股骨干骨折弹性髓内钉术后个案护理

股骨干骨折弹性髓内钉术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，10岁，因“车祸致右大腿疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患儿系学龄儿童，平素身体健康，无先天性疾病史，无手术外伤史，无药物过敏史，预防接种按国家计划进行。家族中无遗传性疾病及传染病史。入院时由家属陪同，精神状态尚可，因疼痛表现出烦躁情绪。（二）现病史患儿于2小时前在过马路时被小型轿车撞倒，右侧大腿先着地，当即出现右大腿剧烈疼痛，呈持续性锐痛，不能站立及行走，活动右下肢时疼痛加剧。家属急呼120送入我院急诊，急诊行右股骨X线片检查示：右侧股骨干中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显。为进一步治疗，急诊以“右股骨干骨折”收入我科。患儿自受伤以来，神志清楚，精神尚可，未进食水，二便未解。（三）既往史、个人史及家族史既往史：患儿平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。个人史：足月顺产，生长发育与同龄儿童相符，按时进行预防接种，无不良生活习惯。家族史：父母均体健，否认家族中有遗传性疾病、传染病及类似疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，体重32kg。神志清楚，精神尚可，急性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。专科检查：右侧大腿明显肿胀，较左侧增粗约3cm，中段可见皮肤擦伤，面积约2cm×3cm，表皮破损，少量渗血。局部压痛（+++），叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右下肢缩短约2cm，髋关节及膝关节活动受限，足背动脉搏动良好，约80次/分，皮肤温度正常，感觉正常，足趾活动自如，末梢循环良好。（五）辅助检查1.急诊右股骨正侧位X线片（2025年3月15日）：右侧股骨干中段可见粉碎性骨折线，骨折断端移位明显，骨折块大小不一，周围软组织肿胀。2.血常规（2025年3月15日急诊）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。3.凝血功能（2025年3月15日急诊）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒。4.血生化检查（2025年3月15日急诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐55μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。5.心电图（2025年3月15日急诊）：窦性心律，心率92次/分，心电图大致正常。6.胸部X线片（2025年3月15日急诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）手术相关情况患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年3月16日09:00在全麻下行“右侧股骨干骨折弹性髓内钉内固定术”。手术经过顺利，术中出血约50ml，未输血，麻醉效果满意。术后安返病房，带回右下肢屈膝30°中立位皮牵引，牵引重量2kg。术区敷料清洁干燥，无渗血渗液。留置尿管一根，引流通畅，尿液呈淡黄色，尿量约150ml。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与骨折及手术创伤有关依据：患者术后主诉右大腿术区疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，活动时疼痛加剧，表情痛苦，烦躁不安。（二）躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛及牵引限制有关依据：患者术后右下肢行皮牵引，髋关节及膝关节活动受限，不能自主翻身、坐起及下床活动，日常生活需家属协助。（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、牵引压迫及局部皮肤擦伤有关依据：患者术后需长期卧床，右下肢有牵引装置，局部皮肤存在擦伤，受压部位皮肤容易出现血液循环障碍，增加皮肤破损风险。（四）有感染的风险：与手术创伤、皮肤擦伤及留置尿管有关依据：患者行手术治疗，存在手术切口；右侧大腿有皮肤擦伤；术后留置尿管，均为感染的潜在途径。血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例轻度升高。（五）焦虑：与陌生环境、疼痛及担心疾病预后有关依据：患者为学龄儿童，入院后对陌生的病房环境感到不适，因疼痛及担心影响学习和康复而表现出情绪低落、沉默寡言，对治疗护理配合度欠佳。（六）知识缺乏：与家属及患者对疾病相关知识、术后康复锻炼及护理要点不了解有关依据：家属及患者多次询问术后注意事项、何时可以下床活动、如何进行康复锻炼等问题，对骨折愈合过程及可能出现的并发症认识不足。（七）潜在并发症：骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、骨折延迟愈合或不愈合、牵引不良反应等依据：股骨干骨折术后，骨折部位肿胀可能导致骨筋膜室内压力增高，引发骨筋膜室综合征；长期卧床及下肢制动易导致下肢深静脉血栓形成；手术固定效果、患者营养状况等因素可能影响骨折愈合；牵引过程中可能出现牵引针松动、皮肤过敏等不良反应。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.计划：评估患者疼痛程度，采取非药物及药物镇痛措施，缓解患者疼痛。2.目标：术后24小时内患者疼痛评分降至4分以下，48小时内降至3分以下，患者主诉疼痛得到有效缓解，情绪稳定。（二）躯体活动障碍护理计划与目标1.计划：协助患者保持舒适体位，指导并协助患者进行适当的功能锻炼，逐步恢复肢体活动能力。2.目标：术后1周内患者能自主翻身；术后2周内可在协助下坐起；术后4周内可在助行器辅助下部分负重行走；术后3个月内肢体活动功能基本恢复正常。（三）皮肤完整性护理计划与目标1.计划：加强皮肤护理，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，避免局部皮肤受压，观察皮肤擦伤愈合情况。2.目标：患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生，右侧大腿皮肤擦伤在术后1周内愈合。（四）感染预防护理计划与目标1.计划：加强术区、皮肤擦伤处及尿管护理，严格执行无菌操作，监测体温及血常规变化，遵医嘱使用抗生素。2.目标：患者住院期间无切口感染、皮肤擦伤感染及尿路感染发生，体温维持在正常范围，血常规指标恢复正常。（五）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通交流，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。2.目标：术后3天内患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。（六）知识缺乏护理计划与目标1.计划：采用多种方式向患者及家属进行疾病相关知识、术后康复锻炼及护理要点的健康教育。2.目标：患者及家属能掌握疾病相关知识、术后康复锻炼方法及护理要点，能正确回答相关问题，积极配合康复训练。（七）潜在并发症预防护理计划与目标1.计划：密切观察病情变化，及时发现潜在并发症的早期迹象，采取有效的预防及处理措施。2.目标：患者住院期间无骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、骨折延迟愈合或不愈合等潜在并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每2小时评估患者疼痛程度一次，并记录在疼痛护理单上。密切观察患者的面部表情、肢体活动及情绪变化，综合判断疼痛情况。2.非药物镇痛措施：（1）体位护理：协助患者保持右下肢屈膝30°中立位皮牵引，在膝关节下方垫一软枕，使膝关节处于舒适位置，避免骨折断端移位加重疼痛。（2）分散注意力：根据患者年龄特点，提供漫画书、玩具等，与患者一起做游戏、讲故事，分散其对疼痛的注意力。（3）放松疗法：指导患者进行深呼吸训练，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，重复进行，每次5-10分钟，每日3-4次，帮助患者放松身心，缓解疼痛。（4）局部冷敷：术后48小时内，在术区周围用冰袋进行冷敷，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，注意避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤，通过冷敷减轻局部肿胀和疼痛。3.药物镇痛措施：遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，每6-8小时一次，用于缓解轻中度疼痛。若患者疼痛评分超过4分，及时报告医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液50mg肌内注射。用药后密切观察药物疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕等症状。术后24小时内患者疼痛评分降至3分，48小时后降至2分，疼痛得到有效控制。（二）躯体活动障碍的护理干预1.体位护理：术后保持右下肢皮牵引有效，牵引重量不可随意增减，牵引绳应保持通畅，避免扭曲、受压。协助患者每2小时翻身一次，翻身时采用轴线翻身法，即一手托住患者肩部，另一手托住臀部，同时用力，使患者身体整体翻转，避免拖、拉、推等动作，防止骨折断端移位。翻身后将患者背部及臀部垫软枕，保持舒适体位。2.功能锻炼指导：（1）术后1-3天：指导患者进行踝关节的主动背伸、跖屈运动，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每日3-4次；进行股四头肌等长收缩训练，即患者用力收缩大腿前侧肌肉，使膝关节伸直，保持5-10秒后放松，重复进行，每次10-15分钟，每日3-4次。（2）术后4-7天：在上述锻炼基础上，指导患者进行膝关节的被动屈伸训练，由护士协助患者缓慢屈伸膝关节，角度由小到大，每次10-15分钟，每日2-3次；进行髋关节的被动外展、内收训练，同样由护士协助，动作轻柔缓慢，避免过度用力。（3）术后2周：患者可在协助下坐起，先摇高床头30°-40°，观察患者有无头晕、乏力等不适，无不适则逐渐摇高床头至90°，使患者坐起。坐起后可进行膝关节的主动屈伸训练，逐渐增加活动范围。（4）术后4周：复查X线片示骨折断端有骨痂形成，可去除牵引，指导患者在助行器辅助下进行部分负重行走，开始时负重重量不宜过大，逐渐增加，每次行走10-15分钟，每日2-3次。（5）术后2-3个月：根据骨折愈合情况，逐渐过渡到完全负重行走，并进行髋关节、膝关节的全面功能锻炼，如上下楼梯、蹲起等训练，恢复肢体正常活动功能。3.日常生活协助：协助患者完成进食、洗漱、排便等日常生活活动，将患者常用物品放在易于取用的位置，保证患者生活需求得到满足。（三）皮肤完整性的护理干预1.皮肤清洁护理：每日用温水为患者擦浴，保持皮肤清洁干燥。擦浴时注意保护术区敷料，避免浸湿。右侧大腿皮肤擦伤处用生理盐水清洁后，涂抹莫匹罗星软膏，每日2次，促进擦伤愈合。2.压疮预防护理：（1）定时翻身：严格执行每2小时翻身一次的制度，翻身时记录翻身时间及体位。（2）受压部位护理：在骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位垫气垫圈或软枕，减轻局部压力。每日检查受压部位皮肤情况，观察有无红肿、破损等压疮早期迹象。（3）保持床单位整洁：及时更换床单、被套，保持床单位平整、干燥、无碎屑，避免皮肤受到摩擦刺激。3.牵引部位皮肤护理：观察右下肢牵引部位皮肤情况，有无红肿、瘙痒、水疱等牵引不良反应。若出现皮肤瘙痒，避免患者搔抓，可给予轻轻拍打或涂抹炉甘石洗剂缓解症状。保持牵引带清洁干燥，定期更换牵引带。经过护理，患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生，右侧大腿皮肤擦伤在术后7天完全愈合。（四）感染预防的护理干预1.术区护理：保持术区敷料清洁干燥，每日观察敷料有无渗血渗液，若敷料浸湿及时报告医生更换。更换敷料时严格执行无菌操作，戴无菌手套，消毒术区皮肤，避免感染。观察术区周围皮肤有无红肿、热痛等感染迹象。2.尿管护理：术后留置尿管期间，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及会阴部2次，每日更换尿袋。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以增加尿量，达到冲洗尿道的目的。观察尿液的颜色、性状及尿量，若出现尿液浑浊、血尿等异常情况，及时报告医生处理。术后24小时患者自行排尿功能恢复，遵医嘱拔除尿管。3.体温及血常规监测：每日监测患者体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生，并遵医嘱进行血常规检查。术后第1天复查血常规示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，较入院时明显下降。患者住院期间体温维持在36.5℃-37.2℃之间，无发热症状。4.抗生素应用护理：遵医嘱给予头孢曲松钠1.0g静脉滴注，每日1次，用于预防感染。输液时严格执行无菌操作，控制输液速度，观察药物不良反应，如有无皮疹、瘙痒等过敏反应。患者共使用抗生素3天，无不良反应发生。（五）焦虑的护理干预1.建立良好护患关系：护士主动与患者及家属沟通交流，用亲切、温和的语言关心患者，了解患者的需求和情绪变化。耐心倾听患者的诉说，给予安慰和鼓励，让患者感受到被重视和关心。2.环境介绍：入院时向患者及家属详细介绍病房环境、医护人员、作息时间等，使患者尽快熟悉陌生环境，减少不适感。3.疾病知识讲解：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解股骨干骨折的治疗过程、预后情况及术后康复锻炼的重要性，让患者了解疾病的相关知识，减轻对疾病的恐惧和担心。4.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持和安慰。指导家属如何与患者沟通交流，共同帮助患者缓解焦虑情绪。经过护理，术后3天患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流，积极配合治疗护理。（六）知识缺乏的护理干预1.健康教育方式：采用口头讲解、发放健康教育手册、示范操作等多种方式对患者及家属进行健康教育。根据患者及家属的接受能力，分次进行讲解，避免信息过多导致记忆困难。2.健康教育内容：（1）疾病相关知识：讲解股骨干骨折的病因、临床表现、治疗方法及愈合过程。（2）术后护理要点：包括体位护理、牵引护理、皮肤护理、饮食护理、疼痛护理等。（3）康复锻炼方法：详细示范术后各阶段的康复锻炼动作，指导患者及家属掌握正确的锻炼方法、锻炼时间及注意事项。（4）并发症预防知识：讲解骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成等并发症的早期迹象及预防措施。（5）出院指导：包括出院后休息、饮食、用药、康复锻炼、复查时间等。3.效果评价：通过提问、让患者及家属回示教康复锻炼动作等方式，评价健康教育效果。若患者及家属对某些知识掌握不牢固，及时进行再次讲解和示范。患者及家属能较好地掌握疾病相关知识及术后护理、康复锻炼要点，能正确回答相关问题，并能独立完成简单的康复锻炼动作。（七）潜在并发症的护理干预1.骨筋膜室综合征的观察与护理：密切观察患者右下肢的感觉、运动、皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况。每1-2小时检查一次，询问患者有无下肢麻木、疼痛加剧、感觉异常等症状。若出现下肢肿胀明显加重、皮肤张力增高、足背动脉搏动减弱或消失、感觉麻木、运动障碍等情况，提示可能发生骨筋膜室综合征，立即报告医生，做好紧急手术准备。术后抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀。遵医嘱使用甘露醇注射液125ml静脉滴注，每日2次，减轻组织水肿。2.深静脉血栓形成的观察与护理：观察患者右下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成的迹象。指导患者进行踝关节的主动背伸、跖屈运动及股四头肌等长收缩训练，促进下肢血液循环。鼓励患者多饮水，降低血液黏稠度。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液2000IU皮下注射，每日2次，预防深静脉血栓形成。注射时严格掌握注射部位和方法，避免在同一部位反复注射。患者住院期间未出现深静脉血栓形成的迹象。3.骨折延迟愈合或不愈合的观察与护理：定期复查X线片，观察骨折断端骨痂形成情况。指导患者加强营养，进食富含蛋白质、钙、维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。避免过早负重，防止骨折断端移位影响愈合。4.牵引不良反应的观察与护理：观察牵引针有无松动、移位，牵引部位皮肤有无红肿、感染等情况。保持牵引重量适宜，避免过重或过轻影响牵引效果。若出现牵引针松动，及时报告医生调整。五、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者术后疼痛得到有效控制，躯体活动能力逐步恢复，住院期间无皮肤完整性受损、感染及其他潜在并发症发生。患者及家属掌握了疾病相关知识及术后康复锻炼方法，焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗护理。患者于2025年4月5日出院，出院时右下肢肿胀基本消退，髋关节及膝关节活动度较前明显改善，可在助行器辅助下部分负重行走。出院后1个月、3个月、6个月随访，患者骨折愈合良好，肢体活动功能恢