卫生院感染控制计划制定规定

卫生院感染控制计划制定规定**一、概述**

卫生院感染控制计划的制定是保障医疗服务质量、预防交叉感染、维护患者和医护人员健康的重要措施。本计划旨在明确感染控制工作的目标、原则、职责及具体实施步骤，确保卫生院在诊疗活动中能有效降低感染风险。计划制定需遵循科学性、实用性、可操作性的原则，并根据卫生院的规模、科室设置及实际工作需求进行调整。

**二、感染控制计划制定的基本原则**

（一）科学规范原则

1.严格遵循国家及行业发布的感染控制标准，如《医疗机构感染管理规范》等。

2.结合卫生院实际情况，制定具有针对性的感染控制措施。

3.定期更新计划内容，确保与最新防控指南同步。

（二）全员参与原则

1.明确各科室及岗位的感染控制职责，确保人人知晓并执行。

2.加强医护人员培训，提高感染防控意识和操作技能。

3.鼓励员工参与感染控制方案的制定与改进。

（三）预防为主原则

1.重点关注高风险环节，如手卫生、医疗废物处理、环境消毒等。

2.通过监测、评估，及时发现并纠正感染控制中的薄弱环节。

3.建立快速响应机制，应对突发感染事件。

**三、感染控制计划的核心内容**

（一）组织架构与职责分工

1.成立感染控制小组，由院长或分管副院长领导。

2.明确各科室负责人为本科室感染控制第一责任人。

3.设立专职或兼职感染控制人员，负责日常监测、培训及指导。

（二）关键感染控制措施

1.**手卫生管理**

(1)规定手卫生执行时机，如接触患者前后、无菌操作前等。

(2)配备充足的手卫生设施（洗手池、干手器、洗手液）。

(3)定期监测手卫生依从性，结果纳入绩效考核。

2.**医疗废物处理**

(1)分类收集医疗废物（感染性、损伤性、生活垃圾等）。

(2)规定废物暂存点及转运流程，确保密闭运输。

(3)与合规单位合作处置医疗废物，并记录存档。

3.**环境清洁与消毒**

(1)制定不同区域（门诊、病房、手术室）的清洁消毒频次。

(2)使用合规消毒剂，并注明浓度及作用时间。

(3)定期对环境表面（门把手、床栏、地面）进行采样检测。

4.**个人防护装备使用**

(1)根据诊疗操作风险选择合适的防护用品（手套、口罩、护目镜等）。

(2)规定防护用品的佩戴与脱卸流程，避免交叉污染。

(3)定期检查防护用品库存，及时补充。

（三）监测与评估机制

1.建立感染病例监测系统，记录并分析感染发生情况。

2.每季度开展感染控制质量检查，发现问题限期整改。

3.通过问卷调查等方式评估员工对感染控制计划的掌握程度。

（四）培训与持续改进

1.新员工入职须接受感染控制培训，考核合格后方可上岗。

2.每年组织至少2次全员培训，内容涵盖政策更新、操作规范等。

3.根据监测结果及员工反馈，修订感染控制计划。

**四、实施保障措施**

（一）资源投入

1.保障感染控制所需经费，用于物资采购、设备维护等。

2.优先配置高风险科室的防护用品及消毒设备。

（二）监督与考核

1.感染控制小组每月抽查各科室执行情况。

2.将感染控制指标（如手卫生依从率、感染率）纳入科室及个人考核。

3.对未达标科室进行通报批评，并要求制定改进计划。

（三）应急响应

1.制定感染暴发应急预案，明确报告流程、处置步骤。

2.定期演练应急场景，提高团队协作能力。

3.确保应急物资（消毒剂、防护用品）储备充足。

**五、总结**

感染控制计划的制定与执行是卫生院管理的核心环节。通过科学分工、严格措施、持续改进，可有效降低感染风险，提升医疗服务安全水平。各科室应积极配合，确保计划落地见效。

**三、感染控制计划的核心内容（续）**

（一）组织架构与职责分工（续）

4.**感染控制委员会**

(1)组成：由卫生院领导、临床科室主任、护理部主任、检验科主任、药剂科主任等组成。

(2)职责：审议感染控制政策，协调跨部门合作，审批重大感染控制方案。

5.**科室感染控制小组**

(1)设置：门诊部、住院部、手术室、检验科等高风险科室需成立专项小组。

(2)职责：落实本科室感染控制措施，监督员工操作，定期上报监测数据。

6.**感染控制专职人员**

(1)配置：至少配备1名持证感染控制专员，负责日常管理。

(2)职责：

-制定并更新感染控制制度；

-开展培训和考核；

-监测感染指标并撰写报告；

-指导临床实践。

（二）关键感染控制措施（续）

1.**手卫生管理（续）**

(1)**手卫生设施配置**

(1)每个诊疗区域设置流动洗手池，配备非接触式水龙头。

(2)洗手液需含至少60%酒精，定期补充并监测余量。

(3)手部消毒剂应置于方便取用的位置，如治疗车、病房门口。

(2)**手卫生依从性监测**

(1)采用“秘密观察法”或视频监控，每日随机抽查医护人员手卫生执行率。

(2)记录抽查结果，对依从率低于90%的科室进行针对性指导。

(3)每月公示各科室手卫生评分，激励改进。

2.**医疗废物处理（续）**

(1)**分类收集清单**

|废物类别|具体内容举例|收集容器|

|------------------|--------------------------------------|------------------------|

|感染性废物|使用过的针头、试管、纱布、体液污染物|黄色防渗漏袋|

|损伤性废物|注射器、手术刀、玻璃碎片|锐器盒（带安全锁）|

|药物性废物|过期药品、安瓿瓶|蓝色密封袋|

|化学性废物|消毒剂废液、化学试剂|橙色防漏桶|

|生活垃圾|工作服、一次性纸杯|黑色普通垃圾袋|

(2)**转运流程**

(1)医疗废物产生点需设置标识，由指定人员每日收集。

(2)转运过程需使用密闭专用车辆，禁止中途倾倒。

(3)转运前后需记录废物重量、科室、日期，并双人核对签字。

3.**环境清洁与消毒（续）**

(1)**高频接触表面消毒频次**

|区域|表面举例|消毒频次|消毒方法|

|--------------|------------------------|----------------|------------------------|

|门诊诊台|桌面、门把手|每日2次|500mg/L含氯消毒液擦拭|

|病床|床栏、床旁桌|每日1次|200mg/L季铵盐消毒液|

|卫生间|地面、便器|每日3次|1000mg/L含氯消毒液|

|手术室|无菌设备台面、地面|每手术1次|灭菌级消毒液擦拭|

(2)**消毒剂使用规范**

(1)配制消毒液需使用量杯/天平，严禁目测。

(2)消毒液需现配现用，配制工具需专用并定期清洁。

(3)消毒后表面需自然风干，避免二次污染。

4.**个人防护装备使用（续）**

(1)**防护用品清单**

|操作场景|必需防护用品|备选防护用品|

|------------------|----------------------------------|----------------------|

|接触患者血液|护目镜、防水手套、隔离衣|面屏、鞋套|

|高风险手术|空气净化呼吸器、连体防护服|额温枪|

|处理锐器|防割手套、双层手套|锐器处理钳|

(2)**穿戴脱卸步骤**

(1)**穿戴顺序（以接触体液风险为例）**

1.依次佩戴口罩、防护眼镜；

2.穿防水手套；

3.穿隔离衣，确保袖口完全包裹；

4.必要时佩戴鞋套或靴套。

(2)**脱卸顺序（污染后）**

1.在指定区域脱隔离衣，避免接触内面；

2.先脱手套，再脱护目镜/口罩；

3.按顺序摘除防护用品，丢弃或清洁；

4.必要时进行手卫生。

（三）监测与评估机制（续）

1.**感染病例监测指标**

(1)**医院感染发生率**

(1)计算公式：

\[\text{发生率}(\%)=\frac{\text{同期医院感染病例数}}{\text{同期住院总天数}}\times1000\]

(2)设定目标：≤1.5%（参考行业标准，可根据卫生院规模调整）。

(3)**重点部位感染监测**

(1)监测对象：手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎等。

(2)数据来源：临床病历、微生物培养报告。

2.**环境采样检测**

(1)**采样点选择**

(1)高风险区域：手术室空气、重症监护室表面；

(2)中风险区域：门诊候诊区、病房门把手；

(3)低风险区域：走廊、办公室（每年1次）。

(2)**检测方法**

(1)空气采样：采用settleplate方法，计算菌落浓度（cfu/m³）。

(2)表面采样：使用无菌棉签擦拭，培养计数。

3.**改进措施触发条件**

(1)当感染发生率连续2季度超标时，需启动专项调查。

(2)环境采样超标≥5cfu/m³时，需增加消毒频次并溯源。

（四）培训与持续改进（续）

1.**培训内容库**

(1)基础类：手卫生、标准预防、医疗废物分类。

(2)专业类：手术室感染控制、抗菌药物合理使用。

(3)应急类：感染暴发处置流程、消毒剂选择。

2.**培训效果评估**

(1)培训后考核：采用笔试或操作考核，合格率需达95%。

(2)实践观察：培训后1个月内，抽查员工操作规范性。

3.**计划修订流程**

(1)每年12月评估全年执行情况，形成报告。

(2)感染控制小组审议修订方案，次年1月发布新版计划。

(3)新版计划需全员学习，并更新相关制度文件。

**四、实施保障措施（续）**

（一）资源投入（续）

1.**年度预算项目**

(1)物资采购：消毒剂、防护用品、手卫生设施（每半年补充）。

(2)设备维护：紫外线消毒灯、压力蒸汽灭菌器（每年校准）。

(3)培训经费：教材印刷、外聘讲师劳务（每年2万元）。

2.**采购管理**

(1)优先选择合规厂家，索要产品合格证及检测报告。

(2)建立比价机制，避免过度采购。

（二）监督与考核（续）

1.**考核细则示例**

(1)手卫生：未执行每扣1分，依从率低于80%扣5分。

(2)废物处理：分类错误扣2分，转运记录缺失扣3分。

(3)培训：缺勤1次扣2分，考核不合格扣3分。

2.**奖惩机制**

(1)每季度评选“感染控制先进科室”，奖励500元/科。

(2)连续2次考核不合格的科室，负责人需公开述职。

（三）应急响应（续）

1.**感染暴发判定标准**

(1)同一科室/时间段内，出现≥3例目标性感染（如手术部位感染）。

(2)感染发生率较基线升高≥20%。

2.**应急处置步骤**

(1)**第一步：报告与隔离**

(1)发现病例的科室需在2小时内向感染控制小组报告。

(2)暂停相关科室的诊疗活动，直至排除风险。

(2)**第二步：流行病学调查**

(1)摸底接触人员，记录诊疗轨迹。

(2)采集样本送检（血液、分泌物等）。

(3)**第三步：控制措施**

(1)强化手卫生、环境消毒；

(2)必要时调整诊疗方案（如暂停手术）。

**五、总结（续）**

感染控制计划的执行需要全员参与和动态管理。通过细化措施、强化监督、持续改进，可逐步建立完善的防控体系。建议定期（如每半年）组织复盘，结合实际案例优化流程，确保计划与卫生院发展同步提升。各科室应将感染控制纳入日常管理，形成“人人有责、处处落实”的良好氛围。

**一、概述**

卫生院感染控制计划的制定是保障医疗服务质量、预防交叉感染、维护患者和医护人员健康的重要措施。本计划旨在明确感染控制工作的目标、原则、职责及具体实施步骤，确保卫生院在诊疗活动中能有效降低感染风险。计划制定需遵循科学性、实用性、可操作性的原则，并根据卫生院的规模、科室设置及实际工作需求进行调整。

**二、感染控制计划制定的基本原则**

（一）科学规范原则

1.严格遵循国家及行业发布的感染控制标准，如《医疗机构感染管理规范》等。

2.结合卫生院实际情况，制定具有针对性的感染控制措施。

3.定期更新计划内容，确保与最新防控指南同步。

（二）全员参与原则

1.明确各科室及岗位的感染控制职责，确保人人知晓并执行。

2.加强医护人员培训，提高感染防控意识和操作技能。

3.鼓励员工参与感染控制方案的制定与改进。

（三）预防为主原则

1.重点关注高风险环节，如手卫生、医疗废物处理、环境消毒等。

2.通过监测、评估，及时发现并纠正感染控制中的薄弱环节。

3.建立快速响应机制，应对突发感染事件。

**三、感染控制计划的核心内容**

（一）组织架构与职责分工

1.成立感染控制小组，由院长或分管副院长领导。

2.明确各科室负责人为本科室感染控制第一责任人。

3.设立专职或兼职感染控制人员，负责日常监测、培训及指导。

（二）关键感染控制措施

1.**手卫生管理**

(1)规定手卫生执行时机，如接触患者前后、无菌操作前等。

(2)配备充足的手卫生设施（洗手池、干手器、洗手液）。

(3)定期监测手卫生依从性，结果纳入绩效考核。

2.**医疗废物处理**

(1)分类收集医疗废物（感染性、损伤性、生活垃圾等）。

(2)规定废物暂存点及转运流程，确保密闭运输。

(3)与合规单位合作处置医疗废物，并记录存档。

3.**环境清洁与消毒**

(1)制定不同区域（门诊、病房、手术室）的清洁消毒频次。

(2)使用合规消毒剂，并注明浓度及作用时间。

(3)定期对环境表面（门把手、床栏、地面）进行采样检测。

4.**个人防护装备使用**

(1)根据诊疗操作风险选择合适的防护用品（手套、口罩、护目镜等）。

(2)规定防护用品的佩戴与脱卸流程，避免交叉污染。

(3)定期检查防护用品库存，及时补充。

（三）监测与评估机制

1.建立感染病例监测系统，记录并分析感染发生情况。

2.每季度开展感染控制质量检查，发现问题限期整改。

3.通过问卷调查等方式评估员工对感染控制计划的掌握程度。

（四）培训与持续改进

1.新员工入职须接受感染控制培训，考核合格后方可上岗。

2.每年组织至少2次全员培训，内容涵盖政策更新、操作规范等。

3.根据监测结果及员工反馈，修订感染控制计划。

**四、实施保障措施**

（一）资源投入

1.保障感染控制所需经费，用于物资采购、设备维护等。

2.优先配置高风险科室的防护用品及消毒设备。

（二）监督与考核

1.感染控制小组每月抽查各科室执行情况。

2.将感染控制指标（如手卫生依从率、感染率）纳入科室及个人考核。

3.对未达标科室进行通报批评，并要求制定改进计划。

（三）应急响应

1.制定感染暴发应急预案，明确报告流程、处置步骤。

2.定期演练应急场景，提高团队协作能力。

3.确保应急物资（消毒剂、防护用品）储备充足。

**五、总结**

感染控制计划的制定与执行是卫生院管理的核心环节。通过科学分工、严格措施、持续改进，可有效降低感染风险，提升医疗服务安全水平。各科室应积极配合，确保计划落地见效。

**三、感染控制计划的核心内容（续）**

（一）组织架构与职责分工（续）

4.**感染控制委员会**

(1)组成：由卫生院领导、临床科室主任、护理部主任、检验科主任、药剂科主任等组成。

(2)职责：审议感染控制政策，协调跨部门合作，审批重大感染控制方案。

5.**科室感染控制小组**

(1)设置：门诊部、住院部、手术室、检验科等高风险科室需成立专项小组。

(2)职责：落实本科室感染控制措施，监督员工操作，定期上报监测数据。

6.**感染控制专职人员**

(1)配置：至少配备1名持证感染控制专员，负责日常管理。

(2)职责：

-制定并更新感染控制制度；

-开展培训和考核；

-监测感染指标并撰写报告；

-指导临床实践。

（二）关键感染控制措施（续）

1.**手卫生管理（续）**

(1)**手卫生设施配置**

(1)每个诊疗区域设置流动洗手池，配备非接触式水龙头。

(2)洗手液需含至少60%酒精，定期补充并监测余量。

(3)手部消毒剂应置于方便取用的位置，如治疗车、病房门口。

(2)**手卫生依从性监测**

(1)采用“秘密观察法”或视频监控，每日随机抽查医护人员手卫生执行率。

(2)记录抽查结果，对依从率低于90%的科室进行针对性指导。

(3)每月公示各科室手卫生评分，激励改进。

2.**医疗废物处理（续）**

(1)**分类收集清单**

|废物类别|具体内容举例|收集容器|

|------------------|--------------------------------------|------------------------|

|感染性废物|使用过的针头、试管、纱布、体液污染物|黄色防渗漏袋|

|损伤性废物|注射器、手术刀、玻璃碎片|锐器盒（带安全锁）|

|药物性废物|过期药品、安瓿瓶|蓝色密封袋|

|化学性废物|消毒剂废液、化学试剂|橙色防漏桶|

|生活垃圾|工作服、一次性纸杯|黑色普通垃圾袋|

(2)**转运流程**

(1)医疗废物产生点需设置标识，由指定人员每日收集。

(2)转运过程需使用密闭专用车辆，禁止中途倾倒。

(3)转运前后需记录废物重量、科室、日期，并双人核对签字。

3.**环境清洁与消毒（续）**

(1)**高频接触表面消毒频次**

|区域|表面举例|消毒频次|消毒方法|

|--------------|------------------------|----------------|------------------------|

|门诊诊台|桌面、门把手|每日2次|500mg/L含氯消毒液擦拭|

|病床|床栏、床旁桌|每日1次|200mg/L季铵盐消毒液|

|卫生间|地面、便器|每日3次|1000mg/L含氯消毒液|

|手术室|无菌设备台面、地面|每手术1次|灭菌级消毒液擦拭|

(2)**消毒剂使用规范**

(1)配制消毒液需使用量杯/天平，严禁目测。

(2)消毒液需现配现用，配制工具需专用并定期清洁。

(3)消毒后表面需自然风干，避免二次污染。

4.**个人防护装备使用（续）**

(1)**防护用品清单**

|操作场景|必需防护用品|备选防护用品|

|------------------|----------------------------------|----------------------|

|接触患者血液|护目镜、防水手套、隔离衣|面屏、鞋套|

|高风险手术|空气净化呼吸器、连体防护服|额温枪|

|处理锐器|防割手套、双层手套|锐器处理钳|

(2)**穿戴脱卸步骤**

(1)**穿戴顺序（以接触体液风险为例）**

1.依次佩戴口罩、防护眼镜；

2.穿防水手套；

3.穿隔离衣，确保袖口完全包裹；

4.必要时佩戴鞋套或靴套。

(2)**脱卸顺序（污染后）**

1.在指定区域脱隔离衣，避免接触内面；

2.先脱手套，再脱护目镜/口罩；

3.按顺序摘除防护用品，丢弃或清洁；

4.必要时进行手卫生。

（三）监测与评估机制（续）

1.**感染病例监测指标**

(1)**医院感染发生率**

(1)计算公式：

\[\text{发生率}(\%)=\frac{\text{同期医院感染病例数}}{\text{同期住院总天数}}\times1000\]

(2)设定目标：≤1.5%（参考行业标准，可根据卫生院规模调整）。

(3)**重点部位感染监测**

(1)监测对象：手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎等。

(2)数据来源：临床病历、微生物培养报告。

2.**环境采样检测**

(1)**采样点选择**

(1)高风险区域：手术室空气、重症监护室表面；

(2)中风险区域：门诊候诊区、病房门把手；

(3)低风险区域：走廊、办公室（每年1次）。

(2)**检测方法**

(1)空气采样：采用settleplate方法，计算菌落浓度（cfu/m³）。

(2)表面采样：使用无菌棉签擦拭，培养计数。

3.**改进措施触发条件**

(1)当感染发生率连续2季度超标时，需启动专项调查。

(2)环境采样超标≥5cfu/m³时，需增加消毒频次并溯