股骨干骨折髓内钉固定个案护理

股骨干骨折髓内钉固定个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，45岁，货车司机，已婚，育有1子，家庭经济状况中等。于2025年3月10日14:30因“车祸致右大腿疼痛、活动受限2小时”急诊入院。入院时意识清楚，精神尚可，自述既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮啤酒约500ml。（二）受伤史与主诉患者2小时前驾驶货车行驶至城郊公路时，与前方闯红灯的小型轿车发生追尾碰撞，患者胸部撞击方向盘，右大腿撞击仪表盘，当即出现右大腿剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴右大腿畸形、活动受限，无法站立及行走，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。同行人员立即拨打120，由急救车送至我院急诊，急诊行右下肢X线检查示“右股骨干中段粉碎性骨折”，为进一步治疗收入我科。入院时患者主诉：“右大腿疼得厉害，不敢动，一动就更疼”。（三）入院查体生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身查体：神志清楚，急性病容，表情痛苦。头颅无畸形，头皮无血肿、裂伤。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉无异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，胸部压痛（-），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛。专科查体：右大腿明显肿胀，较左大腿周径增粗约3cm（髌骨上缘10cm处测量），右股骨干中段可触及成角畸形，局部压痛（+++），纵向叩击痛（+），可触及骨擦感及骨擦音。右髋关节活动受限（屈30°、伸0°、内收10°、外展10°），右膝关节活动受限（屈45°、伸0°），右踝关节活动正常。右足背动脉搏动可触及，搏动强度与左足背动脉一致，右足趾感觉正常（痛觉、触觉存在），右足趾主动活动正常（跖屈、背伸有力），毛细血管充盈时间＜2秒。左下肢无异常，四肢其余关节活动正常。（四）辅助检查影像学检查：（1）急诊右下肢X线片（2025年3月10日）：示右股骨干中段粉碎性骨折，骨折线累及股骨内外侧髁上缘，骨折端移位明显，可见3块游离骨碎片，右髋关节、膝关节关节间隙正常，未见关节内骨折。（2）入院后右下肢CT平扫+三维重建（2025年3月10日）：进一步明确右股骨干中段粉碎性骨折，骨折块大小分别为2.5cm×1.8cm、1.2cm×0.8cm、0.9cm×0.7cm，骨折端向后外侧成角约15°，短缩移位约1.5cm，无股骨颈、股骨头及膝关节内损伤，周围软组织肿胀明显。（3）胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，未见明显炎症、结核及占位性病变，心影大小形态正常，纵隔居中，肋膈角清晰。（4）腹部超声（2025年3月10日）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔内无积液。实验室检查：（1）血常规（2025年3月10日急诊）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.2%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。（2）生化常规（2025年3月10日急诊）：谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值8-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白38.5g/L（参考值35-50g/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。（3）凝血功能（2025年3月10日急诊）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间14.8秒（参考值11-14秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（参考值0-0.5mg/L），提示创伤后凝血功能轻度激活。（4）传染病筛查（2025年3月10日）：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-）。（五）治疗经过入院急救处理：患者入院后，立即予右下肢胫骨结节骨牵引，牵引重量5kg，维持右下肢中立位，预防骨折端进一步移位损伤周围神经血管；同时予抬高右下肢15-20cm，促进静脉回流，减轻肿胀；遵医嘱予生理盐水500ml+维生素C2.0g静脉滴注，补充血容量，改善微循环；予帕瑞昔布钠40mg静脉推注镇痛，30分钟后患者主诉疼痛缓解，NRS评分由7分降至5分。术前准备：完善各项术前检查，排除手术禁忌证；术前告知患者及家属手术方式（右股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术）、手术风险（出血、感染、神经血管损伤、骨折不愈合等）及术后注意事项，患者及家属理解并签署手术知情同意书；术前12小时禁食、4小时禁饮；术前晚予地西泮5mg口服助眠；术前30分钟遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染。手术治疗：患者于2025年3月12日09:00在全身麻醉下行“右股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术”，手术历时120分钟，术中出血约300ml，未输血，植入直径10mm、长度380mm的股骨髓内钉1枚，锁钉4枚。手术过程顺利，术中生命体征平稳，术后安返骨科病房，带回静脉留置针1枚（右前臂）、导尿管1根（留置）。术后治疗：术后遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，共使用48小时预防感染；予帕瑞昔布钠40mg静脉推注，每12小时1次，镇痛；予低分子肝素钙4100IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓；予5%葡萄糖注射液500ml+骨肽注射液100mg静脉滴注，每日1次，促进骨折愈合；术后6小时拔除导尿管，患者可自主排尿；术后第1天复查右下肢X线片示“右股骨干骨折复位良好，髓内钉及锁钉位置佳，无松动、移位”；术后第3天患者右大腿肿胀明显减轻，可在床上进行踝泵运动及股四头肌收缩训练；术后第7天拆线，切口愈合良好，无红肿、渗液；术后第21天患者可借助助行器在病房内短距离行走，复查X线片示“骨折端对位对线良好，无移位，可见少量骨痂形成”，予办理出院。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛诊断依据：患者主诉右大腿持续性胀痛，NRS评分最高7分，活动时疼痛加剧，表情痛苦，右大腿局部压痛（+++）、纵向叩击痛（+），符合急性疼痛的临床表现，与右股骨干骨折创伤、手术切口刺激有关。相关因素：骨折端移位对周围软组织的牵拉、压迫；手术切口损伤皮肤、皮下组织及肌肉；术后组织水肿、炎症反应；骨牵引及肢体活动时对骨折端的刺激。（二）躯体活动障碍诊断依据：患者右大腿畸形、活动受限，无法自主翻身、坐起及行走，右髋关节活动范围仅为屈30°、伸0°、内收10°、外展10°，右膝关节活动范围仅为屈45°、伸0°，需依赖他人协助完成日常活动，与右股骨干骨折、手术制动及疼痛导致活动不敢有关。相关因素：骨折端不稳定，担心活动导致骨折移位；术后疼痛限制肢体活动；缺乏正确的功能锻炼知识；骨牵引装置限制肢体活动。（三）有感染的风险诊断依据：患者行右股骨干骨折髓内钉内固定术，存在手术切口，且为植入物手术，术后机体抵抗力相对下降，存在切口感染及深部组织感染的风险，与手术创伤、侵入性操作、植入物置入及机体免疫力降低有关。相关因素：手术时间较长（120分钟），增加感染机会；术中无菌操作不严格；术后切口敷料污染、潮湿；患者吸烟史20年，吸烟可影响切口愈合，增加感染风险；术后未及时有效使用抗生素。（四）有皮肤完整性受损的风险诊断依据：患者因骨折及手术需要长期卧床，右下肢制动，局部皮肤长期受压，且患者右大腿肿胀明显，皮肤血供相对较差，存在压疮发生的风险，与长期卧床、局部皮肤受压、肢体肿胀及活动受限有关。相关因素：长期卧床导致局部皮肤压力持续超过毛细血管平均压（32mmHg），引起组织缺血缺氧；右大腿肿胀导致皮肤张力增高，血供减少；患者自主活动能力丧失，无法自行改变体位；皮肤清洁不到位，汗液、分泌物刺激皮肤。（五）焦虑诊断依据：患者入院后频繁询问病情及预后，担心手术效果及术后能否恢复正常工作（货车司机），夜间睡眠质量差，偶有烦躁情绪，与对疾病认知不足、担心手术风险及预后、经济压力（住院费用及误工损失）有关。相关因素：缺乏股骨干骨折治疗及护理的相关知识；对手术过程及术后康复存在恐惧；担心骨折愈合不良影响生活质量及家庭经济收入；陌生的住院环境及与家人分离（家属需照顾孩子，仅每日探视1次）。（六）知识缺乏诊断依据：患者无法准确描述股骨干骨折的病因、治疗方法及术后注意事项，对功能锻炼的时间、方法及强度不了解，术后早期自行尝试屈膝动作，与缺乏股骨干骨折髓内钉固定术后护理及康复知识有关。相关因素：患者文化程度为初中，获取健康知识的途径有限；未接受过系统的骨折康复知识教育；医护人员对疾病知识的讲解不够全面、细致。（七）潜在并发症：深静脉血栓形成诊断依据：患者为股骨干骨折，属于下肢骨折，术后长期卧床，肢体活动减少，静脉回流缓慢，且入院时D-二聚体1.8mg/L（高于正常参考值），提示凝血功能轻度激活，存在深静脉血栓形成的潜在风险，与下肢静脉回流缓慢、血液高凝状态及血管壁损伤有关。相关因素：骨折创伤导致血管壁损伤；术后卧床使下肢肌肉泵功能丧失，静脉回流受阻；创伤后机体处于高凝状态（D-二聚体升高）；术后未及时采取有效的抗凝及预防血栓措施。（八）潜在并发症：骨折不愈合或延迟愈合诊断依据：患者为右股骨干中段粉碎性骨折，骨折块较多，血供相对较差，且患者有20年吸烟史（吸烟可抑制成骨细胞活性，影响骨痂形成），存在骨折不愈合或延迟愈合的潜在风险，与骨折类型（粉碎性骨折）、局部血供不良、吸烟史及术后功能锻炼不当有关。相关因素：粉碎性骨折导致骨折端接触面积减少；骨折端血供受损，影响骨痂形成；吸烟导致血管收缩，减少骨组织血液供应；术后过早负重或功能锻炼不当，影响骨折端稳定性；营养不良，缺乏蛋白质、钙、维生素D等促进骨折愈合的营养素。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理目标短期目标：术后48小时内患者右大腿疼痛NRS评分降至3分以下，疼痛症状得到明显缓解，患者能耐受床上翻身及简单的肢体活动。长期目标：出院前患者疼痛NRS评分稳定在1-2分，无明显疼痛困扰，能主动配合功能锻炼，睡眠质量良好（每晚睡眠时间≥6小时，无因疼痛醒来的情况）。（二）躯体活动障碍护理目标短期目标：术后1周内患者能在护士协助下完成翻身（每2小时1次）、坐起（床边坐起，每次持续15-30分钟），右髋关节活动范围扩大至屈60°、伸0°、内收20°、外展20°，右膝关节活动范围扩大至屈90°、伸0°。长期目标：术后2周内患者能借助助行器在病房内短距离行走（每次10-15米，每日3次）；术后3个月内恢复正常行走功能，能独立完成日常活动（如穿衣、洗漱、如厕），右髋关节、膝关节活动范围恢复至正常水平（髋关节屈120°、伸0°、内收30°、外展45°；膝关节屈135°、伸0°）。（三）感染预防护理目标短期目标：术后48小时内患者体温维持在36.0-37.5℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复至正常范围，手术切口无红肿、渗液、压痛，敷料保持清洁、干燥。长期目标：出院前患者无切口感染（切口愈合良好，甲级愈合）及深部组织感染（无发热、局部疼痛加剧、肢体肿胀加重等表现），复查X线片无内植物周围感染征象（如内植物周围骨吸收、积液）。（四）皮肤完整性保护目标短期目标：术后1周内患者皮肤完整，无压疮（尤其是骶尾部、足跟、右大腿等受压部位），皮肤颜色、温度正常，无红肿、破损、水疱。长期目标：住院期间患者皮肤始终保持完整，无皮肤损伤，患者及家属掌握压疮预防的方法及技巧。（五）焦虑缓解目标短期目标：入院3天内患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥5小时，烦躁情绪减少）。长期目标：出院前患者焦虑情绪基本消失，对疾病预后有正确认知，能以积极的心态配合术后康复，对恢复正常工作有信心。（六）知识普及目标短期目标：术后3天内患者及家属能准确说出股骨干骨折髓内钉固定术后的主要注意事项（如切口护理、活动禁忌），掌握踝泵运动及股四头肌收缩训练的正确方法。长期目标：出院前患者及家属能完整叙述术后功能锻炼的分阶段计划，掌握饮食调理、复查时间及异常情况（如疼痛加剧、肢体肿胀、发热）的识别与处理方法。（七）深静脉血栓预防目标短期目标：术后7天内患者无深静脉血栓形成的表现（右下肢无明显肿胀加剧、皮肤温度升高、压痛，Homans征阴性），复查下肢血管超声示下肢静脉血流通畅，无血栓形成。长期目标：住院期间及出院后1个月内患者无深静脉血栓形成，掌握出院后预防血栓的方法（如继续穿戴弹力袜、适当活动）。（八）骨折愈合促进目标短期目标：术后21天（出院时）复查X线片示右股骨干骨折端对位对线良好，内植物位置正常，可见少量骨痂形成，患者无骨折移位的表现（如疼痛加剧、畸形加重）。长期目标：术后3个月复查X线片示骨折端骨痂大量形成，骨折线模糊；术后6个月骨折愈合良好，能恢复正常工作（货车司机），无骨折不愈合或延迟愈合的情况。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）对患者疼痛进行动态监测，入院时每2小时评估1次，疼痛评分稳定后改为每4小时评估1次，记录疼痛评分、性质、部位、诱发因素及缓解情况。若患者NRS评分≥4分，及时报告医生调整镇痛方案；若出现突发性剧烈疼痛，立即检查骨折部位及牵引装置，排除骨折移位或牵引不当。本例患者入院时NRS评分7分，予帕瑞昔布钠40mg静脉推注后30分钟复评降至5分，术后返回病房时NRS评分6分，再次予帕瑞昔布钠40mg静脉推注，术后6小时复评降至4分，术后12小时复评降至3分，术后24小时起稳定在2-3分。药物镇痛护理：严格遵医嘱执行镇痛药物治疗，静脉推注帕瑞昔布钠时控制推注速度（10ml/min），避免过快引起头晕、恶心等不良反应；口服氨酚羟考酮片时，指导患者餐后服用，减少胃肠道刺激。用药后密切观察患者不良反应，如有无恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制等，本例患者用药期间仅出现轻微恶心1次，予少食多餐、清淡饮食后缓解，无其他不良反应。同时告知患者及家属镇痛药物的作用、用法及注意事项，避免患者因担心药物成瘾而拒绝用药，强调合理使用镇痛药物对促进康复的重要性。非药物镇痛干预：（1）体位护理：协助患者取平卧位，右下肢垫软枕抬高15-20cm，保持髋关节中立位，避免髋关节内收、内旋，防止骨折端移位加重疼痛；翻身时采用“轴式翻身法”，2名护士分别站在患者两侧，一人固定右下肢（双手托住右大腿及小腿），另一人协助患者翻身，避免牵拉患肢，翻身后在背部及膝部垫软枕支撑，维持舒适体位。（2）冷敷与热敷：术后48小时内，予右大腿肿胀部位冷敷，用毛巾包裹冰袋（温度0-4℃），每次冷敷20-30分钟，每日3-4次，减轻局部组织水肿及疼痛；术后48小时后，改为热敷，用热水袋（温度50-60℃）热敷，每次20-30分钟，每日3-4次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。（3）放松疗法：指导患者进行深呼吸训练，取舒适卧位，闭上眼睛，用鼻缓慢吸气3秒，使腹部隆起，屏气1秒，再用口缓慢呼气5秒，使腹部凹陷，每次训练10-15分钟，每日3次；同时播放轻柔的音乐（如古典音乐），帮助患者放松心情，转移对疼痛的注意力。（4）环境优化：保持病房安静，控制噪音≤40分贝，避免人员频繁走动；调节病房温度至22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和，为患者创造舒适的休息环境，促进睡眠，间接缓解疼痛。（二）躯体活动障碍护理干预体位护理与活动指导：（1）术后6小时内：患者取平卧位，右下肢伸直，垫软枕抬高，禁止翻身及肢体活动，观察右足背动脉搏动及足趾感觉、活动情况，预防血管神经损伤。（2）术后6-24小时：协助患者进行轴式翻身，每2小时1次，翻身时保持右下肢中立位，避免内收、内旋；指导患者进行右足踝泵运动，包括足背伸（尽量抬起脚尖）和足跖屈（尽量踩下脚尖），每个动作保持5秒，每次训练10-15分钟，每日5-6次，促进下肢静脉回流，预防血栓，同时活动肌肉，为后续锻炼做准备。（3）术后1-3天：在踝泵运动基础上，指导患者进行右股四头肌等长收缩训练，患者取平卧位，膝关节伸直，主动收缩股四头肌，使髌骨上移，保持5秒后放松，每次训练10-15分钟，每日4-5次；同时协助患者坐起，先摇高床头至30°，观察患者有无头晕、心慌等不适，无不适则逐渐摇高至60°，每次坐起15-30分钟，每日2-3次，逐渐增加坐起时间及角度。（4）术后4-7天：指导患者进行右膝关节主动屈伸训练，患者坐于床边，右下肢自然下垂，缓慢屈曲膝关节至最大角度（以不引起明显疼痛为宜），保持5秒后缓慢伸直，每次训练10-15分钟，每日3-4次；同时协助患者在床边站立，先将患者移至床边，双足着地，护士在患者两侧扶持，患者逐渐站立，每次站立5-10分钟，每日2-3次，逐渐增加站立时间。（5）术后8-14天：指导患者借助助行器行走，先在病房内短距离行走（5-10米），护士在旁保护，观察患者有无步态不稳、疼痛加剧等情况，无不适则逐渐增加行走距离（每次10-15米）及次数（每日3-4次）；同时进行右髋关节主动活动训练，包括髋关节屈曲、外展、后伸，每个动作缓慢进行，至最大活动范围后保持5秒，每次训练10分钟，每日3次。（6）术后15-21天：逐渐减少助行器依赖，指导患者尝试单手扶墙行走，行走距离增加至20-30米，每日3-4次；同时进行上下楼梯训练，从低台阶（高度10-15cm）开始，护士在旁保护，患者先迈健肢，再迈患肢，然后健肢跟进，每次训练5-10分钟，每日2次，逐渐增加台阶高度及训练时间。牵引护理（术前）：保持胫骨结节骨牵引装置稳定，牵引绳与患肢长轴一致，牵引重量（5kg）不变，避免牵引绳松弛或受压；观察牵引针眼处皮肤情况，每日用75%乙醇消毒针眼2次，防止感染，本例患者牵引期间针眼处无红肿、渗液；定期测量右下肢长度，对比双下肢长度，防止牵引过度或不足，入院时双下肢长度差1.5cm，牵引3天后复查双下肢长度基本一致（差0.5cm）。康复器具使用指导：术后指导患者正确使用助行器，调整助行器高度（使患者站立时，助行器扶手与髋关节平齐，肘关节屈曲30°），行走时先移动助行器，再迈患肢，最后迈健肢，避免身体前倾或后仰；出院前指导患者使用手杖，为后续康复过渡做准备，告知手杖使用时应握于健侧手，辅助支撑身体重量。（三）感染预防护理干预切口护理：术后密切观察手术切口情况，每日检查切口有无红肿、渗液、压痛，观察渗液的颜色、性质及量，若出现渗液增多、颜色鲜红或脓性、切口周围皮肤温度升高，及时报告医生。保持切口敷料清洁、干燥，若敷料被渗液浸湿或污染，及时更换；术后第3天更换敷料1次，观察切口愈合情况，本例患者切口无红肿、渗液，愈合良好；术后第7天拆线，拆线后观察切口有无裂开，继续用无菌纱布覆盖2天，避免切口受摩擦或污染。无菌操作：进行静脉穿刺、换药等操作时，严格遵守无菌操作规程，戴口罩、帽子，洗手消毒，避免交叉感染；静脉留置针护理时，每日用0.5%聚维酮碘消毒穿刺点，更换透明敷贴1次，观察穿刺点有无红肿、渗液，本例患者静脉留置针留置7天，无穿刺点感染。抗生素使用护理：严格遵医嘱使用头孢呋辛钠，按时给药（每8小时1次），保证血药浓度稳定，预防感染；静脉滴注时控制滴速（40-60滴/分），避免过快引起不良反应；用药前询问患者过敏史，本例患者无头孢类药物过敏史，用药期间无皮疹、瘙痒等过敏反应；用药48小时后，根据患者体温、血常规及切口情况，遵医嘱停药，避免长期使用抗生素导致菌群失调。体温监测：术后每日测量体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若体温≥38.5℃，每4小时测量1次，并记录体温变化；同时观察患者有无寒战、乏力、食欲减退等感染症状，若出现发热，及时报告医生，协助查找发热原因（如切口感染、肺部感染等）。本例患者术后体温始终维持在36.5-37.3℃，无发热情况。吸烟干预：与患者沟通吸烟对骨折愈合及切口感染的危害，鼓励患者戒烟，告知患者吸烟可导致血管收缩，减少局部血液供应，影响切口愈合，增加感染风险；为患者制定戒烟计划，住院期间避免吸烟，家属监督，同时提供戒烟指导（如嚼口香糖、深呼吸替代吸烟动作），本例患者住院期间成功戒烟，出院时表示将继续坚持。（四）皮肤完整性保护干预压疮风险评估：入院后采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，患者评分16分（中度风险），术后再次评估评分14分（高度风险），根据评估结果制定个性化压疮预防方案。体位护理：每2小时协助患者轴式翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；翻身前后检查受压部位皮肤情况（尤其是骶尾部、足跟、右大腿、肩胛部），观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损；翻身后在骶尾部、足跟等受压部位垫软枕或气垫圈，减轻局部压力，本例患者住院期间无压疮发生。皮肤护理：每日用温水为患者擦浴1次，保持皮肤清洁干燥，擦浴时避免用力擦拭，尤其是右大腿肿胀部位，防止皮肤破损；指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦刺激皮肤；保持床单位整洁、平整，无褶皱、碎屑，及时更换污染的床单、被套。营养支持：指导患者摄入高蛋白、高维生素、高热量的食物，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进皮肤修复及组织愈合；每日评估患者饮食情况，本例患者术后早期食欲较差，予少食多餐，提供清淡易消化的食物（如小米粥、鸡蛋羹），术后1周食欲恢复，每日蛋白质摄入量约80g，满足机体需求。气垫床使用：术后为患者使用防压疮气垫床，调节气垫床压力至适宜水平（使患者身体与气垫床接触面积最大，局部压力最小），每日检查气垫床运行情况，确保其正常工作，无漏气现象。（五）焦虑缓解护理干预心理评估与沟通：入院后主动与患者沟通，采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分58分（中度焦虑）；每日与患者交流30-60分钟，倾听患者的担忧及需求，对患者提出的问题耐心解答，如向患者解释股骨干骨折髓内钉固定术的成功率（约95%）、术后康复时间（一般3-6个月）及预后情况，缓解患者对手术效果及预后的担忧。疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者讲解股骨干骨折的病因、治疗方法、手术过程及术后康复计划，发放图文并茂的健康宣教手册，让患者及家属直观了解疾病相关知识；邀请同病房术后恢复良好的患者分享康复经验，增强患者信心，本例患者与术后康复良好的患者交流后，焦虑情绪明显缓解。家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者的焦虑情况，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，本例患者家属调整工作时间，增加探视次数，每日陪伴患者2-3小时，患者情绪逐渐稳定。睡眠改善：为患者创造良好的睡眠环境，如保持病房安静、光线柔和；睡前协助患者进行放松训练（如深呼吸、听轻柔音乐）；若患者睡眠质量差，遵医嘱予地西泮5mg口服助眠，本例患者仅术后前2天口服地西泮，之后睡眠质量改善，无需药物辅助。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从足部开始，依次收缩、放松小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、上肢、颈部、面部肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒，每次训练20分钟，每日1次，帮助患者缓解紧张情绪，减轻焦虑。（六）知识普及护理干预分阶段健康宣教：（1）入院期（1-3天）：重点讲解骨折的急救处理、牵引护理及术前准备事项，如告知患者牵引期间避免自行调整牵引重量，术前禁食禁饮时间及目的，指导患者术前进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。（2）手术期（术后1-3天）：讲解手术过程及术后注意事项，如术后切口护理方法、镇痛药物使用方法及不良反应观察、导尿管护理（术后6小时拔除），指导患者进行踝泵运动及股四头肌收缩训练，告知患者训练的目的（促进静脉回流、预防血栓、防止肌肉萎缩）及正确方法。（3）康复期（术后4-21天）：详细讲解功能锻炼的分阶段计划，包括每个阶段的锻炼内容、时间、强度及注意事项，如术后4-7天进行膝关节屈伸训练时，避免过度用力导致骨折移位；同时讲解饮食调理知识，如每日摄入蛋白质80-100g、钙800-1000mg，多食用富含维生素D的食物（如鱼类、蛋黄），促进钙吸收及骨折愈合。（4）出院期（出院前1-2天）：讲解出院后的康复计划、复查时间（术后1个月、3个月、6个月复查X线片）及异常情况的识别与处理，如出现以下情况需及时就医：右大腿疼痛加剧、肿胀明显；切口红肿、渗液、裂开；右下肢麻木、感觉异常；发热（体温≥38.5℃）；行走时出现明显步态异常。示范与反馈：在指导功能锻炼时，护士亲自示范动作，如踝泵运动、股四头肌收缩训练，让患者模仿，然后护士纠正患者的错误动作，确保患者掌握正确方法；对于重点知识（如复查时间、异常情况处理），采用“教-学-反馈”模式，让患者或家属复述，确认其掌握，本例患者及家属出院前能准确复述复查时间及异常情况的处理方法。书面资料发放：为患者发放《股骨干骨折髓内钉固定术后康复指导手册》，手册内容包括功能锻炼图解、饮食指导、切口护理要点、常见问题解答及护士联系方式，方便患者出院后查阅，同时告知患者可通过电话或微信咨询康复相关问题。（七）深静脉血栓预防护理干预病情观察：每日观察患者右下肢肿胀情况，测量右大腿周径（髌骨上缘10cm处）及小腿周径（髌骨下缘10cm处），对比双侧下肢周径，若右下肢周径较左下肢增粗＞1cm，或患者出现右下肢疼痛、皮肤温度升高、压痛，Homans征（踝关节背伸时小腿后侧疼痛）阳性，及时报告医生，排查深静脉血栓。本例患者术后每日测量下肢周径，右大腿周径从入院时的58cm逐渐降至出院时的52cm，与左下肢周径（51cm）基本一致，无深静脉血栓表现。药物预防：遵医嘱予低分子肝素钙4100IU皮下注射，每日1次，注射部位选择腹部前外侧壁（避开脐周2cm），注射时捏起皮肤，垂直进针，缓慢推注药物，注射后按压针眼5分钟（力度适中，避免揉搓），防止出血；用药期间观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、血尿、黑便等，本例患者用药期间无出血倾向；告知患者不可自行停药，需遵医嘱使用至术后7天，出院后无需继续用药（根据患者病情及医生评估）。物理预防：（1）弹力袜使用：术后第1天为患者穿戴医用二级压力弹力袜（膝下型），穿戴前检查患者皮肤情况，确保皮肤完整、无破损，穿戴时从足部开始，逐渐向上拉至膝关节下方，避免褶皱，每日穿戴12-14小时（夜间睡觉时脱下），定期检查弹力袜的松紧度，避免过紧影响血液循环，本例患者穿戴弹力袜期间无不适。（2）肢体活动：指导患者早期进行功能锻炼（如踝泵运动、股四头肌收缩训练），促进下肢静脉回流，减少血栓形成风险，具体锻炼方法同“躯体活动障碍护理干预”中的功能锻炼内容。（3）气压治疗：术后第1-3天，每日为患者进行右下肢气压治疗1次，每次30分钟，气压治疗压力设置为40-60mmHg，从足部开始逐渐向大腿方向加压，促进静脉血液回流，预防血栓形成，本例患者气压治疗期间无不适。饮食指导：指导患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，保持血液稀释，降低血液黏稠度；避免食用高脂肪、高胆固醇食物（如动物内脏、油炸食品），防止血液黏稠度增加，本例患者每日饮水量约1800ml，饮食清淡，符合要求。（八）骨折愈合促进护理干预病情观察：密切观察骨折愈合情况，定期复查X线片，观察骨折端对位对线情况、骨痂形成情况及内植物位置，术后第1天复查X线片示骨折复位良好，内植物位置佳；术后第7天复查X线片示骨折端稳定，无移位；术后第21天复查X线片示可见少量骨痂形成；同时观察患者有无骨折移位的表现，如右大腿疼痛加剧、畸形加重、活动受限明显，若出现异常及时报告医生。营养支持：制定个性化饮食方案，指导患者摄入富含蛋白质、钙、维生素D、维生素C的食物，如：（1）蛋白质：每日摄入80-100g，选择优质蛋白质，如瘦肉（每日100g）、鱼类（每日100g）、鸡蛋（每日1个）、牛奶（每日250ml）、豆制品（每日50g），促进组织修复及骨痂形成。（2）钙：每日摄入800-1000mg，多食用牛奶、酸奶、虾皮、芝麻酱等富含钙的食物，必要时遵医嘱补充钙剂（如碳酸钙D3片0.6g口服，每日1次），本例患者术后遵医嘱补充碳酸钙D3片，无便秘等不良反应。（3）维生素D：每日摄入400IU，多食用鱼类、蛋黄、动物肝脏等富含维生素D的食物，同时指导患者适当晒太阳（每日10:00-11:00或15:00-16:00，每次15-20分钟，暴露面部及手臂皮肤），促进维生素D合成，帮助钙吸收。（4）维生素C：每日摄入100mg，多食用新鲜蔬菜水果（如橙子、苹果、菠菜、西兰花等），促进胶原蛋白合成，加速骨折愈合。活动指导：根据骨折愈合情况，指导患者循序渐进进行功能锻炼，避免过早负重或过度活动导致骨折移位或延迟愈合，如术后早期避免右下肢负重，术后8-14天借助助行器部分负重（负重重量约为体重的1/3），术后15-21天逐渐增加负重重量（约为体重的1/2），具体负重情况根据X线片示骨痂形成情况调整，本例患者术后21天可借助助行器部分负重行走，无骨折移位。吸烟与饮酒干预：严格禁止患者吸烟及饮酒，告知患者吸烟可抑制成骨细胞活性，减少骨痂形成，延缓骨折愈合；饮酒可影响钙吸收及蛋白质合成，不利于骨折愈合，本例患者住院期间及出院前均表示将戒烟戒酒，家属监督执行。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本例患者经过21天的住院护理，各项护理目标基本达成：疼痛管理：患者术后48小时内NRS评分稳定在2-3分，出院时NRS评分1分，疼痛得到有效控制，能主动配合功能锻炼，睡眠质量良好（每晚睡眠时间≥6小时）。躯体活动：术后1周患者能在协助下翻身、坐起，右髋关节、膝关节活动范围明显扩大；术后2周能借助助行器行走；出院时能借助助行器在病房内行走20-30米，右髋关节活动范围达屈90°、伸0°、内收20°、外展30°，右膝关节活动范围达屈120°、伸0°。感染预防：术后患者体温正常，血常规指标恢复正常，手术切口甲级愈合，无红肿、渗液，无感染发生。皮肤完整性：住院期间患者皮肤始终保持完整，无压疮及其他皮肤损伤。焦虑缓解：患者SAS评分从入院时的58分降至出院时的42分（轻度焦虑），能以积极心态面对疾病，对预后有信心。知识掌握：患者及家属能准确叙述术后康复计划、复查时间及异常情况处理方法，掌握功能锻炼的正确方法。并发症预防：患者无深静脉血栓形成，术后21天复查X线片示骨折端可见少量骨痂形成，无骨折移位或延迟愈合迹象。患者满意度：出院时采用护理满意度调查问卷对患者进行评估，患者满意度为98分（满分100分），对护理服务表示认可。（二）护理过程中的优点疼痛管理精细化：采用NRS评分动态监测疼痛，及时调整镇痛方案，结合药物与非药物干预（如冷敷、热敷、放松疗法），有效控制患者疼痛，避免了单一依赖药物镇痛的情况，同时密切观察药物不良反应，确保用药安全。功能锻炼个性化：根据患者术后恢复情况，分阶段制定详细的功能锻炼计划，护士亲自示范指导，及时纠正错误动作，确保患者掌握正确方法，同时结合患者职业（货车司机），针对性指导下肢力量及平衡训练，为患者术后恢复工作奠定基础。并发症预防全面：针对深静脉血栓、感染、压疮、骨折延迟愈合等潜在并发症，制定了系统的预防措施，如早期功能锻炼、药物预防血栓、严格无菌操作、压疮风险评估与干预、营养支持等，有效避免了并发症的发生。心理护理人性化：关注患者的焦虑情绪，通过心理评估、知识宣教、家庭支持及放松训练等措施，缓解患者不良情