关节镜下前交叉韧带重建术个案护理

关节镜下前交叉韧带重建术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，32岁，已婚，汉族，公司职员，于2025年3月10日因“外伤后左膝关节疼痛、活动受限1天”入院。患者主诉1天前在篮球运动时不慎扭伤左膝关节，当即感左膝剧烈疼痛，呈刺痛样，休息后无缓解，伴关节肿胀、活动受限，无法站立及行走，遂由同事送至我院急诊就诊。急诊行左膝关节X线检查示：左膝关节未见明显骨折征象，为进一步诊治以“左膝关节前交叉韧带损伤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认烟酒不良嗜好，否认粉尘、毒物接触史。婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有1子，现年3岁，身体健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高178cm，体重75kg，BMI：23.6kg/m²。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位（需搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：左膝关节明显肿胀，髌上囊饱满，皮温较对侧稍高，髌骨周围压痛（+），内侧关节间隙压痛（+），外侧关节间隙压痛（-）。左膝关节活动度：伸直0°，屈曲30°（主动）、45°（被动），右膝关节活动度：伸直0°，屈曲135°（主动及被动）。前抽屉试验（左膝）：阳性（胫骨前移超过5mm），Lachman试验（左膝）：阳性（endpoint消失），轴移试验（左膝）：阳性（Ⅱ度），侧方应力试验（内外翻）：阴性。双下肢感觉、血运良好，足背动脉搏动有力，各足趾活动正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均为阴性。2.影像学检查：左膝关节X线片（2025年3月10日，急诊）：左膝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折及脱位征象，关节间隙未见明显狭窄，周围软组织肿胀。左膝关节磁共振成像（MRI）（2025年3月10日，我院）：左膝关节前交叉韧带连续性中断，信号增高，提示完全断裂；内侧半月板后角见线状高信号，未达关节面，提示Ⅰ度损伤；髌上囊及关节腔内见长T1长T2液性信号，提示关节积液；股骨外侧髁软骨面光整，未见明显损伤；胫骨平台未见明显骨髓水肿。诊断意见：左膝关节前交叉韧带完全断裂，内侧半月板后角Ⅰ度损伤，关节积液。（五）术前评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉左膝关节疼痛评分为7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），疼痛在活动时加重，休息后稍缓解。2.功能状态评估：采用膝关节Lysholm评分量表评估患者术前膝关节功能，得分35分（满分100分），属于严重功能障碍，主要表现为疼痛、肿胀、活动受限及不稳定。3.心理状态评估：患者因突然受伤导致膝关节活动受限，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（标准分≥50分为有焦虑症状），属于轻度焦虑。4.营养状况评估：患者身高178cm，体重75kg，BMI23.6kg/m²，营养中等。血清白蛋白38g/L，血红蛋白145g/L，均在正常范围，无营养不良风险。5.睡眠质量评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估，得分为8分（总分0-21分，＞7分为睡眠质量差），患者因疼痛及焦虑导致睡眠质量欠佳。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与膝关节损伤、关节积液有关依据：患者主诉左膝关节疼痛，NRS评分7分，膝关节肿胀、压痛明显，活动时疼痛加重。（二）肢体活动障碍：与膝关节疼痛、前交叉韧带断裂导致关节不稳定有关依据：左膝关节活动度受限，主动屈曲30°，被动屈曲45°，无法站立及行走，Lysholm评分35分。（三）焦虑：与担心手术效果、术后恢复及影响工作生活有关依据：患者表现为情绪紧张，反复询问手术相关问题，SAS评分58分，睡眠质量差。（四）知识缺乏：与缺乏关节镜下前交叉韧带重建术的术前准备、术后康复锻炼及注意事项等知识有关依据：患者首次患病，对手术过程、术前需配合的事项、术后康复计划及并发症预防等知识不了解，主动向护士询问相关信息。（五）潜在并发症：关节内出血、感染、深静脉血栓形成、移植物松动或断裂、膝关节粘连等依据：关节镜手术虽为微创手术，但仍存在出血风险；手术创伤可能导致感染；术后患者活动减少，下肢血流缓慢，易发生深静脉血栓；移植物愈合不良可能导致松动或断裂；术后康复锻炼不当可能引起膝关节粘连。三、护理计划与目标（一）护理总目标通过全面、系统的护理干预，缓解患者疼痛，促进膝关节功能恢复，减轻焦虑情绪，提高患者对疾病及手术的认知水平，预防并发症的发生，使患者顺利康复出院，并能掌握术后长期康复锻炼方法。（二）具体护理目标1.疼痛管理：术前患者左膝关节疼痛NRS评分降至3分以下；术后24小时内疼痛NRS评分≤4分，48小时内≤3分，72小时内≤2分。2.肢体活动：术前协助患者维持左膝关节适当体位，避免疼痛加重；术后1周内左膝关节被动屈曲达90°，主动屈曲达70°；术后2周被动屈曲达120°，主动屈曲达100°；术后1个月膝关节活动度基本恢复正常（伸直0°，屈曲120°-130°），可借助助行器行走。3.心理状态：术前患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；患者能积极配合治疗及护理工作。4.知识掌握：患者及家属能复述术前准备的主要内容（如禁食禁水时间、皮肤准备等）、术后康复锻炼的方法及注意事项、并发症的预防措施，掌握率达90%以上。5.并发症预防：术后无关节内出血、感染、深静脉血栓形成、移植物松动或断裂、膝关节粘连等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理（1）体位护理：指导患者抬高左下肢，高于心脏水平20-30cm，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻关节肿胀及疼痛。避免左膝关节过度屈曲或伸直，保持膝关节于功能位（屈曲15°-30°）。（2）局部冷敷：受伤72小时内给予左膝关节冷敷，每次15-20分钟，每日4-6次。使用冰袋时用毛巾包裹，避免直接接触皮肤，防止冻伤。冷敷可使局部血管收缩，减少出血和渗出，缓解疼痛和肿胀。（3）药物止痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应。患者服药后1小时疼痛NRS评分降至5分，3小时后降至4分，无胃肠道不适等不良反应。2.患肢护理（1）观察患肢情况：密切观察左膝关节肿胀程度、皮温、皮肤颜色，以及足背动脉搏动、足趾感觉和活动情况，每4小时观察一次并记录。发现异常及时报告医生。（2）限制活动：告知患者避免左膝关节负重及剧烈活动，必要时使用膝关节支具固定，防止损伤进一步加重。协助患者床上翻身、坐起时，避免牵拉患肢。3.心理护理（1）沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者介绍关节镜下前交叉韧带重建术的优点（创伤小、恢复快、效果好）、手术过程、麻醉方式及术后康复前景，用成功案例增强患者信心。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。方法：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，重复进行，帮助缓解紧张情绪。（3）家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，共同帮助患者缓解焦虑。经过心理干预3天后，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗。4.健康教育（1）术前准备指导：向患者及家属讲解术前禁食禁水时间（手术前12小时禁食，4小时禁水）、皮肤准备（术前一日剃除左膝关节周围毛发，范围上至大腿上1/3，下至小腿中1/3，清洁皮肤）、药物准备（术前停用抗凝药物等）及各项检查的目的和注意事项。（2）术后康复知识宣教：向患者介绍术后康复锻炼的重要性、基本方法及循序渐进的原则，发放康复锻炼手册，图文并茂地讲解术后不同阶段的锻炼内容，如踝泵运动、股四头肌等长收缩训练等，让患者提前了解并做好心理准备。（3）并发症预防知识讲解：告知患者术后可能发生的并发症及预防措施，如术后保持伤口清洁干燥预防感染，早期进行肢体活动预防深静脉血栓等。5.术前准备（1）完善各项术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等检查，确保手术安全。（2）皮肤准备：术前一日为患者进行左膝关节周围皮肤清洁及备皮，备皮后用温水清洗，更换清洁病号服。（3）肠道准备：术前一日晚给予患者肥皂水灌肠，清洁肠道，防止术后腹胀及排便困难。（4）物品准备：准备好术后所需的膝关节支具、助行器、冰袋、软枕等物品。（5）术前用药：遵医嘱术前30分钟给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。（二）术后护理干预1.生命体征监测术后将患者安置于麻醉复苏室，监测神志、体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟一次，待生命体征平稳后送回病房。回病房后继续监测生命体征，每小时一次，连续6小时，之后每4小时一次，直至术后24小时。患者术后体温波动在36.5℃-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。2.伤口及引流管护理（1）伤口护理：术后观察左膝关节手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。手术切口位于左膝前内侧及前外侧，长约0.5-1cm，敷料干燥，无明显渗血渗液。术后2-3天换药一次，观察伤口愈合情况，有无红肿、热痛等感染征象。（2）引流管护理：患者术后留置左膝关节腔引流管一根，接负压引流袋。妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录一次。术后引流液颜色由鲜红色逐渐转为淡红色，术后24小时引流液量约80ml，术后48小时引流液量约20ml，遵医嘱拔除引流管。拔管后观察伤口有无渗液，如有异常及时处理。3.疼痛护理（1）评估疼痛：术后每2小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛变化情况。（2）体位护理：术后抬高左下肢，高于心脏水平20-30cm，垫软枕，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。（3）冷敷护理：术后72小时内给予左膝关节持续冷敷，使用冷敷机，温度设置为0℃-5℃，每次冷敷30分钟，休息10分钟，持续进行。冷敷可有效减轻术后疼痛和肿胀。（4）药物止痛：术后遵医嘱给予静脉泵入氟比洛芬酯注射液100mg，每12小时一次，或口服氨酚曲马多片（氨酚500mg+曲马多50mg），每6小时一次，根据疼痛评分调整用药。术后6小时患者疼痛NRS评分4分，给予氟比洛芬酯注射液泵入后1小时降至3分；术后24小时疼痛NRS评分3分，改为口服氨酚曲马多片；术后48小时疼痛NRS评分2分，停用止痛药物。4.患肢护理与功能锻炼（1）术后6小时内：指导患者进行踝泵运动，即踝关节主动背伸和跖屈，每个动作保持5秒，每分钟10-15次，每次10-15分钟，每日4-6次。通过踝泵运动促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。（2）术后1-3天：①股四头肌等长收缩训练：患者仰卧位，膝关节伸直，主动收缩股四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒，放松2-3秒，每组20-30次，每日3-4组。②腘绳肌等长收缩训练：患者仰卧位，膝关节伸直，主动收缩腘绳肌，保持5-10秒，放松2-3秒，每组20-30次，每日3-4组。③直腿抬高训练：患者仰卧位，膝关节伸直，在他人协助下将下肢抬高至30°左右，保持5-10秒，缓慢放下，每组10-15次，每日2-3组。训练时避免过度用力，防止疼痛加重。术后3天左膝关节被动屈曲达70°，主动屈曲达50°。（3）术后4-7天：①继续加强股四头肌、腘绳肌等长收缩训练及直腿抬高训练，增加训练强度和次数，直腿抬高可增至45°。②膝关节被动屈曲训练：在康复师指导下，使用CPM机进行膝关节被动屈曲训练，起始角度为30°，每日增加10°-15°，逐渐增至90°。每次训练30分钟，每日2次。③主动屈曲训练：患者坐于床边，左下肢下垂，主动屈曲膝关节，至最大角度后保持5秒，缓慢伸直，每组15-20次，每日3-4组。术后7天左膝关节被动屈曲达90°，主动屈曲达70°。（4）术后2周-1个月：①膝关节活动度训练：继续使用CPM机，被动屈曲角度逐渐增至120°。主动屈曲训练至100°，并进行膝关节伸直训练，确保膝关节能完全伸直。②负重训练：在膝关节支具保护下（锁定在伸直位），开始部分负重行走，从负重10%-20%体重开始，逐渐增加负重比例，至术后1个月可完全负重行走。使用助行器辅助，避免跌倒。③平衡训练：患者站立位，双足与肩同宽，逐渐减少支撑，从双足站立过渡到单足站立，每次保持10-15秒，每组10次，每日2-3组。（5）术后1-3个月：①继续加强膝关节活动度训练，使屈曲角度达130°左右，伸直0°。②肌力训练：进行股四头肌等张收缩训练，如靠墙静蹲训练，患者背部靠墙，双足分开与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节屈曲30°-45°，保持10-20秒，每组15-20次，每日3-4组。③本体感觉训练：使用平衡板进行训练，逐渐增加难度，提高膝关节稳定性。5.并发症预防护理（1）关节内出血：密切观察膝关节肿胀情况、引流液量及颜色变化，如发现膝关节明显肿胀、引流液量突然增多或颜色鲜红，及时报告医生处理。术后指导患者避免过早剧烈活动，防止血管损伤引起出血。（2）感染：保持伤口敷料清洁干燥，严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套，避免交叉感染。观察伤口有无红肿、热痛、渗液等感染征象，监测体温变化，如体温超过38.5℃，及时报告医生。遵医嘱合理使用抗生素，术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，共使用3天。患者术后体温正常，伤口无感染征象。（3）深静脉血栓形成：①体位护理：抬高患肢，促进静脉回流。②早期活动：指导患者尽早进行踝泵运动、股四头肌收缩训练等，促进下肢血液循环。③物理预防：术后24小时内开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次2小时，促进下肢静脉血流。④药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，共使用7天。用药期间观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血等。⑤观察：密切观察患肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓表现，每日测量双下肢周径（髌骨上缘15cm及髌骨下缘10cm处），如发现双侧周径相差超过2cm，及时报告医生行下肢血管超声检查。患者术后未发生深静脉血栓。（4）移植物松动或断裂：术后告知患者避免过早负重、剧烈运动及膝关节过度屈曲，严格按照康复计划进行锻炼，避免暴力操作。定期复查膝关节MRI，观察移植物愈合情况。（5）膝关节粘连：指导患者按时进行膝关节活动度训练，防止关节粘连。如出现膝关节活动受限明显，及时与康复师沟通，调整康复计划，必要时进行手法松解。6.饮食与睡眠护理（1）饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后给予流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后至普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。避免辛辣、油腻、刺激性食物，防止胃肠道不适。（2）睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22℃-24℃）、光线柔和。指导患者睡前避免饮浓茶、咖啡，可进行温水泡脚、听轻音乐等放松活动，促进睡眠。患者术后睡眠质量逐渐改善，PSQI评分降至5分。7.出院指导（1）康复锻炼：告知患者出院后继续按照康复计划进行功能锻炼，逐渐增加训练强度和难度，避免过度劳累。记录康复锻炼日记，包括锻炼内容、次数、时间及膝关节感受等，复诊时携带。（2）伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，术后14天拆线，拆线前避免伤口沾水。如发现伤口红肿、渗液、疼痛加重，及时来院就诊。（3）日常生活指导：术后3个月内避免剧烈运动，如跑步、跳跃、篮球等；避免长时间站立、行走及下蹲动作。上下楼梯时遵循“健腿先上，患腿先下”的原则，借助扶手，避免跌倒。穿舒适、防滑的鞋子，避免穿高跟鞋。（4）定期复诊：告知患者术后1个月、3个月、6个月、1年来院复诊，复查膝关节X线、MRI及膝关节功能评分，评估康复情况，及时调整康复计划。（5）药物指导：如出院后仍有疼痛，可遵医嘱口服非甾体类抗炎药，注意药物不良反应。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者术前术后疼痛程度，采用冷敷、体位护理、药物止痛等综合措施，并动态评估疼痛变化，及时调整止痛方案，有效缓解了患者疼痛，提高了患者舒适度。术后72小时内持续冷敷结合药物止痛，使患者疼痛NRS评分快速降至2分以下，效果显著。2.康复锻炼系统化：制定了详细的分阶段康复锻炼计划，从术后早期的踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，到后期的膝关节活动度训练、负重训练和平衡训练，循序渐进，由易到难。在康复过程中，护士和康复师密切配合，指导患者正确进行锻炼，确保了康复效果。患者术后1个月膝关节活动度基本恢复正常，可完全负重行走。3.并发症预防全面化：针对术后可能发生的关节内出血、感染、深静脉血栓等并发症，采取了一系列预防措施，如密切观察病情、严格无菌操作、早期活动、物理预防和药物预防等，形成了完善的并发症预防体系。患者术后未发生任何并发症，顺利康复。4.心理护理人性化：术前及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、放松训练、家庭支持等方式进行心理干预，有效缓解了患者的焦虑，使患者能积极配合治疗和护理。术后关注患者的心理状态，及时给予鼓励和支持，增强了患者康复的信心。（二）护理不足1.康复锻炼指导的细致度有待提高：在术后早期康复锻炼过程中