压疮四期患者护理要点

压疮四期患者护理要点第一章什么是压疮?压疮是由于持续压力导致局部皮肤及深层组织发生缺血性坏死的一种严重并发症。这种损伤多发生于骨骼突出部位,如骶尾部、髋部、足跟、肩胛骨等解剖区域。压疮的四个分期01Ⅰ期压疮皮肤完整,局部出现红斑且按压不褪色。这是最早期的警示信号,此时组织尚未破损,及时干预可完全恢复。02Ⅱ期压疮表皮及部分真皮层缺损,呈现浅表溃疡或水疱。伤口床呈粉红色,无腐肉覆盖,疼痛感明显。03Ⅲ期压疮全层皮肤缺损,皮下脂肪组织暴露可见。伤口深度显著增加,可能伴有潜行和窦道形成。04Ⅳ期压疮深层组织完全缺损,肌肉、骨骼、肌腱或关节囊暴露。常伴有大量坏死组织、焦痂,是最严重的分期。骶尾部严重Ⅳ期压疮临床表现图示为典型的骶尾部Ⅳ期压疮创面,可见骨骼明显外露,伴有黑色坏死组织(焦痂)和黄色腐肉,周围皮肤呈暗红色炎症反应,伤口深部可能存在窦道。这类创面需要积极的外科清创和综合护理干预。第二章Ⅳ期压疮的临床特点与风险Ⅳ期压疮的伤口特征深度损伤伤口深达肌肉层、骨膜甚至骨髓,常见骨骼、肌腱、韧带直接暴露。创面可能存在潜行(undermining)和窦道(sinustracts),使实际损伤范围远大于表面所见。组织坏死创面普遍覆盖黑色焦痂或黄色腐肉,坏死组织成为细菌培养基,严重阻碍伤口愈合。必须通过外科或自溶性清创方法彻底去除。感染风险易合并严重感染,包括局部蜂窝织炎、骨髓炎、脓毒性关节炎,甚至进展为全身性败血症。感染会导致全身炎症反应,危及生命。愈合困难由于组织缺损严重、血供不足、营养状态差,Ⅳ期压疮愈合周期极长,通常需要3-12个月甚至更久。部分患者需要外科手术修复,如皮瓣转移。高危患者群体识别长期卧床与活动受限脊髓损伤、脑卒中、重症监护患者长时间保持同一体位,局部组织持续受压超过2小时即可能发生缺血性损伤。老年患者年龄超过65岁的患者皮肤弹性下降,胶原蛋白减少,皮下脂肪萎缩,皮肤更加脆弱。同时老年人常伴有营养不良、慢性疾病,进一步增加压疮风险。慢性疾病患者糖尿病导致周围神经病变和微血管病变,组织修复能力下降;外周血管疾病造成肢体缺血;慢性肾病、肝病影响蛋白质合成和免疫功能。其他高危因素包括尿失禁和便失禁(皮肤长期处于潮湿环境)、营养不良(低蛋白血症、贫血)、意识障碍(无法感知疼痛和主动翻身)、使用镇静剂等药物。Ⅳ期压疮并发症统计数据3.5%败血症发生率Ⅳ期压疮患者并发败血症的风险显著高于其他分期60%败血症死亡率一旦发生败血症,住院期间死亡率接近60%,是压疮患者主要死因25%骨髓炎发生率深达骨质的压疮约有四分之一会发生骨髓炎,需长期抗生素治疗这些严峻的统计数据强调了Ⅳ期压疮早期识别、积极干预和预防感染的重要性。护理团队必须保持高度警惕,及时发现感染征象并启动治疗方案。第三章护理目标与原则护理核心目标减轻局部压力通过体位管理和减压设备,促进受压部位血液循环,防止组织进一步损伤控制感染彻底清除坏死组织,使用适当的抗菌措施,预防和治疗伤口感染促进愈合创造最佳伤口愈合环境,刺激肉芽组织生长和上皮化改善生活质量控制疼痛,提供心理支持,帮助患者重返社会护理基本原则个体化评估每位患者的病情、体质、合并症都不相同。护理方案必须基于全面评估,包括压疮风险评分(如Braden量表)、营养状态评估、疼痛评估等,并根据伤口愈合进展动态调整。多学科协作Ⅳ期压疮管理需要护理、外科、营养科、康复科、感染科等多个专业共同参与。定期召开多学科会诊,制定综合治疗方案,确保各环节无缝衔接。心理支持长期卧床和慢性疼痛常导致患者出现焦虑、抑郁情绪。护理团队应重视心理健康,提供情感支持,必要时请心理咨询师介入,帮助患者树立康复信心。第四章局部护理重点减压措施:压疮护理的基石专业减压设备使用多功能气垫床、充气床垫或低压力泡沫床垫,这些设备能够持续分散体重压力,降低骨突部位的压强。交替充气床垫通过周期性充气放气,进一步改善局部血液循环。定时翻身制度卧床患者必须每2小时翻身一次,建立严格的翻身记录。避免使用90°侧卧位,推荐30°倾斜位,可有效减少骶尾部和髋部压力。翻身时动作轻柔,避免拖拉造成剪切力损伤。轮椅患者管理使用轮椅的患者每小时应变换坐姿,每15分钟调整重力点。可教会患者进行"推举动作"(wheelchairpush-ups),即用双臂撑起身体,使臀部离开座椅数秒,缓解持续压力。轮椅座垫应选择减压型。保护垫使用在足跟、肘部、枕骨等易受压部位放置软枕或泡沫垫。注意保护垫不能过硬或过软,且需定期检查皮肤状况。使用悬浮式足跟保护器,使足跟完全离开床面。关键提示:即使使用了高级减压设备,也不能完全替代定时翻身。两者结合才能达到最佳减压效果。伤口处理:清创与敷料选择清创技术外科清创:对于大量坏死组织,由外科医生使用手术刀彻底切除黑色焦痂和黄色腐肉,直至暴露健康的红色组织。这是最快速有效的清创方法。机械清创:使用湿敷纱布,待其干燥后撕除,带走部分坏死组织。或使用水流冲洗、超声清创等物理方法。自溶性清创:使用水凝胶等保湿敷料,利用伤口自身的蛋白酶溶解坏死组织。适用于少量坏死组织或不耐受外科清创的患者。生物清创:使用医用蛆虫选择性吞噬坏死组织,保留健康组织,同时分泌抗菌物质。敷料选择原则禁用敷料:Ⅳ期压疮严禁使用半透膜和水胶体敷料,因其不能吸收大量渗液,且可能加重感染。推荐敷料:藻酸盐敷料:高吸收性,适用于渗液多的伤口,形成凝胶保持湿润环境泡沫敷料:吸收中到大量渗液,提供缓冲保护,减少剪切力银离子敷料:具有广谱抗菌作用,适用于感染伤口负压引流装置(VAC):通过负压吸引促进伤口收缩和肉芽生长,显著缩短愈合时间敷料更换频率根据渗液量调整,通常每1-3天更换一次。感染控制:预防与治疗1早期识别密切监测伤口渗液特征(量、颜色、气味)、周围皮肤红肿热痛、发热等感染征象。伤口分泌物培养可明确致病菌种类和药敏结果。2局部处理彻底清创去除感染源,使用抗菌溶液(如聚维酮碘、洗必泰)清洗伤口。选择含银或含碘敷料抑制细菌生长。避免使用过氧化氢,可能损伤新生组织。3全身治疗根据药敏结果选择敏感抗生素,静脉给药疗程通常2-6周。骨髓炎患者需更长疗程(6-12周)。监测炎症指标(白细胞、C反应蛋白、降钙素原)评估疗效。4预防措施严格执行无菌操作技术,换药前后彻底手卫生。一人一用一消毒,避免交叉感染。保持病房环境清洁,定期空气消毒。皮肤保护:预防新发压疮清洁护理每日使用温水和pH值5.5-7.0的偏酸性清洁剂轻柔擦洗皮肤,特别是皮肤皱褶部位。动作要轻柔,避免用力摩擦。清洁后立即轻拍至干燥,不要留下水分。保护易损区域在骨突部位(骶尾部、髋部、足跟、肩胛骨、肘部、枕骨)贴敷泡沫保护贴或使用皮肤保护膜。这些产品可以减少摩擦力和剪切力,为脆弱皮肤提供额外保护层。保持干燥尿失禁和便失禁患者应使用吸水性好的尿垫,及时更换污染的床单和衣物。潮湿会浸软皮肤角质层,大大增加压疮风险。必要时使用皮肤隔离剂(如氧化锌软膏)保护皮肤。保湿护理对于干燥皮肤,清洁后涂抹保湿润肤剂,增强皮肤屏障功能。选择无香料、低刺激性的医用润肤产品。但要注意,压疮创面周围皮肤不宜过度湿润,可能导致浸渍。第五章全身护理与营养支持营养支持:伤口愈合的内在动力营养评估使用营养风险筛查工具(如NRS-2002)评估患者营养状态。监测体重、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数等指标。膳食原则高蛋白饮食:每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg体重,压疮患者甚至需要1.5-2.0g/kg。优质蛋白来源包括瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、奶制品。蛋白质是组织修复的基本材料。高热量供给:每日热量30-35kcal/kg体重,确保充足能量支持代谢需求。伤口愈合是高代谢过程,能量不足会延缓愈合。维生素和矿物质:维生素C:促进胶原合成,每日500-1000mg维生素A:促进上皮化,调节免疫锌:参与蛋白质合成,每日15-30mg铁:纠正贫血,改善组织供氧肠内营养对于进食困难患者,通过鼻饲管或胃造瘘管给予营养配方。选择高蛋白、富含精氨酸和谷氨酰胺的特殊配方,促进伤口愈合和免疫功能。糖尿病患者特别注意:在保证营养的同时严格控制血糖,血糖波动会严重影响伤口愈合。目标空腹血糖7.8-10.0mmol/L,餐后血糖10.0-13.9mmol/L。促进血液循环:加速组织修复被动关节活动对于完全卧床患者,护理人员应每日进行被动关节活动度训练,每个关节重复10-15次。活动髋关节、膝关节、踝关节,防止关节僵硬,同时促进下肢血液循环,降低深静脉血栓风险。主动肢体运动对于有一定活动能力的患者,鼓励进行床上运动,如抬臀训练、直腿抬高、踝泵运动(反复屈伸踝关节)。这些简单动作可以显著改善下肢血液循环。物理治疗辅助红外线照射:促进局部血液循环,加速组织修复,每次15-20分钟。紫外线照射:具有杀菌作用,可用于感染伤口,但需注意保护周围健康皮肤。水疗:在温水中进行肢体活动,利用水的浮力减轻关节负担,同时水流按摩促进循环。预防血栓长期卧床患者是深静脉血栓的高危人群。除了活动训练,还应使用弹力袜或间歇性充气加压装置。必要时预防性使用低分子肝素等抗凝药物。心理护理:不可忽视的治疗维度心理问题识别Ⅳ期压疮患者常出现焦虑、抑郁、无助感、自尊心受损等心理问题。长期卧床失去独立性,慢性疼痛难以忍受,伤口异味造成社交障碍,漫长治疗看不到尽头——这些都会严重影响心理健康。护理人员应使用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)等工具评估患者心理状态,早期发现问题。心理支持策略倾听与陪伴:给予患者充分表达情绪的机会,认真倾听他们的担忧和恐惧信息沟通:用通俗易懂的语言解释病情和治疗方案,减少对未知的恐惧树立信心:分享成功案例,设定阶段性小目标,每一个进步都值得庆祝疼痛管理:积极控制疼痛,可使用镇痛药物、放松训练、音乐疗法等社会支持:鼓励家属探视,利用网络与朋友保持联系,减少孤独感专业咨询:对于严重心理问题,及时转介心理咨询师或精神科医生"治疗身体的同时,不要忘记抚慰心灵。心理健康与生理健康同等重要,甚至心理状态会直接影响免疫功能和伤口愈合速度。"——整体护理理念第六章特殊护理注意事项老年患者护理要点皮肤脆弱性老年人皮肤胶原蛋白减少,弹性降低,真皮层变薄,皮下脂肪减少,对压力和剪切力的耐受性大大下降。护理操作必须格外轻柔,翻身时避免拖拉,使用转移床单或抬起患者身体。揭除敷料时动作要慢,可先用温水湿润粘合部位。干燥皮肤管理老年人皮脂腺和汗腺功能减退,皮肤容易干燥。清洁后应及时涂抹医用保湿剂,选择含有尿素、甘油、神经酰胺等成分的产品。室内保持适宜湿度(50-60%),避免过度使用空调和暖气。补充水分,每日饮水1500-2000ml(无禁忌症情况下)。合并症监测老年患者常同时患有多种慢性疾病,如高血压、糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病等。这些疾病及其治疗药物都会影响压疮愈合。监测血压、血糖、心率、血氧饱和度等生命体征警惕药物相互作用,特别是使用抗凝药、免疫抑制剂、糖皮质激素等关注认知功能,痴呆患者可能无法表达疼痛和不适评估跌倒风险,预防意外伤害家庭支持系统老年患者的护理往往依赖家庭成员。护理人员应耐心培训家属,教授翻身、皮肤护理、营养管理等技能。评估照护者的压力和负担,提供必要的社会资源支持,如居家护理服务、日间照料中心等,预防照护者倦怠。神经损伤患者的特殊护理感觉丧失的挑战脊髓损伤、糖尿病周围神经病变等患者丧失受压部位的感觉,无法感知疼痛警告信号,也无法主动变换体位。这使他们成为压疮的极高危人群。护理策略:更频繁的皮肤检查:每2小时翻身时必须彻底检查所有受压部位,寻找早期压疮征象使用镜子:教会患者使用长柄镜子自查足底、臀部等难以观察的部位标记巡查:用记号笔标记可疑的红斑区域,追踪观察是否消退温度监测:感觉丧失区域对热源不敏感,使用热水袋、电热毯时要特别小心,预防烫伤防止无意识损伤神经损伤患者可能出现肌肉痉挛、不自主运动,导致肢体在床面摩擦或撞击床栏。预防措施:床栏加软垫保护,防止肢体撞击使用防滑床单,减少身体滑动造成的剪切力对于痉挛严重者,必要时使用肌松药物保持肢体处于功能位,使用夹板或支具固定自主神经功能障碍高位脊髓损伤患者可能出现体温调节障碍、血压不稳、出汗异常等问题。这些都会影响皮肤状态和伤口愈合。需要密切监测生命体征,及时调整环境温度和湿度。肥胖患者护理挑战体重压力管理肥胖患者体重对骨突部位造成的压力远大于正常体重者,标准减压措施可能不足。需要选择承重能力更强的专业设备,如大号充气床垫、加强型气垫床。翻身需要多人协作,使用机械辅助设备(如移位机、转移板)既保护患者也保护护理人员腰部。皮肤护理难点肥胖患者皮肤皱褶多,这些区域容易积聚汗液、污垢,成为细菌真菌滋生地。每日清洁腋窝、乳房下、腹股沟、臀部皱褶,清洁后彻底擦干,必要时使用吸湿粉剂。皮肤皱褶之间可放置柔软的棉布或纱布,防止摩擦和浸渍。合并症风险肥胖患者常伴有糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、心功能不全等合并症,这些都会延缓伤口愈合。需要多学科团队协作,控制血糖血压,改善心肺功能,必要时使用无创呼吸机改善夜间缺氧。营养支持需要专业营养师指导,平衡减重需求与伤口愈合需求。家庭护理指导:延续护理的关键01翻身技巧培训教授家属正确的翻身方法:双人协作,一人稳定身体,一人放置软枕支撑。演示30°倾斜位的摆放,避免90°侧卧。强调每2小时翻身的重要性,制作翻身时间记录表。02皮肤观察能力培训家属识别压疮早期征象:不褪色红斑、皮肤温度改变、质地变化。教会使用"指压测试":按压红斑30秒,如不褪色则为Ⅰ期压疮。每日全身皮肤检查,特别是骨突部位。03换药操作规范示教无菌操作流程:手卫生、物品准备、敷料揭除、伤口清洁、敷料覆盖。强调观察伤口渗液特征,记录伤口尺寸变化。提供书面换药指导和图片,方便家属在家参考。明确告知何时需要就医:伤口恶化、发热、渗液增多有异味等。04营养管理指导提供营养食谱,推荐高蛋白食物清单。教授鼻饲操作(如适用),包括喂养体位、速度控制、预防误吸。强调充足饮水的重要性。05环境与设备指导居家环境改造:床的高度、光线充足、通风良好。协助申请家用减压设备(如气垫床租赁)。教授轮椅、便盆等辅助用具的正确使用。建立随访制度,定期电话或家访了解情况,及时解答疑问。提供社区护理资源联系方式,形成医院-社区-家庭三级护理网络。第七章护理案例分享案例一:80岁老年患者Ⅳ期压疮护理患者信息女性,80岁脑卒中后遗症,长期卧床骶尾部Ⅳ期压疮,创面8×6cm,骨骼暴露低蛋白血症(白蛋白28g/L)中度贫血(血红蛋白85g/L)综合护理方案多学科评估:由护理、外科、营养科、康复科共同评估,制定个体化治疗方案。减压措施:使用交替充气床垫,每2小时翻身,采用30°倾斜位,使用泡沫保护垫保护其他易受压部位。伤口处理:外科清创去除坏死组织,使用负压引流(VAC)治疗促进肉芽生长。每3天更换一次负压敷料,逐渐见到红色健康肉芽组织充填创面。感染控制:伤口分泌物培养显示金黄色葡萄球菌感染,根据药敏使用万古霉素静脉治疗2周,局部使用银离子敷料。营养支持:高蛋白饮食(1.5g/kg/天),鼻饲营养补充剂,每日额外补充维生素C500mg、锌15mg。输注人血白蛋白纠正低蛋白血症。康复训练:被动关节活动,预防肌肉萎缩和关节僵硬。鼓励床上坐起,逐步增加坐位时间。治疗结果经过3个月综合治疗,创面从8×6cm缩小至2×2cm,肉芽组织新鲜,无感染征象。白蛋白升至35g/L,血红蛋白102g/L。患者生活质量明显改善,能够坐轮椅参加康复活动,心理状态良好。继续使用藻酸盐敷料和泡沫敷料促进最终愈合。案例二:糖尿病患者压疮护理挑战病例介绍男性,65岁,2型糖尿病史15年,血糖控制不佳(糖化血红蛋白9.5%)。因足部溃疡住院,治疗期间因长期卧床发生骶尾部Ⅳ期压疮,创面5×4cm,部分肌肉坏死,合并铜绿假单胞菌感染。护理难点高血糖严重影响伤口愈合,血糖波动导致免疫功能低下糖尿病周围神经病变,足部感觉减退,需同时管理足部溃疡糖尿病肾病,蛋白尿,营养状态差患者情绪低落,对治疗缺乏信心护理策略血糖管理:内分泌科会诊调整降糖方案,由口服药改为胰岛素泵强化治疗,每日监测血糖7次,将空腹血糖控制在7-8mmol/L,餐