股骨颈骨折合并股骨头缺血坏死个案护理

股骨颈骨折合并股骨头缺血坏死个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女，68岁，已婚，退休教师，因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（30mgqd）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测；高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，日常生活可自理，喜跳广场舞。家族史：母亲患有糖尿病，父亲患有高血压。（二）主诉与现病史患者于2025年3月9日上午9时许在小区广场跳广场舞时不慎跌倒，左侧臀部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，活动受限，无法站立及行走。家属急呼120送至当地医院，行左髋关节X线片示：左股骨颈骨折（GardenIV型）。为求进一步治疗转诊至我院，急诊以“左股骨颈骨折”收入骨科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，左髋部持续性疼痛，VAS疼痛评分8分，被动体位，左下肢呈外旋畸形（约45°），短缩约2cm。无头痛、头晕，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，二便正常。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：142/88mmHg，SPO₂：98%（自然状态下）。身高158cm，体重65kg，BMI：26.0kg/m²。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。专科检查：左髋部肿胀明显，局部皮肤无破损，皮温稍高，左腹股沟中点下方压痛（+），大转子叩击痛（+），左髋关节主动及被动活动均受限。左下肢呈外旋45°畸形，短缩约2cm，足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常，踝关节及足趾活动自如。右侧髋关节及双下肢其余关节活动正常，无压痛、叩击痛。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月9日外院左髋关节X线片（片号：XR250309012）示：左股骨颈骨皮质连续性中断，骨折线累及股骨头下，骨折远端向上移位，股骨头塌陷不明显，Garden分型为IV型。2025年3月10日我院左髋关节CT平扫（片号：CT250310056）示：左股骨颈骨折，骨折端移位明显，股骨头内可见小斑片状低密度影，提示早期缺血改变，髋关节间隙未见明显狭窄。2025年3月11日我院左髋关节MRI（片号：MR250311038）示：左股骨颈骨折，骨折线清晰，股骨头内T1WI低信号、T2WI高信号影，边界欠清，范围约1.5cm×1.2cm，提示股骨头缺血坏死（ARCOI期），关节腔内可见少量积液。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-），白细胞（-）。空腹血糖：8.2mmol/L，餐后2小时血糖：12.5mmol/L，糖化血红蛋白：7.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。（五）评估总结患者为老年女性，因跌倒致左股骨颈骨折（GardenIV型），合并早期股骨头缺血坏死（ARCOI期），同时患有2型糖尿病、高血压，血糖、血压控制欠佳。患者目前主要问题为左髋部剧烈疼痛、活动受限，存在发生压疮、深静脉血栓、感染等并发症的风险，且糖尿病和高血压会增加手术及术后康复的难度。需积极完善术前准备，控制基础疾病，制定个性化的护理方案，预防并发症，促进患者康复。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与股骨颈骨折及股骨头缺血坏死有关依据：患者主诉左髋部持续性疼痛，VAS疼痛评分8分，左髋部压痛（+），大转子叩击痛（+），活动时疼痛加剧。（二）躯体活动障碍：与骨折疼痛、肢体畸形及医嘱限制活动有关依据：患者左下肢呈外旋畸形，短缩约2cm，左髋关节主动及被动活动均受限，无法站立及行走，日常生活不能自理。（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被动体位、局部皮肤受压有关依据：患者因骨折需长期卧床，左侧臀部为受力点，局部皮肤受压，且患者年龄较大，皮肤弹性差，血液循环相对缓慢。（四）有深静脉血栓形成的风险：与下肢骨折、长期卧床、活动减少导致静脉血流缓慢有关依据：患者左下肢骨折后活动受限，下肢静脉血流速度减慢，且老年患者血液黏稠度相对较高，存在深静脉血栓形成的高危因素。（五）血糖过高：与糖尿病病情控制不佳、应激状态有关依据：患者既往有2型糖尿病病史，入院时空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，高于正常范围，且骨折后处于应激状态，可能进一步影响血糖控制。（六）血压过高：与高血压病史、疼痛刺激有关依据：患者既往有高血压病史，入院时BP142/88mmHg，高于正常范围，且左髋部剧烈疼痛可能导致血压进一步升高。（七）知识缺乏：与对股骨颈骨折合并股骨头缺血坏死的疾病知识、治疗方法、康复训练及并发症预防知识不了解有关依据：患者及家属向护士询问“骨折后多久能好”“术后需要注意什么”“怎么进行康复锻炼”等问题，对疾病相关知识掌握不足。（八）焦虑：与担心疾病预后、手术风险及住院期间生活不便有关依据：患者精神萎靡，表情焦虑，反复向医护人员询问病情及手术情况，夜间睡眠质量差。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标1.计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取非药物镇痛措施，如体位护理、冷敷等，观察镇痛效果及药物不良反应。2.目标：患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。（二）躯体活动障碍护理计划与目标1.计划：协助患者保持正确体位，预防骨折移位，在病情允许的情况下，指导患者进行床上功能锻炼，待术后病情稳定后，逐步增加活动量，促进肢体功能恢复。2.目标：患者肢体畸形得到纠正，术后逐步恢复肢体活动功能，出院时可借助助行器行走。（三）皮肤完整性护理计划与目标1.计划：定时为患者翻身，避免局部皮肤长期受压，保持皮肤清洁干燥，加强营养支持，促进皮肤修复。2.目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（四）深静脉血栓预防计划与目标1.计划：遵医嘱使用抗凝药物，指导患者进行下肢肌肉等长收缩训练，使用间歇充气加压装置，观察下肢血液循环情况，监测凝血功能。2.目标：患者住院期间无深静脉血栓形成。（五）血糖控制计划与目标1.计划：监测患者血糖变化，遵医嘱调整降糖药物剂量，给予糖尿病饮食指导，鼓励患者适当活动（病情允许时），观察血糖控制效果及药物不良反应。2.目标：患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。（六）血压控制计划与目标1.计划：监测患者血压变化，遵医嘱调整降压药物，保持病室安静，减少不良刺激，缓解患者焦虑情绪，观察血压控制效果。2.目标：患者血压控制在140/90mmHg以下。（七）知识宣教计划与目标1.计划：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属介绍疾病知识、治疗方法、手术前后注意事项、康复训练方法及并发症预防知识，定期评估知识掌握情况。2.目标：患者及家属能够了解疾病相关知识，掌握术后康复训练方法及并发症预防要点。（八）心理护理计划与目标1.计划：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰，介绍成功案例，增强患者战胜疾病的信心，必要时请心理医生会诊。2.目标：患者焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理入院后立即评估患者疼痛情况，VAS评分8分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，q12h。服药后30分钟再次评估疼痛，VAS评分降至5分；1小时后评估，VAS评分降至4分。同时协助患者取舒适体位，左下肢垫软枕，保持外展中立位（外展约30°），避免患肢内收、外旋，以减轻骨折端刺激，缓解疼痛。告知患者避免随意翻动患肢，翻身时需由医护人员协助，采用轴线翻身法，防止骨折移位加重疼痛。此外，指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。夜间睡前30分钟遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，患者夜间睡眠时长约6小时，未因疼痛醒来。2.体位护理与活动指导患者入院后给予左下肢皮牵引，重量3kg，牵引期间保持患肢外展中立位，牵引绳与患肢在一条直线上，牵引砝码悬空，防止脱落。协助患者翻身时，严格执行轴线翻身，每2小时翻身一次，翻向健侧，翻身时动作轻柔缓慢，避免牵引移位。指导患者进行床上功能锻炼，包括踝关节背伸、跖屈训练，每次10-15分钟，每小时一次；股四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松5秒，每组20次，每天3-4组。锻炼过程中密切观察患者反应，如有疼痛加剧立即停止。3.皮肤护理每日为患者进行皮肤清洁，保持皮肤干燥，尤其是受压部位皮肤。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。每2小时翻身时，检查皮肤情况，重点观察左侧臀部、骶尾部、足跟等受压部位，并用50%红花酒精按摩受压部位皮肤，促进血液循环。指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免皮肤摩擦受损。患者住院期间皮肤完整，无红肿、破损。4.深静脉血栓预防遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，qd，注射部位选择腹部脐周，交替进行，注射后按压5分钟，防止出血。使用间歇充气加压装置，每天2次，每次30分钟，促进下肢静脉回流。指导患者进行下肢肌肉等长收缩训练，如股四头肌收缩、腓肠肌收缩等，每次训练10-15分钟，每小时一次。密切观察患者下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及足背动脉搏动情况，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15cm及髌骨下缘10cm处），并记录。患者术前双下肢腿围无明显差异，皮肤温度正常，无肿胀。5.血糖与血压控制血糖监测：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化情况。入院时空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，遵医嘱调整降糖药物，将二甲双胍缓释片增至0.85gbid，格列齐特缓释片增至60mgqd。同时给予糖尿病饮食指导，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪比例，少食多餐，避免高糖、高脂食物。经过3天的调整，患者空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖降至9.5mmol/L。血压监测：每日监测血压4次（8am、12am、4pm、8pm），记录血压变化情况。入院时BP142/88mmHg，因患者疼痛明显，遵医嘱暂时维持硝苯地平控释片30mgqd，同时加强疼痛管理，缓解疼痛对血压的影响。随着疼痛缓解，患者血压逐渐降至135/85mmHg左右，无需调整降压药物。6.术前准备与健康教育术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能等，确保手术禁忌证排除。术前1天备皮（左髋部及会阴部），清洁皮肤，更换手术衣。术前12小时禁食，4小时禁饮。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。遵医嘱术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。健康教育：向患者及家属详细介绍手术方式（左侧人工全髋关节置换术）、手术时间、麻醉方式（全身麻醉）及手术前后注意事项。讲解术前禁食禁饮的目的，告知患者术前应排空膀胱。指导患者进行术后床上排便、排尿训练，避免术后尿潴留、便秘。向患者及家属演示术后翻身、坐起、下床等动作的正确方法，强调避免患肢内收、内旋、过度屈曲等危险动作。7.心理护理患者因担心手术风险及术后康复情况，情绪焦虑，睡眠质量差。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧，向患者介绍手术医生的经验和技术水平，展示人工全髋关节置换术的成功案例图片和视频，增强患者对手术的信心。与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。夜间巡视时，若患者未入睡，及时给予安慰和指导，帮助患者放松入睡。经过护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合术前准备。（二）术后护理干预1.病情观察患者于2025年3月14日在全身麻醉下行左侧人工全髋关节置换术，手术历时120分钟，术中出血约300ml，输注红细胞悬液1单位。术后返回骨科病房，给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、SPO₂等生命体征，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况。术后患者意识清楚，生命体征平稳，BP130/80mmHg，P82次/分，R19次/分，SPO₂99%（鼻导管吸氧2L/min）。观察手术切口敷料情况，切口敷料干燥，无渗血、渗液。观察引流管（左侧髋关节负压引流管）引流情况，引流液颜色、性质、量，术后24小时引流液约150ml，颜色为暗红色，术后48小时引流液约50ml，遵医嘱拔除引流管。观察左下肢血液循环情况，足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，颜色红润，感觉正常，踝关节及足趾活动自如。2.疼痛护理术后患者返回病房后，评估疼痛情况，VAS评分6分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，q12h。注射后30分钟评估疼痛，VAS评分降至3分。术后6小时，患者VAS评分升至4分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，q12h。同时协助患者取舒适体位，左下肢保持外展中立位，垫软枕，避免患肢受压。指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力。术后第1天，患者VAS评分降至2分，改为口服塞来昔布胶囊200mg，bid。术后第3天，患者VAS评分降至1分，停止使用镇痛药物。3.体位护理与康复训练体位护理：术后患者取平卧位，左下肢外展中立位（外展30°），避免患肢内收、内旋、过度屈曲，防止人工髋关节脱位。翻身时严格执行轴线翻身，每2小时翻身一次，翻向健侧，翻身时在两腿之间放置软枕，保持患肢外展。术后第1天，协助患者坐起，床头摇高30°-45°，避免坐起时间过长。术后第2天，协助患者坐于床边，双足着地，逐渐适应。康复训练：术后第1天，指导患者进行踝关节背伸、跖屈训练，每次10-15分钟，每小时一次；股四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松5秒，每组20次，每天3-4组；臀大肌收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松5秒，每组20次，每天3-4组。术后第2天，增加直腿抬高训练，患者平卧，缓慢抬起患肢，使患肢与床面呈30°角，保持5-10秒后缓慢放下，每组10次，每天3-4组；协助患者进行髋关节被动屈伸训练，髋关节屈曲角度不超过90°，每次10-15分钟，每天2次。术后第3天，指导患者使用助行器下床站立，先在床边站立5-10分钟，无不适后逐渐增加站立时间；在护士协助下进行行走训练，行走时保持患肢外展，避免负重过度。术后第5天，患者可借助助行器独立行走约10米。术后第7天，患者可借助助行器独立行走约30米，髋关节活动度：屈曲80°，后伸10°，外展25°，内收5°，旋转10°。4.切口与感染预防护理保持手术切口敷料清洁干燥，每日更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗血、渗液，监测患者体温变化，每日测量体温4次。术后患者体温波动在36.5-37.2℃之间，无发热。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，qd，共使用3天，预防感染。指导患者保持切口周围皮肤清洁，避免沾水。观察患者有无切口疼痛加剧、红肿、发热等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。5.深静脉血栓预防护理术后继续遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，qd，共使用7天。使用间歇充气加压装置，每天2次，每次30分钟。指导患者加强下肢功能锻炼，如踝关节活动、股四头肌收缩、直腿抬高训练等，促进下肢静脉回流。每日测量双下肢腿围，观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况。术后第5天，患者双下肢腿围无明显差异，无肿胀、疼痛，复查D-二聚体0.3mg/L，凝血功能正常，未发生深静脉血栓。6.血糖与血压控制护理血糖监测：术后继续每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖。术后第1天，患者空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片调整为0.5gbid，加用胰岛素注射液（短效），三餐前30分钟皮下注射，剂量分别为6U、8U、6U。经过调整，术后第3天，患者空腹血糖降至6.5mmol/L，餐后2小时血糖降至8.5mmol/L。术后第7天，患者血糖控制稳定，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L，遵医嘱逐渐减少胰岛素用量。血压监测：术后继续每日监测血压4次，患者血压平稳，波动在125-135/75-85mmHg之间，无需调整降压药物。7.饮食与排泄护理饮食护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、藕粉等，无不适后逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第2天给予普通饮食。给予高蛋白、高维生素、高钙、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和身体恢复。指导患者多饮水，每日饮水量约2000ml，预防便秘和泌尿系统感染。排泄护理：术后指导患者床上排便，使用便器时动作轻柔，避免过度用力。患者术后第1天自行床上排尿，术后第2天自行床上排便，无尿潴留、便秘发生。鼓励患者多吃富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等，预防便秘。8.健康教育与心理护理健康教育：术后向患者及家属详细介绍术后康复训练计划，强调康复训练的重要性和注意事项。指导患者正确使用助行器，避免患肢负重过度，告知患者术后6个月内避免剧烈运动、长时间站立、弯腰拾物、盘腿坐、跷二郎腿等动作，防止人工髋关节脱位。讲解术后用药知识，告知患者降糖、降压药物的用法、剂量、不良反应及注意事项。指导患者定期复查，术后1个月、3个月、6个月、1年复查左髋关节X线片，了解人工髋关节位置及愈合情况。心理护理：术后患者因担心手术效果及康复进度，仍有轻微焦虑情绪。护士及时向患者反馈手术情况，告知患者术后恢复良好，鼓励患者积极配合康复训练。与家属沟通，让家属参与患者的康复过程，给予患者更多的关心和支持。患者逐渐增强信心，积极参与康复训练。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：针对患者术前术后疼痛程度不同，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时调整镇痛方案，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量。2.精细化血糖血压控制：术后密切监测患者血糖血压变化，根据监测结果及时调整药物剂量，同时加强饮食指导，使患者血糖血压控制在理想范围，为手术及术后康复提供了良好的基础。3.系统化康复训练：制定了详细的术后康复训练计划，分阶段指导患者进行功能锻炼，由被动训练到主动训练，由床