏：与缺乏子宫内膜息肉及宫腔镜手术的相关知识有关患者从未接触过此类疾病和手术，对疾病的病因、临床表现、治疗方法、手术过程、术前术后注意事项等知识均不了解，导致在治疗和护理过程中不能很好地配合。（三）营养失调：低于机体需要量，与经量增多、经期延长导致慢性失血有关患者近6个月来经量增多、经期延长，导致慢性失血，血红蛋白95g/L，低于正常范围（女性正常血红蛋白值110-150g/L），出现面色苍白、头晕、乏力等症状，提示存在轻度缺铁性贫血，营养状况低于机体需要量。（四）疼痛：与手术创伤、子宫收缩有关宫腔镜子宫内膜息肉切除术虽为微创手术，但手术过程中宫颈扩张、宫腔操作会对子宫造成一定创伤，术后子宫收缩也会引起疼痛。患者可能会在术后出现下腹部隐痛或坠胀感。（五）有感染的风险：与手术操作、机体抵抗力下降有关手术属于侵入性操作，可能会破坏生殖道的自然防御屏障，增加感染的机会。患者因慢性失血导致机体抵抗力略有下降，也增加了感染的风险。术后若不注意个人卫生、过早性生活等，均可能引发宫腔感染、盆腔炎等。（六）有出血的风险：与手术创面出血、凝血功能异常有关手术过程中子宫内膜息肉切除会形成创面，可能会出现术中及术后出血。虽然患者术前凝血功能检查正常，但仍需警惕创面血管破裂引起的出血。三、护理计划与目标（一）针对焦虑的护理计划与目标1.护理计划：主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系；向患者及家属详细讲解子宫内膜息肉的相关知识、宫腔镜手术的优点、手术过程、术前术后注意事项及成功案例；耐心解答患者及家属的疑问，给予心理支持和安慰；指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等。2.护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，焦虑评分降至5分以下（采用焦虑自评量表SAS，满分100分，50分以下为正常），能够积极配合治疗和护理。（二）针对知识缺乏的护理计划与目标1.护理计划：采用口头讲解、发放健康宣教资料、示范操作等方式，向患者及家属普及子宫内膜息肉及宫腔镜手术的知识；术前重点讲解术前准备的内容及目的、手术流程、麻醉方式；术后讲解术后饮食、活动、伤口护理、病情观察、并发症预防等注意事项；定期评估患者对知识的掌握程度，及时补充讲解。2.护理目标：患者及家属能够掌握子宫内膜息肉及宫腔镜手术的相关知识，能够正确配合术前准备和术后护理。（三）针对营养失调的护理计划与目标1.护理计划：评估患者的饮食情况，制定合理的饮食计划；指导患者进食富含铁、蛋白质、维生素的食物，如动物肝脏、瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等；遵医嘱给予口服铁剂（硫酸亚铁片0.3g，每日3次，饭后服用），并告知患者铁剂的服用方法及注意事项；定期复查血常规，观察血红蛋白水平的变化。2.护理目标：患者营养状况得到改善，血红蛋白水平在出院前升至100g/L以上，头晕、乏力等症状减轻。（四）针对疼痛的护理计划与目标1.护理计划：术后密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间；向患者解释疼痛的原因，给予心理安慰；指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力；必要时遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服）；采用转移注意力的方法，如与患者聊天、让患者听音乐等，缓解疼痛。2.护理目标：患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法NRS，满分10分，0分为无痛，1-3分为轻度疼痛）。（五）针对有感染风险的护理计划与目标1.护理计划：术前严格执行外阴阴道消毒，遵医嘱给予预防性抗生素；术后保持外阴清洁干燥，指导患者勤换卫生用品，每日用温水清洗外阴，避免盆浴、阴道冲洗及性生活至术后1个月；密切观察患者体温、腹痛、阴道分泌物的颜色、性质、量及气味等情况；遵医嘱按时给予抗生素治疗；加强营养支持，提高患者机体抵抗力。2.护理目标：患者术后无感染发生，体温维持在正常范围，阴道分泌物正常，无腹痛、异味等症状。（六）针对有出血风险的护理计划与目标1.护理计划：术后密切观察患者阴道出血量、颜色、性质及持续时间，记录出血量；观察患者生命体征的变化，尤其是血压和脉搏；告知患者术后少量阴道出血为正常现象，若出血量增多或出现鲜血，应及时告知医护人员；遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸片1.0g，每日3次，口服）；指导患者术后避免剧烈运动、重体力劳动，保持大便通畅，避免腹压增加导致出血。2.护理目标：患者术后出血得到有效控制，阴道出血量逐渐减少至消失，无大出血发生。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后，责任护士主动热情地接待患者，向患者介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的规章制度，消除患者的陌生感。通过与患者沟通，了解其焦虑的原因，针对性地进行心理疏导。向患者详细讲解子宫内膜息肉是一种常见的妇科良性病变，宫腔镜手术是治疗子宫内膜息肉的首选方法，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。向患者展示宫腔镜手术的相关图片和视频，介绍手术的过程、麻醉方式及术后恢复情况，并列举成功的手术案例，增强患者对手术的信心。耐心解答患者及家属提出的各种疑问，给予患者情感上的支持和安慰。指导患者在术前通过深呼吸、听轻音乐、与家属聊天等方式放松心情，缓解焦虑。经过护理干预后，患者的焦虑情绪明显缓解，SAS评分由入院时的65分降至40分。2.健康宣教：向患者及家属发放子宫内膜息肉及宫腔镜手术的健康宣教手册，采用通俗易懂的语言进行讲解。术前重点讲解术前准备的内容，包括皮肤准备（备皮范围为下腹部至会阴部、双侧腹股沟）、肠道准备（术前1天晚餐进流质饮食，睡前口服聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，2小时内喝完，直至排出大便为清水样）、阴道准备（术前1天及术日晨用0.5%聚维酮碘溶液行阴道冲洗）的目的和方法；告知患者手术时间、地点及麻醉方式（静脉全麻）；指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，以防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。同时，向患者讲解术前应注意休息，保证充足的睡眠，避免受凉感冒。3.营养支持：根据患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化的饮食计划。指导患者多进食富含铁的食物，如动物肝脏（每周1-2次，每次50-100g）、瘦肉（每日100-150g）、蛋黄（每日1个）等；富含优质蛋白质的食物，如牛奶（每日250ml）、鸡蛋、鱼肉、豆制品等；富含维生素的新鲜蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、苹果、橙子等，以促进铁的吸收和身体的恢复。遵医嘱给予硫酸亚铁片0.3g口服，每日3次，饭后服用，并告知患者服用铁剂时可与维生素C同服，以促进铁的吸收，避免与浓茶、咖啡同服，以免影响铁的吸收。同时，观察患者服用铁剂后的反应，如有无恶心、呕吐、便秘等胃肠道不适症状。患者服用铁剂后无明显不适，饮食情况良好。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸部X线片等，确保手术安全。术前1天为患者进行皮肤准备和肠道准备，皮肤准备时动作轻柔，避免损伤皮肤；肠道准备过程中，密切观察患者的排便情况及有无腹痛、腹胀等不适，确保肠道清洁。术前1天及术日晨为患者行阴道冲洗，冲洗时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤阴道黏膜。术前晚给予患者镇静药物（地西泮片5mg口服），以保证患者充足的睡眠。术日晨测量患者的生命体征，协助患者更换手术衣，取下义齿、首饰等物品，留置导尿管，建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药（阿托品0.5mg肌内注射）。（二）术后护理1.病情观察：患者术后返回病房，责任护士立即为患者连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，直至术后6小时。密切观察患者的意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况。观察患者阴道出血量、颜色、性质及持续时间，使用专用的会阴垫，并记录出血量。观察患者下腹部疼痛的情况，采用NRS评分法评估疼痛程度。观察患者有无恶心、呕吐、头晕、头痛等不适症状。术后第1天，患者体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg，意识清楚，面色红润，阴道出血量较少，为暗红色血性分泌物，下腹部隐痛，NRS评分2分，无恶心、呕吐等不适。2.体位与活动：术后患者去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者改为半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。鼓励患者早期活动，术后6小时可在床上进行翻身、四肢活动，术后12小时可下床在室内缓慢行走，逐渐增加活动量。告知患者早期活动有利于促进胃肠蠕动恢复，防止肠粘连，促进血液循环，减少并发症的发生。但应避免剧烈运动、重体力劳动及长时间站立。3.疼痛护理：术后密切观察患者疼痛的变化情况，当患者NRS评分≥4分时，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物。患者术后下腹部隐痛，NRS评分2分，未给予止痛药物，通过指导患者深呼吸、听轻音乐等方式缓解疼痛。告知患者疼痛是术后正常的反应，一般会在1-2天内逐渐减轻。患者表示理解，并能积极配合。4.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，可给予少量流质饮食，如米汤、温开水等。术后12小时可改为半流质饮食，如小米粥、面条、鸡蛋羹等。术后第1天可过渡到普通饮食，指导患者进食富含营养、易消化的食物，如瘦肉粥、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免进食辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，保持大便通畅，避免腹压增加导致出血。告知患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml。5.管道护理：术后留置导尿管期间，妥善固定导尿管，避免扭曲、受压、脱落。保持导尿管通畅，观察尿液的颜色、性质、量，记录24小时尿量。每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口及会阴部2次，更换引流袋1次，严格遵守无菌操作原则，防止泌尿系统感染。术后24小时患者自行排尿通畅，遵医嘱拔除导尿管。6.并发症预防与护理：（1）感染预防：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共3天，预防感染。保持外阴清洁干燥，指导患者勤换卫生用品，每日用温水清洗外阴，避免盆浴、阴道冲洗及性生活至术后1个月。密切观察患者体温、腹痛、阴道分泌物的变化，若患者出现体温升高、腹痛加剧、阴道分泌物增多、颜色异常、有异味等感染迹象，及时报告医生处理。（2）出血预防：密切观察阴道出血量，若患者阴道出血量增多，超过月经量，或出现鲜血，及时报告医生，遵医嘱给予止血药物或采取其他止血措施。指导患者术后避免剧烈运动、重体力劳动，保持大便通畅，避免用力排便。患者术后阴道出血量逐渐减少，术后第3天阴道出血基本消失。（三）出院指导1.休息与活动：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及性生活。可适当进行轻度活动，如散步、瑜伽等，逐渐增加活动量。2.饮食指导：指导患者继续保持良好的饮食习惯，进食富含营养、易消化的食物，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。3.个人卫生：指导患者保持外阴清洁干燥，每日用温水清洗外阴，勤换内裤，内裤应选择棉质、宽松的，避免穿紧身化纤内裤。术后1个月内禁止盆浴、阴道冲洗及性生活，以防感染。4.病情观察：告知患者术后可能会有少量阴道分泌物，一般持续1-2周，若阴道分泌物增多、颜色异常、有异味，或出现腹痛、发热等不适症状，应及时到医院就诊。指导患者观察月经情况，术后1个月左右月经可恢复正常，若月经推迟、经量异常等，及时就医。5.用药指导：告知患者出院后遵医嘱继续服用硫酸亚铁片0.3g，每日3次，饭后服用，共2周，以纠正贫血。告知患者药物的服用方法、注意事项及不良反应，如有不适及时就医。6.复查指导：告知患者术后1个月到医院复查，复查项目包括妇科超声、血常规等，以了解子宫恢复情况及贫血纠正情况。如有特殊情况，随时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理针对性强：患者入院时存在明显的焦虑情绪，责任护士通过与患者深入沟通，了解其焦虑的原因，采取了讲解疾病知识、介绍手术成功案例、指导放松技巧等多种心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。2.健康宣教全面细致：采用口头讲解、发放健康宣教资料、示范操作等多种方式，向患者及家属普及子宫内膜息肉及宫腔镜手术的相关知识，涵盖术前准备、手术过程、术后护理、出院指导等各个方面，使患者及家属能够全面了解疾病和手术，提高了患者的依从性。3.并发症预防到位：术后密切观察患者的病情变化，加强对感染、出血等并发症的预防和护理，严格执行无菌操作原则，遵医嘱给予抗生素和止血药物，指导患者注意休息和饮食，有效预防了并发症的发生，患者术后恢复良好。（二）护理不足1.术前肠道准备效果评估不够细致：虽然术前按照常规给予患者肠道准备，但在评估肠道清洁度时，仅观察了患者排出大便的性状，未采用更客观的评估