沟纹舌合并真菌感染个案护理

沟纹舌合并真菌感染个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，62岁，退休教师，因“口腔疼痛、味觉减退2周，舌面沟纹加深伴白色分泌物1周”于202X年X月X日入院。患者身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²；既往有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，未规律监测血糖，日常饮食控制不佳；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒史，无口腔疾病家族史。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现口腔灼痛感，进食辛辣、过热食物时疼痛加重，味觉较前明显减退，未予重视；1周前发现舌背沟纹较以往加深，沟纹内及舌缘出现白色凝乳状分泌物，自行用生理盐水漱口后症状无缓解，且疼痛逐渐加重，影响正常进食，遂至我院口腔科就诊。门诊查体后以“沟纹舌、口腔真菌感染？”收入院，患者自发病以来，精神尚可，睡眠受口腔疼痛影响（夜间因疼痛觉醒1-2次），食欲下降（每日进食量较以往减少约1/3），二便正常，体重无明显变化。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，各项指标均在正常范围。口腔专科评估：舌背可见多条纵行、横行交错的沟纹，纵行沟纹最长约2.5cm，最深约3mm，横行沟纹呈“叶脉状”分布；沟纹内及舌缘附着白色凝乳状分泌物，用无菌棉签轻柔擦拭后，下方黏膜呈淡红色充血状，部分区域可见直径0.2-0.3cm的糜烂面，触诊时患者诉明显疼痛，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度为4分；口腔前庭沟、颊黏膜无明显溃疡及充血，牙龈无红肿、出血，扁桃体无肿大，咽部无充血。全身评估：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢活动自如，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62.3%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比35.1%（正常参考值20%-40%），C反应蛋白8.5mg/L（正常参考值<10mg/L），提示无明显细菌感染；空腹血糖9.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.2mmol/L（正常参考值<7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.9%（正常参考值4%-6%），提示糖尿病血糖控制不佳；肝肾功能（谷丙转氨酶28U/L、谷草转氨酶25U/L、血肌酐68μmol/L、尿素氮5.2mmol/L）及电解质（血钾3.8mmol/L、血钠136mmol/L）均在正常范围。口腔病原学检查：取舌面白色分泌物行真菌涂片检查，显微镜下可见念珠菌菌丝及孢子；真菌培养结果为白色念珠菌生长，药敏试验提示对制霉菌素、氟康唑敏感。其他检查：口腔曲面断层片示全口牙齿无明显龋坏、根尖周炎，牙槽骨无明显吸收，排除牙齿及颌骨病变引发口腔感染的可能。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与舌面黏膜糜烂、真菌感染刺激有关患者舌面黏膜存在充血、糜烂，真菌感染进一步刺激神经末梢，导致口腔灼痛，VAS评分4分，进食时疼痛加重，影响正常饮食及睡眠。（二）有感染加重的风险：与糖尿病血糖控制不佳、口腔卫生不良、真菌感染有关患者长期血糖控制差（空腹血糖9.8mmol/L、糖化血红蛋白7.9%），高糖环境易促进念珠菌繁殖；舌面沟纹较深，易积存食物残渣及分泌物，导致口腔卫生清洁困难；目前已明确存在白色念珠菌感染，若护理不当，感染可能扩散至颊黏膜、咽部甚至食管，引发更严重的真菌感染。（三）营养失调：低于机体需要量的风险，与口腔疼痛影响进食有关患者因口腔疼痛导致食欲下降，每日进食量减少约1/3，且饮食结构单一（仅选择流质、半流质食物），存在蛋白质、维生素等营养素摄入不足的风险，长期可能导致体重下降、免疫力降低。（四）焦虑：与口腔疼痛持续不缓解、担心疾病预后有关患者口腔疼痛已持续2周，且症状逐渐加重，担心疼痛无法缓解、疾病难以治愈，同时担忧糖尿病与口腔感染相互影响，导致情绪焦虑，入院时采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为58分，属于轻度焦虑。（五）知识缺乏：缺乏沟纹舌合并真菌感染的疾病知识、口腔护理方法及糖尿病饮食管理知识患者对沟纹舌的病因、临床表现及预后不了解，不清楚真菌感染的诱因；未掌握针对舌面沟纹的口腔清洁方法，日常仅用清水漱口；糖尿病饮食控制不佳，不清楚高糖饮食与口腔感染的关联，也未规律监测血糖。三、护理计划与目标根据护理问题与诊断，结合患者实际情况，制定短期（入院1-3天）与长期（入院4-7天至出院1个月）护理计划与目标，确保护理措施具有针对性、可衡量性与可行性。（一）短期护理目标（入院1-3天）疼痛缓解：患者口腔疼痛明显减轻，VAS评分降至2分以下，进食时疼痛无明显加重，夜间睡眠无因疼痛觉醒。感染控制：舌面白色分泌物量减少50%以上，黏膜充血程度减轻，无新的糜烂面出现；空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。知识掌握：患者能准确说出沟纹舌合并真菌感染的常见诱因，掌握正确的口腔漱口、舌面清洁方法；能说出2-3种糖尿病饮食控制的基本原则。焦虑缓解：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通治疗进展。（二）长期护理目标（入院4-7天至出院1个月）感染治愈：患者舌面白色分泌物完全消失，黏膜充血、糜烂面愈合，舌面沟纹恢复至患病前状态，真菌涂片及培养结果阴性，无感染复发。营养充足：患者食欲恢复正常，每日进食量达到患病前水平，饮食结构均衡，蛋白质、维生素摄入充足，体重维持在52kg以上，无营养失调发生。血糖稳定：患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在<10.0mmol/L，能规律监测血糖（每周至少3次空腹、2次餐后2小时血糖）。自我管理：患者能熟练掌握口腔护理方法（漱口、舌面清洁），能独立完成糖尿病饮食规划及胰岛素注射（若调整治疗方案），出院1个月内无疾病复发，按时复诊。四、护理过程与干预措施针对护理计划与目标，联合口腔科、内分泌科、营养科开展多学科协作护理，落实以下干预措施：（一）急性疼痛护理干预局部镇痛护理：遵医嘱给予复方氯己定含漱液（含2%利多卡因）漱口，每日2次（午餐前30分钟、晚餐前30分钟），指导患者含漱时头后仰，使药液充分接触舌背及沟纹处，含漱时间保持1-2分钟，吐出后15分钟内不进食、不饮水，以延长镇痛效果；对于舌面糜烂明显处，遵医嘱用无菌棉签蘸取0.5%盐酸达克罗宁溶液局部涂抹，每日2次，涂抹时动作轻柔，避免用力摩擦加重黏膜损伤。饮食指导：根据患者疼痛情况调整饮食温度与质地，指导患者进食温凉（温度<40℃）、细软的食物，如小米粥、软面条、蒸蛋羹、豆腐脑等，避免过热、辛辣、坚硬食物（如火锅、辣椒、坚果、油炸食品）；采用少食多餐的方式，每日5-6餐，每餐量控制在150-200ml（流质、半流质食物），减少单次进食对舌面黏膜的刺激；进食时指导患者细嚼慢咽，避免食物直接摩擦舌面糜烂处。疼痛评估与记录：每日早晚采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、疼痛持续时间及诱发因素；根据疼痛变化调整护理措施，若VAS评分仍>3分，及时与医生沟通，考虑调整镇痛方案。经干预后，患者入院第2天VAS评分降至3分，第3天降至2分以下，进食时疼痛明显减轻，夜间睡眠无因疼痛觉醒。（二）感染控制护理干预口腔清洁护理：①指导患者使用2%碳酸氢钠溶液漱口，每日4次（晨起、早餐后1小时、午餐后1小时、睡前），每次用量15-20ml，含漱时鼓动两腮，使药液充分冲洗舌面沟纹，清除沟内食物残渣及分泌物，含漱后吐出，避免咽下；②协助患者用软毛牙刷（刷头直径<1cm、刷毛硬度为软毛）清洁舌面，每日2次（晨起、睡前），清洁时采用“从舌后向前”的轻柔擦拭方式，力度以患者无明显疼痛为宜，每次清洁时间不超过2分钟，避免横向擦拭导致沟纹内黏膜破损；③每日更换牙刷，牙刷使用后用清水冲洗干净，置于通风干燥处，避免潮湿环境滋生细菌；每周更换漱口杯，使用前用沸水烫洗消毒。抗真菌治疗护理：遵医嘱给予制霉菌素混悬液（10万U/ml）局部涂抹舌面，每日3次（上午10点、下午3点、睡前），涂抹前用无菌棉签轻轻擦拭舌面分泌物，暴露黏膜后再均匀涂抹药液，确保药液覆盖沟纹及糜烂处；告知患者涂抹后30分钟内不进食、不饮水，以保证药物疗效；观察用药后有无口腔刺激、恶心等不良反应，患者用药期间未出现明显不适。血糖控制护理：联合内分泌科医生调整降糖方案，将二甲双胍缓释片剂量增至0.85gbid，加用门冬胰岛素30注射液（早餐前6U、晚餐前4U）皮下注射；指导患者掌握胰岛素注射方法：选择腹部（脐周2cm外）、大腿外侧为注射部位，注射前用75%乙醇消毒皮肤，待干后垂直进针，注射后停留10秒再拔针，避免药液渗漏；每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖值，根据血糖结果调整胰岛素剂量（入院第2天早餐后血糖11.5mmol/L，将早餐前胰岛素增至7U；第3天空腹血糖7.8mmol/L、餐后2小时血糖10.2mmol/L，血糖控制达标）；指导患者使用血糖仪自我监测血糖，确保操作规范。感染监测：每日观察舌面分泌物的量、颜色、质地，记录黏膜充血、糜烂的范围变化；入院第2天患者舌面白色分泌物减少约60%，黏膜充血减轻；第5天分泌物完全消失，糜烂面开始愈合；第7天复查真菌涂片，结果为阴性；期间未出现感染扩散至其他部位的情况。（三）营养支持护理干预个性化饮食方案制定：联合营养科医生根据患者年龄、体重、活动量及血糖水平，计算每日所需总热量为1500kcal，其中碳水化合物占55%（约206g）、蛋白质占18%（约68g）、脂肪占27%（约45g）；制定每日饮食计划：早餐（小米粥200ml、鸡蛋1个、全麦面包50g）、上午加餐（苹果泥50g）、午餐（软米饭100g、清蒸鱼80g、冬瓜汤200ml）、下午加餐（无糖酸奶100ml）、晚餐（软面条150g、豆腐100g、菠菜汤200ml）、睡前加餐（温牛奶200ml）。饮食指导与监测：指导患者选择低GI（血糖生成指数）食物，如小米、全麦面包、鱼类、豆制品，避免高GI食物（如白米饭、糖果、甜点）；告知患者烹饪时采用蒸、煮、炖等方式，避免油炸、红烧，减少盐、糖的摄入；每日观察患者进食情况，记录进食量，评估有无恶心、呕吐等不适；入院第4天患者食欲明显改善，进食量恢复至患病前水平；出院时体重52.5kg，较入院时略有增加，无营养失调发生。营养指标监测：入院时及出院前检测血清白蛋白（入院时38g/L、出院时40g/L，正常参考值35-50g/L）、血红蛋白（入院时125g/L、出院时128g/L，正常参考值115-150g/L），均在正常范围，提示营养状况良好。（四）焦虑情绪护理干预心理评估与沟通：每日与患者进行15-20分钟的沟通，了解其情绪变化，耐心倾听患者的担忧（如“担心舌痛一直不好”“害怕糖尿病加重”），用通俗易懂的语言解释疾病知识：“沟纹舌是良性疾病，只要做好口腔清洁、控制好血糖，真菌感染很快能治愈，不会留下后遗症”“血糖控制好后，口腔感染的风险也会降低，两者相互促进恢复”，缓解患者对疾病预后的担忧。治疗进展反馈：每日告知患者护理效果，如“今天舌面的白色分泌物比昨天少了很多，说明抗真菌治疗有效果”“血糖已经降到7.8mmol/L，控制得越来越好了”，通过积极的反馈增强患者治疗信心。家庭支持引导：鼓励患者家属（女儿）每日陪伴，参与患者饮食规划、口腔护理过程，给予情感支持；家属通过与患者聊天、共同观看视频等方式分散患者注意力，缓解焦虑情绪。焦虑评分监测：入院第3天复查SAS评分，得分为45分（无焦虑）；出院前再次评估，SAS评分42分，患者焦虑情绪完全缓解，能积极配合治疗与护理。（五）健康指导干预疾病知识指导：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者介绍沟纹舌的病因（遗传、营养、内分泌因素）、临床表现（舌面沟纹、无明显症状或伴疼痛）及预后（良性，无恶变风险）；讲解真菌感染的诱因（高糖环境、口腔卫生差）、治疗方法及预防措施，告知患者沟纹舌无需特殊治疗，重点在于预防感染。口腔护理指导：现场演示正确的漱口方法（2%碳酸氢钠溶液含漱1-2分钟）、舌面清洁方法（软毛牙刷从舌后向前轻柔擦拭），让患者及家属回示教，直至掌握；告知患者出院后继续使用2%碳酸氢钠溶液漱口1周（每日3次），之后改用清水或淡盐水漱口，保持口腔清洁；避免使用含酒精、薄荷的漱口水及硬毛牙刷，防止刺激舌面黏膜。糖尿病管理指导：讲解血糖控制与口腔感染的关联（高糖环境促进真菌生长），指导患者规律服用降糖药物、注射胰岛素，强调不可自行停药或调整剂量；指导患者每日监测空腹及1次餐后2小时血糖，记录血糖日记，定期（每3个月）复查糖化血红蛋白；发放糖尿病饮食手册，标注低GI食物清单，指导患者根据手册规划日常饮食，避免高糖、高脂食物；告知患者适当进行轻度运动（如散步、太极拳），每次30分钟，每周5次，有助于血糖控制。随访与复诊指导：告知患者出院后1周、1个月到口腔科复诊，检查舌面情况、复查真菌涂片；同时到内分泌科复诊，评估血糖控制情况，调整降糖方案；若出现舌面疼痛加重、白色分泌物增多、血糖明显升高（空腹>10mmol/L）等情况，需及时就诊；留下科室联系电话，方便患者随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院7天后，舌面白色分泌物完全消失，黏膜充血、糜烂面愈合，舌面沟纹恢复正常，真菌涂片及培养结果均为阴性；口腔疼痛完全缓解（VAS评分0分），食欲恢复正常，体重增至52.5kg；空腹血糖控制在7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.5mmol/L，SAS评分42分；患者及家属能熟练掌握口腔护理方法、糖尿病饮食管理及胰岛素注射技巧，于入院第7天顺利出院。出院1个月后随访，患者无口腔疼痛及分泌物，血糖控制稳定，无疾病复发。（二）护理优点多学科协作紧密：联合内分泌科调整降糖方案、营养科制定个性化饮食计划，打破单科室护理局限，实现“口腔护理+血糖控制+营养支持”一体化干预，有效促进患者康复。护理措施个性化：针对患者舌面沟纹深、血糖高、疼痛明显的特点，制定差异化护理措施（如含利多卡因的漱口水镇痛、低GI饮食、胰岛素联合口服药降糖），确保护理措施精准有效。全程动态评估：每日对疼痛、感染、血糖、营