狗咬伤狂犬疫苗接种个案护理

狗咬伤狂犬疫苗接种个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，农民，户籍所在地为XX省XX市XX县XX村，于202X年X月X日14:30因“被流浪狗咬伤右小腿2小时”急诊入院。患者文化程度为小学，家庭经济状况一般，医保类型为城乡居民基本医疗保险，家属（丈夫）陪同入院，对患者病情较为关切，具备基本护理配合能力。（二）主诉与现病史患者主诉：被流浪狗咬伤右小腿2小时，伴局部剧痛、出血。现病史：2小时前（当日12:30），患者在自家院子喂养家禽时，被一只无主黄色流浪狗从后方扑咬右小腿下段，狗咬伤后迅速逃离现场。患者当即感右小腿剧烈疼痛，低头可见右小腿前侧有2处伤口，均有活动性出血，伤口边缘不整齐，伴有少量污物附着（疑似狗毛、泥土）。患者自行用院内自来水简单冲洗伤口约1分钟后，因疼痛加剧、担心感染，由丈夫驾车送至我院急诊科就诊。就诊途中患者无头晕、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无发热、寒战，精神状态尚可。急诊以“狗咬伤（右小腿）、狂犬病Ⅲ级暴露”收治，拟行规范暴露后处置及狂犬疫苗接种。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史；否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史；否认重大手术史（如腹部手术、骨科手术）、输血史；否认青霉素、头孢类药物及食物过敏史；预防接种史不详（患者自述儿童时期曾接种常规疫苗，但具体种类及时间无法回忆，近5年未接种任何疫苗）。个人史：长期居住于农村，日常从事农业劳动（如种植蔬菜、喂养家禽），无吸烟、饮酒史，无长期服药史，饮食规律，睡眠质量良好，大小便正常。家族史：父母均健在，无遗传性疾病史，无狂犬病及其他传染病家族史。（四）体格检查入院时体格检查：体温（T）36.8℃，脉搏（P）88次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）125/80mmHg，体重55kg，身高158cm，体质指数（BMI）22.0kg/m²。一般情况：神志清楚，精神尚可，急性病容，表情痛苦，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢：右小腿下段前侧可见2处不规则伤口，分别为长3.0cm、深0.5cm及长2.1cm、深0.4cm，伤口边缘不整齐，可见少量新鲜渗血，伤口内无明显异物；伤口周围皮肤半径2cm范围内轻度红肿，皮温较对侧升高约0.5℃，触痛明显（按压时患者主诉疼痛加剧）；右下肢活动自如，踝关节背伸、跖屈功能正常，足背动脉搏动清晰可触及（搏动频率与心率一致），双侧足趾感觉无异常，无麻木、刺痛感；其余四肢关节活动正常，无畸形及肿胀。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院当日急诊）：白细胞计数（WBC）9.5×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比（N%）70%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比（L%）25%（参考值20%-40%），血红蛋白（Hb）125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；结果提示白细胞及中性粒细胞处于正常上限，考虑与伤口局部炎症反应相关。凝血功能（入院当日急诊）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2.0-4.0g/L）；各项指标均在正常范围，无凝血功能异常，为伤口处置及注射治疗提供安全依据。肝肾功能（入院当日急诊）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值13-35U/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Cr）78μmol/L（参考值44-106μmol/L）；肝肾功能正常，无疫苗接种及药物使用禁忌。空腹血糖（入院当日急诊）：5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），无血糖异常，排除高血糖对伤口愈合的不良影响。伤口分泌物涂片检查（入院当日）：革兰染色后显微镜下观察，未见革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌及真菌孢子，提示伤口暂未出现细菌感染。狂犬病病毒抗原检测（入院当日，伤口擦拭液）：阴性（参考值阴性），但结合Ⅲ级暴露史，仍需按规范进行暴露后预防处置（病毒抗原检测阴性不能完全排除感染风险，因病毒可能尚未在伤口局部大量复制）。（六）狂犬病暴露评估根据《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》，结合患者暴露情况，评估为Ⅲ级暴露，依据如下：患者存在贯穿性皮肤咬伤（伤口深度达0.4-0.5cm，可触及皮下组织），且伤口有活动性出血，符合“贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被污染”的Ⅲ级暴露定义。需立即采取“伤口规范处置+狂犬病被动免疫制剂注射+狂犬病疫苗全程接种”的三级预防措施，以最大程度降低狂犬病发病风险。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合临床护理实践指南，梳理出以下4项主要护理问题与诊断，均符合NANDA-I护理诊断标准：（一）急性疼痛：与狗咬伤导致局部组织损伤、炎症反应相关支持证据：患者主诉右小腿伤口处剧烈疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估得分为4分（中度疼痛）；体格检查可见伤口周围皮肤红肿、皮温升高，按压伤口周围时患者出现痛苦表情，且主动回避触碰伤口；患者入院当晚因疼痛影响睡眠，需通过改变体位缓解不适。（二）有感染的风险：与伤口开放、皮肤屏障受损、病原体易侵入相关支持证据：患者伤口为开放性损伤，且受伤后仅自行用清水简单冲洗（未达到规范冲洗标准），可能残留病原体；伤口边缘不整齐，组织损伤较深，易形成死腔导致细菌滋生；血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比处于正常上限，提示局部已有轻度炎症反应；患者为农民，日常接触农业环境（泥土、家禽粪便等），增加伤口污染风险。（三）焦虑：与担心狂犬病发病风险、疫苗接种效果及伤口愈合情况相关支持证据：患者入院后反复向医护人员询问“会不会得狂犬病”“这个疫苗到底有没有用”“伤口会不会烂掉”，语速较快，表情紧张；夜间入睡困难，需家属陪伴才能短暂入睡；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（中度焦虑，参考值：＜50分为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑）；患者自述“一想到流浪狗就害怕，总担心病毒在身体里扩散”。（四）知识缺乏：缺乏狂犬病暴露后预防、伤口护理及疫苗接种相关知识支持证据：患者受伤后仅用清水简单冲洗伤口1分钟，未使用肥皂水（或流动清水与肥皂水交替）进行规范冲洗，不清楚伤口冲洗的重要性；对狂犬病被动免疫制剂的作用、狂犬病疫苗的接种程序及注意事项完全不了解，询问“为什么还要打‘球蛋白’（指狂犬病免疫球蛋白）”“打一针疫苗够不够”；不清楚伤口护理的正确方法，提出“能不能用创可贴把伤口包起来”“能不能涂家里的红霉素软膏”；对疫苗接种后生活禁忌（如是否需避免剧烈运动、饮酒）无认知。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者个体情况（如年龄、文化程度、职业、病情严重程度），制定个性化护理计划，明确护理目标、护理措施及评价标准，确保护理干预科学、有效。（一）急性疼痛护理计划与目标护理目标：入院24小时内，患者伤口疼痛明显缓解，NRS评分降至≤2分（轻度疼痛或无痛）；患者能自主入睡，无因疼痛导致的睡眠中断；出院前掌握自我疼痛管理方法（如冷敷、放松技巧）。护理措施：（1）疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质（如刺痛、胀痛）、持续时间及诱发/缓解因素，动态监测疼痛变化；若患者出现疼痛加剧（NRS评分≥4分），立即报告医生，调整干预措施。（2）局部疼痛干预：在伤口无明显渗血的情况下，给予局部冷敷（用无菌纱布包裹冰袋，避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤），每次15-20分钟，间隔2-3小时；冷敷可收缩局部血管，减轻组织水肿及炎症反应，从而缓解疼痛。（3）药物干预：若冷敷后疼痛无缓解（NRS评分仍≥4分），遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时使用，用药间隔≥4小时，24小时内用药不超过3次）；用药后30分钟评估疼痛缓解情况，观察药物不良反应（如胃肠道不适、头晕）。（4）舒适护理：协助患者采取舒适体位（如抬高右小腿15°-30°，垫软枕支撑），避免压迫伤口；保持病房环境安静、光线柔和，减少外界刺激；指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松等技巧（如慢慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复10次），转移注意力，减轻疼痛感知。评价标准：入院24小时内NRS评分≤2分；患者自述疼痛不影响睡眠；出院前能正确描述疼痛管理方法。（二）感染预防护理计划与目标护理目标：住院期间（5天），患者伤口无感染迹象（伤口无脓性分泌物、周围皮肤无明显红肿热痛加重，体温持续≤37.5℃，复查血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复至正常范围）；出院后伤口顺利结痂，无感染相关并发症（如蜂窝织炎、脓肿）。护理措施：（1）伤口规范处置：协助医生严格按照Ⅲ级暴露伤口处置流程进行操作，包括15分钟以上肥皂水（20%）与流动清水交替冲洗、稀碘伏（0.025%-0.05%）消毒伤口周围皮肤、伤口内无菌生理盐水冲洗；禁止自行缝合伤口（Ⅲ级暴露伤口原则上不缝合，避免病毒封闭于组织内），若伤口渗液较多，用无菌纱布覆盖（每日更换2次，渗液多时及时更换），保持伤口干燥。（2）被动免疫制剂注射护理：准确计算狂犬病免疫球蛋白剂量（按20IU/kg计算，患者体重55kg，需1100IU），协助医生进行伤口周围浸润注射（将免疫球蛋白均匀注射于伤口周围皮下组织，每个伤口分2-3点注射，剩余剂量注射于远离疫苗接种部位的肌肉，如大腿外侧肌）；注射过程中严格无菌操作，避免针头误入血管，注射后观察伤口有无渗血加剧。（3）体温监测：住院期间每日测量4次体温（6:00、12:00、18:00、22:00），若体温≥37.3℃，增加测量频次（每2小时1次），记录体温变化趋势；若体温≥38.5℃，及时报告医生，排查感染可能。（4）抗生素使用护理：遵医嘱给予预防性抗生素（头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，共3天），指导患者餐后服用，减少胃肠道刺激；用药期间观察有无皮疹、恶心、呕吐等不良反应，若出现不适立即停药并报告医生。（5）伤口观察：每日上午由责任护士观察伤口情况，记录伤口渗液量（少量/中量/大量）、颜色（鲜红/暗红/脓性）、性质（血性/浆液性/脓性），以及伤口周围皮肤红肿范围、皮温变化；若发现伤口渗液增多、颜色变为脓性、周围红肿范围扩大，提示可能感染，立即报告医生处理。（6）血常规复查：入院后第3天复查血常规，对比白细胞、中性粒细胞百分比变化，评估炎症控制情况。评价标准：住院期间体温≤37.5℃；伤口无脓性分泌物，红肿范围缩小至≤0.5cm；复查血常规WBC≤8.0×10⁹/L、N%≤65%；出院1周后随访，伤口结痂，无感染迹象。（三）焦虑缓解护理计划与目标护理目标：入院48小时内，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至≤50分（正常或轻度焦虑）；患者能主动与医护人员沟通，自述“担心减少”；出院前能掌握2-3种缓解焦虑的方法（如深呼吸、转移注意力）。护理措施：（1）建立信任关系：责任护士主动与患者及家属沟通，每日至少进行2次一对一交流（每次15-20分钟），耐心倾听患者的担忧，不打断、不否定患者的感受，如“我理解你现在很担心狂犬病，很多患者刚开始都和你一样，这是正常的情绪”。（2）疾病知识科普：用通俗语言解释狂犬病发病机制（“狂犬病病毒主要通过伤口侵入，规范处置后病毒会被清除，很难进入神经系统”）、暴露后预防效果（“及时处理伤口+打免疫球蛋白+打疫苗，发病风险低于0.01%，几乎不会发病”），避免使用专业术语；向患者展示《狂犬病暴露预防处置工作规范》中的数据及成功案例图片，增强治疗信心。（3）情绪疏导技巧：指导患者采用转移注意力的方法（如听舒缓音乐、与家属聊天、看短视频），减少对“狂犬病”的过度关注；教授渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，逐组肌肉紧张5秒后放松10秒，依次向上至头部），每日训练2次，每次10分钟，帮助缓解紧张情绪。（4）家属支持引导：与患者家属沟通，告知家属多给予情感支持（如陪伴、鼓励），避免在患者面前谈论“狂犬病致死”等负面话题；指导家属协助患者进行放松训练，共同营造积极的治疗氛围。（5）焦虑评分监测：入院后24小时、48小时分别复查SAS评分，根据评分变化调整护理措施；若SAS评分持续≥50分，联系心理科会诊，给予专业心理干预。评价标准：入院48小时后SAS评分≤50分；患者自述“不再总想着狂犬病，能安心休息”；出院前能独立完成深呼吸或肌肉放松训练。（四）知识普及护理计划与目标护理目标：出院前，患者及家属能准确复述狂犬病暴露后预防的核心措施（伤口冲洗、免疫球蛋白注射、疫苗接种）；能正确描述伤口护理方法、疫苗接种程序及注意事项；能列举3项以上疫苗接种后生活禁忌；通过提问测试，知识掌握率≥90%。护理措施：（1）分层健康宣教：根据患者文化程度（小学），采用“口头讲解+图文手册+实物演示”的方式，避免复杂文字；制作简洁的图文卡片（如“伤口护理三步法”：消毒→覆盖→观察），发放给患者及家属；播放5分钟短视频（内容为规范伤口冲洗、疫苗接种流程），直观展示操作方法。（2）伤口护理知识宣教：讲解伤口冲洗的重要性（“肥皂水能破坏病毒结构，减少病毒残留，必须冲够15分钟”）；演示正确的消毒方法（“用碘伏擦伤口周围皮肤，伤口内不用擦，避免刺激组织”）；告知禁止行为（“别用创可贴包伤口，不透气容易感染；别涂红霉素软膏，会影响伤口愈合”）；指导伤口异常情况识别（“如果伤口流脓、红肿变大、疼得更厉害，就是不好的信号，要赶紧来医院”）。（3）疫苗接种知识宣教：明确疫苗接种程序（五针法：第0、3、7、14、28天），在日历上标注每次接种时间，交给患者；强调按时接种的重要性（“漏打疫苗会让抗体水平不够，影响保护效果，一定要按时来”）；告知疫苗接种部位（上臂三角肌，禁止臀部注射，因臀部脂肪厚，疫苗吸收差）；讲解常见不良反应及处理（“打完疫苗可能胳膊肿、疼，或有点低烧（＜38.5℃），多喝温水、休息1-2天就会好；如果肿得厉害或烧到38.5℃以上，来医院看看”）。（4）生活禁忌宣教：列举禁忌内容（“接种疫苗期间别喝酒、喝浓茶，别吃辣的、刺激性食物；别干重活、跑步、爬山这些剧烈运动；保证每天睡够8小时，身体好才能产生足够抗体”）；解释禁忌原因（“这些行为可能影响免疫系统功能，导致抗体产生减少”）。（5）知识掌握评估：出院前采用提问方式测试，如“你下次什么时候来打疫苗？”“伤口怎么消毒？”“打完疫苗能不能喝酒？”，若回答错误，再次讲解直至掌握；让患者及家属演示伤口消毒方法，确保操作正确。评价标准：患者及家属能准确回答≥90%的提问；能正确演示伤口消毒方法；能指出日历上的疫苗接种时间；能列举3项以上生活禁忌。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（第0天，接种日）紧急伤口处置：患者14:30入院后，立即由责任护士护送至高等级生物安全暴露处置室，协助医生进行规范伤口处理。（1）冲洗环节：护士手持20%肥皂水喷壶及流动清水管，指导患者取坐位，右小腿伸直，从伤口中心向周围交替冲洗，边冲洗边用无菌棉签轻柔擦拭伤口内部，去除少量附着的泥土颗粒；冲洗时间严格控制为18分钟（超过规范要求的15分钟），确保冲洗充分；冲洗过程中询问患者感受（“有没有觉得疼得更厉害？”），调整水流速度（避免过急刺激伤口）。（2）消毒环节：冲洗结束后，用无菌生理盐水冲洗伤口内部（去除肥皂水残留），用无菌纱布吸干水分；护士协助医生用0.05%稀碘伏消毒伤口周围皮肤（范围为伤口边缘外5cm），消毒时动作轻柔，避免触碰伤口内部；消毒后用无菌纱布覆盖伤口，用胶布固定（不压迫伤口）。（3）被动免疫制剂注射：医生计算需注射狂犬病免疫球蛋白1100IU（华北制药生产，批号202X0X0X，有效期至202X年X月），护士核对疫苗批号、有效期及患者信息（姓名、性别、年龄）后，协助医生进行注射。首先在2处伤口周围分别注射500IU、400IU（分点注射，每点注射100-150IU，注射深度为皮下组织），剩余200IU注射于患者左侧大腿外侧肌（远离疫苗接种部位）；注射过程中护士固定患者右小腿，避免患者因疼痛移动导致针头误伤；注射后按压注射部位5分钟，观察无渗血后，用无菌棉签覆盖。狂犬病疫苗接种：选用国产Vero细胞狂犬病疫苗（辽宁成大生物生产，批号202X0X0X，有效期至202X年X月），采用五针法程序，接种部位为患者右上臂三角肌肌内注射。（1）接种前准备：护士核对疫苗信息（名称、批号、有效期），询问患者有无过敏史（“以前打疫苗有没有起疹子、心慌这些不舒服？”），协助患者暴露右上臂，用75%乙醇消毒接种部位皮肤（直径≥5cm），待乙醇挥发后进行注射。（2）接种操作：护士持1ml注射器（抽取0.5ml疫苗），垂直进针（深度为针头的2/3），缓慢推注疫苗（约10秒推完），注射后快速拔针，用无菌干棉签按压3分钟（避免揉搓，防止局部出血）。（3）接种后观察：指导患者在观察室休息30分钟，期间监测生命体征（P、R、BP），观察接种部位有无红肿、硬结，有无头晕、皮疹、心慌等不良反应；30分钟后患者无不适，返回病房。疼痛管理干预：入院时患者NRS评分4分，护士立即给予伤口局部冷敷（用无菌纱布包裹冰袋，敷于伤口周围皮肤），每次15分钟，间隔2小时；16:30冷敷后评估NRS评分降至3分；19:00患者主诉“伤口还是有点疼，睡不着”，NRS评分仍为3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（用温水送服）；20:00复查NRS评分降至2分，患者自述“疼得轻多了”，能自主入睡。焦虑疏导：17:00责任护士与患者沟通，用方言解释（患者方言为当地农村话，护士熟悉该方言）：“你别担心，今天我们用肥皂水冲了18分钟，又打了‘球蛋白’和疫苗，病毒基本都被杀死了，很少有人像你这样规范处理后还发病的”；向患者展示同村另一名狗咬伤患者的康复案例（经患者同意后分享，保护隐私），“你看，和你一样被流浪狗咬伤的王大姐，去年也是这么处理的，现在好好的，啥事儿没有”；指导患者进行深呼吸训练，陪患者练习5分钟，患者自述“心里舒服点了”。初步健康宣教：18:00护士向患者及家属发放《狂犬病暴露后护理手册》（图文版，文字简洁），讲解伤口护理要点：“每天用碘伏擦伤口周围，纱布湿了就换，别让伤口沾水”；标注疫苗接种时间（在日历上圈出第3、7、14、28天），“到时候我们会提前给你打电话提醒，你也记着点，别漏了”。（二）住院期间护理（第1-4天）伤口护理监测：（1）第1天（入院次日）：8:00观察伤口，可见少量血性渗液（浸湿纱布1/4），伤口周围红肿范围缩小至1cm，皮温较对侧略高（0.2℃），触痛减轻（患者主诉“按压时不怎么疼了”）；更换无菌纱布，用0.05%稀碘伏消毒伤口周围皮肤；告知患者“渗液少了，红肿也消了，恢复得挺好”。（2）第2天：8:00观察伤口，无渗液，伤口边缘开始形成薄层痂皮（呈淡红色），周围皮肤无红肿，皮温正常，触痛消失（NRS评分0分）；停止局部冷敷，指导患者“别用手抠痂皮，让它自己掉”。（3）第3-4天：伤口痂皮逐渐增厚（呈褐色），无红肿、渗液，患者无不适；每日用无菌纱布覆盖（防止摩擦导致痂皮脱落），无需消毒（避免刺激痂皮）。感染预防措施：（1）体温监测：第1-4天每日测量4次体温，分别为36.7℃、36.8℃、36.6℃、36.9℃，无发热；第3天复查血常规，结果显示WBC7.8×10⁹/L、N%65%，均恢复至正常范围，提示炎症反应消退。（2）抗生素使用：患者按医嘱口服头孢呋辛酯片0.5g，每日2次（8:00、20:00），餐后服用，无恶心、呕吐等胃肠道不良反应；第3天服完最后1剂，停止用药。焦虑情绪持续缓解：（1）第1天（入院次日）：SAS评分降至52分（轻度焦虑），患者主诉“昨晚睡得还行，没怎么想狂犬病的事”；护士陪患者聊天，话题围绕“家里的家禽谁帮忙喂”“出院后想种点什么蔬菜”，转移注意力。（2）第2天：SAS评分降至48分（正常），患者主动询问“下次打疫苗是不是还来这个科室”，情绪明显放松；护士指导患者用手机播放舒缓音乐（如乡村音乐），每次听15分钟，每日2次。（3）第3-4天：患者无焦虑表现，能与同病房患者交流，自述“现在一点都不担心了，相信医生和护士”。深化健康宣教：（1）第1天：演示伤口消毒方法，让患者家属操作（护士在旁指导），家属能正确用碘伏消毒伤口周围皮肤，无触碰伤口内部；讲解生活禁忌：“这几天别去地里干活，别跑步，等疫苗打完再慢慢恢复体力”。（2）第2天：提问测试知识掌握情况，“疫苗要打几针？”患者回答“5针”，“下次什么时候来？”回答“第3天”，“能不能喝浓茶？”回答“不能”，回答正确率100%；补充说明“如果漏打疫苗，要尽快来补种，不要往后拖”。（3）第3天：指导患者识别疫苗接种后不良反应，“如果打完疫苗胳膊肿得厉害，或者发烧超过38.5℃，就来医院，别自己吃药”；告知出院后随访方式：“我们会在出院后第1天给你打电话，有问题也可以随时打我们科室的电话（告知科室电话）”。（三）出院护理（第5天）出院评估：患者伤口痂皮牢固（无破损、渗液），周围皮肤正常；生命体征平稳（T36.8℃，P85次/分，R19次/分，BP120/78mmHg）；SAS评分42分（正常）；知识掌握测试正确率100%；无疫苗接种及药物不良反应。出院指导：（1）伤口护理：“痂皮要等它自己掉，别抠，掉了之后如果皮肤发红，就再用碘伏擦2天；如果痂皮掉了之后有渗液，就来医院看看”。（2）疫苗接种：“第7、14、28天还要来打疫苗，我们会提前1天给你打电话提醒；如果到时候有事来不了，要提前给我们说，我们帮你安排其他时间”。（3）生活注意事项：“回家后别干重活，别喝酒、吃辣的，多吃鸡蛋、牛奶这些有营养的，保证睡眠”。（4）应急处理：“如果出现发烧（≥38.5℃）、伤口红肿疼痛加重、皮疹、心慌这些不舒服，不管是不是疫苗接种后，都要赶紧来医院”。随访安排：建立患者随访档案，记录姓名、电话、住址、疫苗接种时间；告知患者“出院后第1天我们会打电话问你情况，第7天来打疫苗时再详细检查”；发放科室联系卡（含科室电话、医生及护士姓名），方便患者随时咨询。（四）后续随访护理（第3、7、14、28天疫苗接种时及接种后1个月）第3天（第二次疫苗接种）：患者按时返院，主诉“伤口痂皮没掉，没不舒服”；接种疫苗（左上臂三角肌），观察30分钟无不良反应；护士检查伤口，痂皮牢固，无红肿；SAS评分40分，患者自述“一点都不担心了”。第7天（第三次疫苗接种）：患者伤口痂皮开始脱落（边缘部分脱落，露出新鲜粉红色皮肤）；接种疫苗（右上臂三角肌），无不良反应；护士指导“痂皮掉了之后别暴晒，避免皮肤色素沉着”。第14天（第四次疫苗接种）：患者伤口痂皮完全脱落，皮肤平整（无瘢痕）；接种疫苗（左上臂三角肌），无不良反应；患者告知“已经开始做轻微家务（如洗碗、扫地），没干重活”，护士给予肯定“做得很好，循序渐进恢复体力”。第28天（第五次疫苗接种）：患者完成全程疫苗接种，无任何不适；护士告知“疫苗打完后，身体会产生足够抗体，不用再担心狂犬病了”；提醒“如果以后再被动物咬伤，还要及时来医院处理，不能因为这次打了疫苗就掉以轻心”。疫苗接种完成后1个月（电话随访）：患者自述“身体很好，伤口完全长好，没任何不舒服”；无远期不良反应（如关节疼痛、皮疹）；能准确回忆疫苗接种程序及伤口护理要点，知识掌握情况良好。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理针对48岁农村女性Ⅲ级狗咬伤患者，通过规范的伤口处置、疫苗接种护理、疼痛管理、感染预防、焦虑疏导及健康宣教，实现了预期护理目标：疼痛管理：入院24小时内NRS评分从4分降至2分，出院前降至0分，患者无疼痛相关睡眠障碍；感染预防：住院期间无发热，伤口无感染迹象，复查血常规恢复正常，出院后伤口顺利结痂愈合；焦虑缓解：入院48小时内SAS评分从58分降至45分，出院前降至42分，疫苗接种完成后降至40分，患者焦虑情绪完全缓解；知识普及：出院前患者及家属知识掌握率100%，后续随访中仍能准确回忆相关知识，疫苗接种依从性100%（全程按时接种，无漏打）；远期效果：疫苗接种完成后1个月随访，患者无不良反应，身体恢复良好，达到狂犬病暴露后预防的最佳效果。（二）护理工作优点伤口处置规范及时：严格遵循《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》，冲洗时间超过规范要求（18分钟），被动免疫制剂剂量计算准确、注射部位合理，为狂犬病预防奠定基础；疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分动态调整干预措施（冷敷→药物→停止干预），避免过度用药，同时结合舒适护理（体位指导、环境调节），提高患者舒适度；焦虑疏导接地气：考虑到患者为农村女性、文化程度低，采用方言沟通、案例分享（同村患者）的方式，增强信任感，避免空洞说教，疏导效果显著；健康宣教分层化：针对患者文化程度，采用“口头+图文+演示”的方式，避免复杂文字，通过提问反馈确保知识掌握，同时结合患者职业（农民），指导“轻微家务→重体力劳动”的循序渐进恢复方式，贴合实际需求；随访体