固定型药疹合并色素沉着个案护理

固定型药疹合并色素沉着个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，45岁，个体商户，因“双侧臀部、大腿内侧皮肤红斑伴水疱、瘙痒疼痛3天，加重1天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史；2年前曾因“尿路感染”服用复方磺胺甲噁唑片（具体剂量不详）后出现“面部红斑”，当时未明确诊断，自行停药后1周左右红斑消退，遗留轻微色素沉着，未进一步诊治；否认食物过敏史，否认家族性皮肤病史，无烟酒不良嗜好，日常作息规律，饮食以清淡为主。（二）现病史患者入院前5天因“咽喉疼痛”自行购买并服用复方磺胺甲噁唑片（每次0.5g，每日2次），服药2天后（入院前3天）双侧臀部出现蚕豆大小红斑，伴轻微瘙痒，未重视，继续服药1天；次日红斑逐渐扩大至手掌大小，颜色加深为暗紫红色，局部出现米粒至黄豆大小水疱，伴明显疼痛、灼热感，瘙痒加重，遂停药并前往社区卫生服务中心就诊，予“炉甘石洗剂外用、氯雷他定片10mg口服每日1次”治疗，症状无缓解；入院前1天水疱增多、部分融合成直径3cm左右大疱，疱液清亮，部分水疱破溃后出现糜烂面，有少量淡黄色渗出，疼痛加剧，影响坐立及行走，为进一步诊治来我院，门诊以“固定型药疹”收入皮肤科病房。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m²，均在正常范围。全身检查：神志清楚，精神尚可，步入病房（需搀扶），全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及皮疹；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，神经系统检查未见异常。皮肤专科检查：双侧臀部、大腿内侧对称分布暗紫红色斑片，边界清晰，形状不规则，左侧臀部斑片面积约8cm×10cm，右侧臀部约7cm×9cm，大腿内侧斑片面积约5cm×6cm（双侧）；斑片上可见多个水疱，直径0.5-3cm，疱壁紧张，疱液清亮，部分水疱破溃后形成糜烂面（左侧臀部糜烂面约3cm×4cm，右侧约2cm×3cm），表面有少量淡黄色渗出，未见脓性分泌物；糜烂面周围皮肤红肿，触痛明显（按压时患者诉疼痛加剧）；双侧腰部、前臂屈侧可见散在褐色色素沉着斑，直径0.3-1cm，边界清楚，无红肿、水疱及破溃，无明显瘙痒疼痛（患者自述为既往服药后遗留）；其余部位皮肤黏膜未见异常，指（趾）甲无变形、脱落，毛发分布均匀。（四）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数7.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62.3%（参考值50-70%），淋巴细胞比例28.5%（参考值20-40%），嗜酸性粒细胞比例7.2%（参考值0.5-5%，轻度升高），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020（参考值1.015-1.025）；肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐65μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围；C反应蛋白8.5mg/L（参考值0-10mg/L，接近上限）。过敏原检测（入院第2天）：采用酶联免疫法检测常见药物过敏原，结果显示磺胺类药物特异性IgE（+），青霉素类、头孢类、喹诺酮类药物特异性IgE（-），尘螨、花粉等吸入性过敏原（-），牛奶、鸡蛋等食物过敏原（-）。皮肤组织病理检查（入院第3天，取右侧臀部红斑边缘正常皮肤与病变皮肤交界处组织）：表皮角化不全，基底细胞液化变性，真皮浅层血管周围淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，真皮乳头层水肿，符合固定型药疹病理改变；未见恶性细胞及感染性病变。（五）诊断与鉴别诊断诊断：①固定型药疹（重度，磺胺类药物所致）；②炎症后色素沉着（固定型药疹恢复期）。鉴别诊断：①接触性皮炎：患者无明确接触特殊物质史（如衣物材质、护肤品等），皮疹分布与接触部位不符，且过敏原检测提示磺胺类药物过敏，故排除；②带状疱疹：带状疱疹多沿神经走行分布，伴剧烈神经痛，皮疹多为单侧，本例皮疹对称分布，无神经痛，病理检查无带状疱疹病毒感染证据，排除；③湿疹：湿疹多为多形性皮疹，反复发作，瘙痒明显，无明确药物诱因，本例皮疹与服药时间高度相关，停药后经治疗症状逐渐缓解，故排除。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损相关因素：固定型药疹导致皮肤水疱、破溃，形成糜烂面；炎症刺激导致皮肤屏障功能破坏；患者因疼痛可能出现不恰当活动，增加皮肤摩擦风险。诊断依据：患者双侧臀部、大腿内侧存在多个水疱及糜烂面，表面有渗出，触痛明显；皮肤专科检查提示皮肤屏障功能受损，糜烂面周围皮肤红肿。（二）急性疼痛相关因素：皮肤水疱破裂后糜烂面暴露，神经末梢受刺激；真皮浅层炎症反应导致局部组织充血、水肿，压迫神经末梢；患者因疼痛不敢活动，可能引发肌肉紧张，加重疼痛。诊断依据：患者主诉臀部、大腿内侧疼痛，视觉模拟评分（VAS）入院时为6分（0-10分制，0分为无痛，10分为剧痛）；查体时按压糜烂面周围皮肤，患者出现痛苦表情，主动回避检查；患者自述疼痛影响坐立、行走及睡眠，夜间因疼痛易醒。（三）有体温过高的风险相关因素：皮肤糜烂面易继发细菌感染，引发炎症反应；药疹本身可能导致机体免疫紊乱，增加感染风险；患者因疼痛活动减少，机体代谢可能出现轻微异常。风险依据：患者皮肤存在开放性糜烂面，且C反应蛋白接近正常上限；皮肤屏障破坏后，外界细菌易侵入，可能引发局部或全身感染，导致体温升高。（四）有体液不足的风险相关因素：皮肤糜烂面有渗出液丢失；患者因疼痛可能减少饮水量；若出现发热，会增加体液蒸发，进一步加重体液丢失。风险依据：患者糜烂面每日渗出量约10-15ml（入院初期）；患者入院时自述因疼痛不敢起身喝水，近24小时饮水量约800ml（正常成人每日推荐饮水量1500-2000ml），存在饮水不足情况。（五）知识缺乏相关因素：患者缺乏固定型药疹的病因、治疗及护理知识；患者既往出现类似皮疹未明确诊断，未接受系统健康指导；患者为个体商户，日常获取医学知识的渠道有限。诊断依据：患者入院时询问“为什么吃药会起疹子”“色素沉着会不会一直消不掉”；患者自述既往服用复方磺胺甲噁唑片未告知医生过敏史，此次发病仍自行用药；患者不知如何正确护理皮肤创面，担心自行处理会加重病情。（六）焦虑相关因素：皮肤疼痛、皮疹影响外观及日常生活（如无法正常工作、坐立）；担心色素沉着长期存在，影响美观；对病情恢复缺乏信心，担心治疗效果不佳。诊断依据：患者入院时情绪紧张，频繁询问医护人员“什么时候能好”“会不会留疤”；夜间睡眠质量差，需家属陪伴才能入睡；自述因担心病情，食欲较平时下降（每日进食量约为平时的2/3）。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间皮肤糜烂面愈合，水疱消退，疼痛缓解，无感染及体液不足发生；掌握固定型药疹的病因、用药禁忌及皮肤护理知识；焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，顺利出院；出院后3个月内色素沉着逐渐减轻，无病情复发。（二）具体护理目标与计划皮肤完整性受损短期目标（入院3天内）：皮肤糜烂面渗出量减少，无新水疱形成，糜烂面周围红肿减轻；患者掌握避免皮肤摩擦的方法。长期目标（入院2周内）：皮肤糜烂面完全愈合，形成完整上皮，无瘢痕遗留；色素沉着区域无加重，颜色开始逐渐变浅。护理计划：①加强创面护理，根据创面情况选择合适的清洁、换药方法，预防感染；②指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦创面；③遵医嘱给予外用药物，促进创面愈合；④定期评估创面愈合情况，记录创面大小、渗出量及颜色变化。急性疼痛短期目标（入院24小时内）：患者疼痛VAS评分降至4分以下；能采取2-3种缓解疼痛的方法（如调整体位、放松训练）。长期目标（入院7天内）：患者疼痛VAS评分降至2分以下，无明显疼痛感受；能正常坐立、行走，睡眠不受疼痛影响。护理计划：①每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分及疼痛性质、部位；②指导患者采取舒适体位，避免压迫创面；③遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；④通过放松训练（如深呼吸、听轻音乐）转移患者注意力，辅助缓解疼痛。有体温过高的风险短期目标（入院期间）：患者体温维持在36.0-37.2℃，无发热（体温＞37.3℃）发生；皮肤糜烂面无脓性分泌物，C反应蛋白维持在正常范围。护理计划：①每日监测体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若体温异常，增加监测频次；②加强创面护理，保持创面清洁干燥，遵医嘱使用抗生素软膏预防感染；③观察创面分泌物颜色、气味，若出现脓性分泌物或红肿加重，及时报告医生；④指导患者注意休息，避免劳累，增强机体抵抗力。有体液不足的风险短期目标（入院2天内）：患者每日饮水量达到1500ml以上，尿量维持在1500ml/24h以上；皮肤弹性良好，无口干、尿少等体液不足表现。护理计划：①记录患者24小时出入量（包括饮水量、进食量、尿量、创面渗出量）；②指导患者少量多次饮水，若因疼痛无法起身，协助其使用吸管饮水；③饮食指导，鼓励患者进食流质或半流质食物（如粥、汤类），增加体液摄入；④观察患者有无口干、皮肤弹性差、尿量减少等症状，及时调整补液方案。知识缺乏短期目标（入院3天内）：患者能说出固定型药疹的常见病因（如磺胺类药物）及用药禁忌；能正确描述创面护理的注意事项（如避免抓挠、保持清洁）。长期目标（出院前）：患者能完整记录个人用药史，明确告知医生过敏药物；能独立进行皮肤护理（如涂抹药膏、防晒），知晓出院后复查时间及注意事项。护理计划：①采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式，向患者普及固定型药疹知识；②针对患者疑问，逐一解答，重点强调过敏药物的规避；③出院前进行知识考核，确保患者掌握关键护理要点；④为患者发放用药史记录本，指导其定期更新。焦虑短期目标（入院5天内）：患者焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）降至50分以下（正常范围）；能主动与医护人员沟通病情，情绪较稳定。长期目标（出院前）：患者能正确看待病情，对恢复有信心；睡眠、食欲恢复正常，能积极规划出院后生活。护理计划：①每日与患者沟通1-2次，倾听其诉求，给予情感支持；②向患者介绍病情恢复过程及成功案例，缓解其对预后的担忧；③鼓励家属参与护理，给予患者心理安慰；④必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。四、护理过程与干预措施（一）皮肤创面护理创面清洁与保护入院当日起，每日上午9:00、下午15:00为患者进行创面清洁：协助患者取侧卧位（避免压迫创面），用无菌生理盐水（温度38-40℃，接近体温，避免刺激创面）轻柔冲洗糜烂面，冲洗时动作缓慢，水流压力适中，避免摩擦创面；对于水疱，在无菌操作下（戴无菌手套、铺无菌洞巾），用1ml注射器在水疱低位穿刺，缓慢抽出疱液（保留疱皮，因其可保护创面，减少感染风险），抽液后用无菌棉签蘸干创面周围渗出液，避免疱皮破损。清洁后，遵医嘱在糜烂面涂抹莫匹罗星软膏（广谱抗生素软膏，预防细菌感染），涂抹厚度约0.1-0.2mm，范围覆盖糜烂面及周围5mm正常皮肤；对于红斑区域，涂抹地奈德乳膏（弱效糖皮质激素，减轻炎症反应），每日2次，涂抹后轻轻按摩10-15秒，促进药物吸收。创面覆盖无菌纱布（选择透气性好的医用脱脂纱布），用无菌胶布固定，固定时避免过紧，防止压迫创面；若纱布被渗出液浸湿（渗出量＞5ml），及时更换，保持创面干燥。入院第1天，创面渗出量约15ml，更换纱布2次；入院第3天，渗出量减少至5ml以下，每日更换纱布1次；入院第7天，糜烂面无渗出，停止覆盖纱布，仅涂抹药膏。皮肤保护指导指导患者穿着宽松、柔软的纯棉衣物，衣物选择无领、无松紧带设计，避免衣物边缘摩擦创面；每日更换衣物，更换时动作轻柔，协助患者缓慢穿脱，避免牵拉创面；衣物清洗时使用温和洗衣液，漂洗干净，避免洗涤剂残留刺激皮肤。告知患者避免抓挠皮肤（尤其是色素沉着区域），若出现瘙痒，可轻轻拍打或涂抹炉甘石洗剂（无糜烂面时使用），禁止用热水烫洗皮肤（水温控制在37℃以下），避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；入院第5天，患者诉色素沉着区域轻微瘙痒，遵医嘱涂抹多磺酸粘多糖乳膏（促进局部血液循环，减轻色素沉着），并指导其正确拍打止痒，未出现抓挠情况。（二）疼痛护理干预疼痛评估与监测采用VAS评分法，每日8:00、12:00、16:00、20:00评估患者疼痛程度，记录评分、疼痛部位及性质（如灼热痛、刺痛）。入院时患者VAS评分为6分，诉“臀部像火烧一样疼，不敢坐”；入院第12小时，评分降至5分；入院第24小时，评分降至4分以下，符合短期目标。非药物止痛措施体位护理：协助患者采取侧卧位或俯卧位（避免仰卧压迫臀部创面），在背部、腿部垫软枕支撑，调整至舒适体位，每2小时协助翻身1次，翻身时动作缓慢，避免牵拉创面；入院第2天，患者可自主维持侧卧位30分钟，无明显疼痛加剧。放松训练：每日下午14:00、晚上20:00，指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复10-15次；同时播放轻柔的轻音乐（如古典音乐），每次训练15分钟，转移患者注意力。入院第3天，患者反馈“听音乐深呼吸后，疼痛感觉轻一点了”。冷敷护理：对于疼痛明显的红斑区域（无糜烂面处），用无菌冰袋（包裹无菌纱布）冷敷，每次15-20分钟，每日2次，冷敷时观察皮肤颜色，避免冻伤；入院第4天，患者红斑区域疼痛减轻，VAS评分降至3分。药物止痛干预入院当日，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊（非甾体抗炎药）0.3g，每12小时1次，服药时间选择在餐后，减少胃肠道刺激；服药后观察患者有无恶心、呕吐、胃痛等不良反应，患者服药期间无明显不适。入院第3天，患者VAS评分降至4分，遵医嘱减少布洛芬剂量至0.2g，每12小时1次；入院第5天，评分降至2分，停用口服止痛药，仅通过非药物措施维持疼痛缓解。（三）感染与体温管理感染预防措施病房环境管理：保持病房通风，每日上午10:00、下午16:00开窗通风30分钟，室内温度控制在22-24℃，湿度50-60%；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、门把手等高频接触部位，每周进行1次空气消毒（紫外线照射30分钟，照射时患者回避）。无菌操作管理：进行创面护理时，严格遵守无菌操作原则，操作前洗手、戴无菌手套，使用无菌器械（注射器、棉签、纱布等），避免交叉感染；患者使用的毛巾、脸盆等个人用品单独放置，每日用沸水浸泡消毒1次。病情观察：每日观察创面分泌物颜色、气味，若出现脓性分泌物、创面红肿加重或患者诉疼痛加剧，及时报告医生。入院期间，患者创面分泌物始终为淡黄色清亮液体，无异味，创面周围红肿逐渐减轻，未出现感染迹象。体温监测与干预每日监测体温4次，记录体温变化；入院期间，患者体温维持在36.2-37.0℃，无发热；C反应蛋白复查（入院第7天）为5.2mg/L，降至正常范围，无感染相关体温异常。（四）体液平衡管理出入量监测从入院当日起，指导患者记录每日饮水量、进食量（估算液体量），护士记录尿量（使用量杯测量）、创面渗出量（通过纱布称重法估算：湿纱布重量-干纱布重量=渗出量），每日汇总24小时出入量。入院第1天，患者24小时饮水量800ml，尿量1200ml，渗出量15ml，出入量基本平衡，但饮水量不足；入院第2天，通过指导，饮水量增至1500ml，尿量1600ml，渗出量10ml，达到短期目标。体液补充指导指导患者少量多次饮水，每次100-150ml，每日饮水10-12次，避免一次性大量饮水增加胃肠道负担；为患者准备温开水，放置在床头柜便于取用的位置，若患者因疼痛无法起身，协助其使用吸管饮水。饮食指导：鼓励患者进食流质或半流质食物，如小米粥、蔬菜汤、果汁（无过敏）等，增加体液摄入；避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、花椒），以免加重皮肤炎症。入院第3天，患者每日饮水量稳定在1500-1800ml，尿量1500-1800ml，皮肤弹性良好，无口干、尿少等症状。（五）健康知识指导疾病知识普及入院第1天，向患者发放《固定型药疹护理手册》（图文并茂，内容包括病因、症状、治疗、护理），用通俗语言讲解：“您的皮疹是因为服用复方磺胺甲噁唑片引起的，这种药会让皮肤出现固定的红斑、水疱，停药后治疗能慢慢恢复，但以后不能再吃这类药了”；同时展示磺胺类药物的常见种类（如磺胺嘧啶、柳氮磺吡啶），告知患者就医时需主动告知过敏史。用药指导向患者讲解所用药物的作用、剂量、用法及不良反应：口服氯雷他定片（抗过敏）10mg，每日1次，睡前服用，可能出现轻微嗜睡，避免驾驶；静脉输注维生素C注射液（促进皮肤修复）2g，每日1次，滴速控制在40滴/分，若出现头晕、恶心及时告知；外用药物需按医嘱涂抹，不可自行增减剂量或停药。出院前指导出院前1天，对患者进行知识考核：患者能准确说出过敏药物（磺胺类），能描述创面护理方法（避免抓挠、保持清洁、涂抹药膏），知晓出院后1周、1个月、3个月需复查；为患者发放用药史记录本，指导其记录每次就医使用的药物，避免再次使用过敏药物；告知色素沉着恢复时间（一般3-6个月，因人而异），指导其外出时做好防晒（涂抹SPF30+、PA+++的防晒霜，戴遮阳帽、穿长裤），避免日晒加重色素沉着。（六）心理护理干预情绪沟通与支持每日下午16:00-17:00与患者沟通，倾听其感受：入院第2天，患者诉“担心色素沉着消不掉，以后穿裙子不好看”，护士回应：“很多患者和您情况一样，经过护理3-6个月色素会慢慢变浅，我们之前有个患者和您类似，出院3个月后色素基本看不出来了”，同时展示康复患者的案例照片（经患者同意），缓解其担忧。家属协同护理与患者家属沟通，告知其患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、安慰患者；指导家属协助患者进行日常护理（如协助翻身、提醒服药），给予患者情感支持；入院第3天，家属反馈患者情绪好转，开始主动与家人聊天，食欲有所增加。睡眠与饮食调整为患者创造良好的睡眠环境：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；若患者因疼痛或焦虑难以入睡，遵医嘱给予地西泮片5mg口服（仅入院第1-2天使用），帮助改善睡眠；入院第4天，患者睡眠恢复正常，每晚可入睡7-8小时，无需药物辅助。饮食上为患者准备清淡、易消化且营养丰富的食物（如清蒸鱼、炒青菜、豆腐等），根据患者口味调整饮食，增加其食欲；入院第5天，患者食欲恢复正常，每日进食量与平时相当。（七）护理效果监测皮肤恢复情况：入院第3天，创面渗出量减少至5ml以下，无新水疱形成；入院第7天，双侧臀部、大腿内侧糜烂面完全愈合，形成淡红色新生上皮；入院第14天，新生上皮颜色接近正常皮肤，色素沉着区域颜色较入院时变浅（由褐色变为淡褐色）。疼痛缓解情况：入院第24小时，VAS评分降至4分；入院第7天，评分降至2分；入院第10天，患者诉无明显疼痛，可正常坐立、行走，睡眠不受影响。其他指标：住院期间患者体温始终正常，无感染发生；体液平衡，无口干、尿少等症状；SAS评分入院时为65分（中度焦虑），入院第5天降至48分（正常范围），出院时降至40分，情绪稳定；出院前知识考核合格率100%，能独立进行皮肤护理。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理针对固定型药疹合并色素沉着患者的特点，从皮肤护理、疼痛控制、感染预防、体液管理、知识指导、心理护理六个方面展开干预，达到了预期目标：患者住院14天，皮肤糜烂面完全愈合，疼痛缓解，无感染、体液不足发生；掌握了固定型药疹的相关知识及护理方法，焦虑情绪缓解；出院后1个月复查，色素沉着明显减轻，无病情复发，患者对护理效果满意度为98%（采用护理满意度量表评估）。（二）护理过程中的不足健康指导深度不足：虽然患者掌握了基础的疾病知识和护理方法，但对色素沉着的长期护理细节了解不够全面，如防晒霜的具体涂抹时间（出门前15分钟）、补涂频率（每2小时1次，出汗多或游泳后需及时补涂）未详细告知；出院后电话随访时，患者询问“防晒霜涂了之后多久能出门”，说明健康指导存在遗漏。心理护理个性化不足：护理过程中采用的心理干预方法（如案例讲解、情绪沟通）较为常规，未根据患者的焦虑程度制定个性化方案；对于患者担心色素沉着影响外观的问题，仅通过案例讲解缓解，未联合皮肤科医生进行专业的色素沉着恢复评估，导致患者出院初期仍有轻微担忧。创面护理细节优化空间：入院初期为患者更换纱布时，因操作手法不够轻柔，导致患者短暂疼痛加剧（VAS评分临时升高1分）；虽然后期调整了操作手法（动作缓慢、避免牵拉），但初期操作不当影响了患者的护理体验，说明护理操作的规范性和细致性仍需加强。（三）护理改进措施优化健康指导内容与形式修订《固定型药疹护理手册》，增加色素沉着长期护理的细节：明确防晒霜的选择标准（SPF30+、PA+