【外科学9版】第33章急性化脓性腹膜炎

作者：

王广义单位：吉林大学白求恩第一医院急性化脓性腹膜炎第三十三章

第一节急性弥漫性腹膜炎第二节腹腔脓肿第三节腹腔间隔室综合征急性弥漫性腹膜炎第一节急性化脓性腹膜炎是外科最常见的急腹症腹膜炎是腹膜和腹膜腔的炎症可由细菌感染，化学性刺激或者物理性损伤引起概述1.按病因分类：细菌性和非细菌性2.按临床经过分类：急性、亚急性和慢性3.按发病机制分类：原发性和继发性4.按累及范围分类：弥漫性和局限性

分类

壁层腹膜腹膜脏层腹膜腹膜腔腹腔腹膜腔网膜囊

腹膜具有很强的吸收力，可吸收腹腔内的积液，血液，空气和毒素

解剖壁腹膜主要受体神经（肋间神经，腰神经的分支）支配，对刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆

解剖脏腹膜受自主神经（来自交感神经和迷走神经末梢）支配，对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周痛和腹中部；重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹

解剖急性腹痛的机制内脏痛脏腹膜自主神经内脏神经躯体痛壁腹膜脊神经牵涉痛内脏痛到达一定程度牵涉体表痛胆囊病变——右侧肩胛输尿管痉挛——阴囊附近腹膜的生理作用：①润滑作用②吸收和渗出作用③防御作用④修复作用大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用在正常情况下，腹腔内有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体腹膜微观结构腹膜的表面是一层扁平的间皮细胞，排列规则。深面依次为基底膜，浆膜下层，富含血管的结缔组织，脂肪细胞，巨噬细胞，胶原和弹力纤维。腹膜有很多皱襞，其面积与全身皮肤面积相等（1.7～2.0m2）腹膜的电镜扫描图像膈肌下面，间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔，集合淋巴管的直径大于细菌直径，所以腹膜易于吸收。因而腹膜炎病人采取半卧位时，腹膜吸收细菌延迟，减缓腹膜毒素吸收腹膜是双向的半透性膜，水、电解质，尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞，巨噬细胞和脱落的上皮细胞。急性炎症时，腹膜分泌大量渗出液，以稀释毒素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞可吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生黏连，以防止感染扩散并修复受损的组织，造成腹腔内的广泛纤维性粘连，若导致肠管成角，扭曲或成团块，则引起肠梗阻1.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）1）消化道急性穿孔急性阑尾炎坏疽穿孔：含有细菌的渗出液→腹腔扩散→腹膜炎胃十二指肠溃疡急性穿孔：胃肠内容物流入腹腔→化学刺激→化学性腹膜炎→继发感染→化脓性腹膜炎急性胆囊炎：胆囊壁坏死穿孔→胆汁性腹膜炎→极为严重

急性弥漫性腹膜炎的病因1.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）2）腹腔内急性炎症和感染：急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胰腺炎，坏死性肠炎，憩室炎，克罗恩病；肝脓肿，急性输卵管炎

3）急性肠梗阻：肠扭转，肠套叠，嵌顿疝，肠系膜血管栓塞引起的绞窄性肠梗阻4）腹部外伤：腹壁穿透性损伤，腹部闭合性损伤5）医源性：胃肠道吻合口瘘，胆瘘，胰瘘，术后近期腹腔内出血，异物存留

急性弥漫性腹膜炎的病因

继发性腹膜炎的常见原因继发性腹膜炎的病原菌：主要是胃肠道内的常住菌群大肠埃希菌最多见，其次是厌氧拟杆菌，链球菌，变形杆菌。一般都是混合性感染，故毒性较强2.原发性腹膜炎（primaryperitonitis）细菌进入腹腔途径：1）血行播散：致病菌（链球菌，肺炎双球菌）从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜2）上行性感染：女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔3）直接扩散：泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔4）透壁性感染：肝硬化并发腹水、肾病、猩红热等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能

通过肠壁进入腹膜腔又称为自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶原发性腹膜炎的病原菌：多为单一细菌感染常见的溶血性链球菌，产生脓液稀薄无臭气病理生理腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。大量巨噬细胞、中性粒细胞渗出，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为浑浊而成为脓液。以大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪便的特殊臭味早期破坏细菌和毒素后期损害器官阻断三羧酸循环MOSF细菌及其产物（内毒素）刺激病人的细胞防御机制，激活许多炎性介质，其中血中肿瘤坏死因子α（TNFα）、白介素-1（IL-l）、IL-6和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。细胞因子多来自巨噬细胞，细胞因子的浓度能够反映腹膜炎的严重程度NO细胞缺氧腹内脏器浸泡在大量脓性液体中，腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和贫血，加之发热，呕吐，肠麻痹，肠腔内大量积液使得血容量明显减少，导致低血容量休克，同时细菌毒素入血而引发感染性休克腹膜炎结局的决定因素1.病人全身的和腹膜局部的防御能力2.污染细菌的性质、数量和时间年轻体壮，抵抗力强致病菌毒力弱病变损害轻局限性腹膜炎吸收痊愈局限性脓肿年老体弱，抵抗力差致病菌毒力强病变损害重MOSF由于病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的1.腹痛：是最主要的临床表现：疼痛的程度与发病原因、炎症的轻重、年龄及身体素质有关。一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽及转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散至全腹2.恶心、呕吐：早期为腹膜受到刺激，引起反射性恶心，吐出物为胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可呕吐黄绿色胆汁，或者棕褐色粪水样物临床表现3.体温、脉搏：与炎症轻重有关。开始时正常，以后体温逐渐升高。腹膜炎之前已升高，腹膜炎后更高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化征象之一4.感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。进展后可出现面色苍白，虚弱，眼窝凹陷，皮肤干燥，四肢发凉，呼吸急促，口唇发绀，舌干苔厚，脉细微弱，血压下降，神志恍惚等。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克临床表现5.腹部体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的重要标志。腹部压痛（tenderness）、腹肌紧张（rigidity）和反跳痛（reboundtenderness）是腹膜炎的典型体征，尤在原发病灶部位最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不一。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，木板样强直。老年人，幼儿或极度衰弱者腹肌紧张可不明显，易被忽略。临床表现5.腹部体征：

叩诊鼓音——胃肠胀气肝浊音界缩小或消失——胃十二指肠穿孔腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音听诊肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失

直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿血液分析白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现辅助检查

血液分析检查报告单示例立位腹部平片小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象胃肠穿孔时多数可见有膈下游离气体超声检查：无创、便捷、费用低、可查出腹腔内积液，并能够动态观察超声引导下腹腔穿刺：根据叩诊或超声检查进行定位，一般在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性穿刺抽液辅助检查根据抽出液性质判断病因结核性腹膜炎为草绿色透明腹水胃十二指肠急性穿孔抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味。饱食后穿孔时可含食物残渣急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略有臭气绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭味重出血性坏死性胰腺炎抽出液为血性，胰腺淀粉酶含量高辅助检查CT：无创、准确、费用高，病因学诊断腹膜炎时腹胀明显，超声检查难以确诊。CT检查对腹腔实质性脏器病变诊断帮助较大，准确率可达95%其他辅助检查经肛门直肠穿刺：盆腔脓肿阴道后穹隆穿刺：针对盆腔积液辅助检查病史症状和体征白细胞计数及分类腹部X线检查腹腔穿刺直肠指诊后穹隆穿刺检查超声、CT、MRI等影像学检查诊断应仔细分析是原发性腹膜炎，还是由肺部炎症刺激肋间神经所致

诊断

腹膜炎治疗原则在纠正感染中毒的同时，尽快找到急性腹膜炎的原因并根除

分为非手术和手术治疗

治疗1.非手术疗法适应证：病情较轻，或病史较长超过24小时，且腹部体征减轻或有减轻趋势者，或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者体位：一般取半卧位半卧位促使腹腔积液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流；且促使脏器下移，腹肌松弛，减轻挤压膈肌而改善呼吸和循环禁食、胃肠减压抽出胃肠道内容物和气体，减少流入和积气，改善胃肠壁血运，有利于炎症局限和吸收，促进蠕动治疗1.非手术疗法纠正水电解质紊乱计算出入量，补充晶体，胶体，纠正缺水和酸碱平衡。病情严重者应输血浆和白蛋白。调整输液速度，维持尿量30～50ml/h。重症合并休克时，可应用激素以减轻病情。适当应用血管活性药物抗生素大多是混合感染，广谱抗生素，第三代头孢菌素足以杀死大肠埃希菌。细菌培养+药敏试验，及时调整选用抗生素是科学合理的抗生素治疗不能替代手术治疗治疗1.非手术疗法补充热量和营养支持急性腹膜炎的代谢率为正常人的140%，每日需要的热量达3000～4000kcal。输入葡萄糖，白蛋白，氨基酸，脂肪乳等。肠外营养和肠内营养镇静、止痛、吸氧已经确诊，治疗方案确定的病人，可用镇痛剂，诊断不清的暂时不能用

治疗2.手术治疗目的消除污染来源清理感染病灶去除腹腔内感染积液降低细菌数量治疗（1）手术适应证经非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），症状及体征不缓解反而加重者腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克表现者腹膜炎病因不明，无局限趋势

治疗（3）处理原发病切口选择：病变部位、旁正中切口、二次手术切口探查：保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连处理方法：胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过12小时，可做胃大部切除术，坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术。坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置等（2）麻醉方法：全麻或硬膜外麻醉治疗（4）清理腹腔开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。脓液多积聚在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内生理盐水灌洗腹腔至清洁病人高热时可用4～10℃生理盐水灌洗，有助于降温腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利于引流

是否向腹腔内放入抗生素，尚有争议治疗（5）充分引流目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外，以防止发生腹腔脓肿引流指征：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生渗漏手术部位有较多的渗液或渗血已形成局限性脓肿治疗（6）术后处理禁食胃肠减压补液应用抗生素营养支持治疗保持引流通畅密切观察病情进行相应处理治疗（7）腹腔镜探查手术腹膜炎原因不明时，腹腔镜探查是较好选择，准确率高，可以随时行镜下手术或者开腹手术手术技术成熟，手术时间和住院时间缩短；急诊腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补，阑尾切除，胆囊切除等已成为常规手术治疗作者:黄志勇单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院第三十三章

急性化脓性腹膜炎腹腔脓肿第二节重点难点熟悉了解掌握腹腔脓肿的分类膈下脓肿、盆腔脓肿的治疗要点膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿的临床表现膈下脓肿的病理特点外科学（第9版）腹腔脓肿的解剖概要根据其位置，腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿以及肠间脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿腹腔脓肿分类外科学（第9版）一、膈下脓肿脓腔积聚在一侧或者两侧膈肌下于横结肠及其系膜的间隙者，称为膈下脓肿左隔下间隙右隔下间隙网膜囊膈下脓肿好发部位外科学（第9版）膈下脓肿的病理特点1.平卧时膈下位置最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液最易积聚此处2.细菌亦可由门静脉和淋巴系统达到膈下3.脓肿的位置于原发病有关外科学（第9版）膈下脓肿的临床表现发热：初为弛张热，脓肿形成后转为持续高热逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦等脓肿部位可有持续钝痛，部位常位于近腹中线的的肋缘下或者剑突下脓肿刺激膈肌，可能导致呃逆脓肿可能引起胸膜反应，出现胸水、肺不张等，导致呼吸音减弱甚至消失右侧膈下脓肿可使肝浊音界扩大全身症状局部症状外科学（第9版）膈下脓肿的诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断病史：合并急性腹膜炎或者腹部手术后腹部X线：胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张；膈下可见占位阴影，可有液气平超声或者CT检查诊断意义较大，特别是B超引导穿刺，可帮助诊断同时还可进行抽脓以及冲洗外科学（第9版）膈下脓肿的治疗治疗方法经皮穿刺置管引流术，优点是创伤小，可在局部麻醉下施行，一般不会污染游离腹腔，引流效果好。适应证：与体壁靠近、局限性单房脓肿切开引流术，目前应用较少外科学（第9版）二、盆腔脓肿盆腔处于腹腔的最低位，腹腔内的炎性渗出物或脓液容易积聚于此，称为盆腔脓肿盆腔脓肿穿刺外科学（第9版）盆腔脓肿的临床表现临床表现发热：弛张热，脓肿形成后转为持续高热直肠或者膀胱刺激症状：里急后重、大便频而量少，有黏液便、尿频、排尿困难直肠指诊：触及有凸向肠腔的有波动感的肿块外科学（第9版）盆腔脓肿的诊断诊断病史：合并急性腹膜炎、阑尾穿孔或者直肠手术后症状：发热、典型的直肠或者膀胱刺激症状体征：直肠指诊可触及有波动感肿块，或者后穹隆穿刺有脓液辅助检查：下腹部超声或者经直肠或者阴道超声检查外科学（第9版）盆腔脓肿的治疗治疗方法脓肿较小可采用非手术治疗，予以抗生素、腹部热敷、温热盐水灌肠等盆腔脓肿较大时可考虑行经直肠或者后穹隆穿刺引流，同时辅以抗生素等治疗外科学（第9版）三、肠间脓肿肠间脓肿是脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿外科学（第9版）脓肿可能是单发的，也可能是多个大小不等的脓肿

如脓肿周围广泛粘连，可发生不同程度的粘连性肠梗阻。如脓肿自行穿破入肠腔或膀胱则形成内瘘，脓液随大、小便排出

肠间脓肿诊治要点非手术治疗无效或发生肠梗阻者，应考虑剖腹探查解除梗阻，清除脓液并行引流术。此病进行手术时，容易分破肠管造成肠瘘，故手术必须小心、仔细

如超声或CT检查提示脓肿较局限且为单房，并与腹壁贴靠，也可采用B超引导下经皮穿刺置管引流术

临床表现治疗方法作者：

任建安单位：

南京总医院第三十三章

急性化脓性腹膜炎腹腔间隔室综合征第三节重点难点熟悉了解掌握腹腔间隔室综合征的病理生理机制，分级，临床表现不同程度下腹腔间隔室综合征的临床表现，及对应治疗腹内压的测量，腹内压升高的病理、生理原因，腹内压变化对病人预后的影响1.腹内压（intraabdominalpressure，IAP）：腹腔内的稳态压力腹高压（intraabdominalhypertension，IAH）指持续或反复的IAP病理性升高≥12mmHg。腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）：IAH>20mmHg，并且合并至少1个器官功能衰竭（一）相关定义2.多间隙综合征：2个或2个以上解剖部位的间隙压力增高的状态外科学（第9版）一、腹腔间隔室综合征腹壁型：腹壁外来的挤压，气囊抗休克服的挤压烧伤焦伽加压关腹或腹壁缺损，巨大切口疝修复腹膜型：主要是腹腔体积的增加如肝脾破裂出血，肠梗阻，小儿巨结肠，腹腔填塞，重症胰腺炎，均可引起腹内压升高腹膜后型：骨盆骨折，出血，水肿引起腹膜体积增加从而导致腹内压升高（二）病因外科学（第9版）压力

（mmHg）

定义GradeⅠ12～15 大多

ICU病人常见GradeⅡ16～20 腹腔内高压GradeIII21～25

危险的

IAH-建议开始非创伤性的干预GradeⅣ

>25

强烈提示ACS-剖腹减压伴随对腹腔内压力增高对器官功能的影响，对腹腔内高压的定义基准已经下调（三）腹内压分级外科学（第9版）（四）病理生理机制外科学（第9版）腹腔间隔室综合征临床表现腹腔内压力增高导致：静脉回心血流量减少导致大静脉塌陷受压胸腔内压力（ITP）增高后产生多种负性心肌效应

结果：心脏输出量减少引起全身血管阻力增加心脏负荷增加组织灌注降低，

混合血血氧饱和度ScvO2降低CVP和

PAWP升高，但并不能反应真正的右心室前负荷水平心脏供血不足导致心脏骤停

（四）病理生理机制——心脏外科学（第9版）腹腔间隔室综合征病理生理机制IAP增加导致：膈肌抬高导致肺容量减少，胸廓顺应性变差，变得“僵硬”，肺泡充气不良，组织间液增加

（淋巴回流受阻）结果：胸内压增高气道峰压增加，潮气量减少间质水肿、肺充气不良、低氧血症、高碳酸血症机械通气相关性肺损伤/气压伤细胞因子释放

–前炎症反应ARDS（四）病理生理机制——肺外科学（第9版）IAH正常IAH与正常比较腹内压增高导致：肠系膜静脉和毛细血管受压/充血心输出到胃肠道血流量减少

结果：