【外科学9版】第34章 胃十二指肠疾病

作者:秦新裕单位:复旦大学附属中山医院第三十四章

胃十二指肠疾病第一节解剖生理概要第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗重点难点熟悉了解掌握消化性溃疡的发病机制胃溃疡和十二指肠溃疡的临床特点和手术治疗原则胃大部切除术的各种方式和术后并发症解剖生理概要第一节1.胃的分区（一）胃的解剖2.胃的韧带胃和十二指肠的解剖3.胃的血管4.胃的神经5.胃壁结构外科学（第9版）1.胃的运动（二）胃的生理功能2.胃液分泌胃和十二指肠的解剖外科学（第9版）1.十二指肠的组成（三）十二指肠的解剖2.十二指肠的血管胃和十二指肠的解剖3.十二指肠的功能外科学（第9版）胃十二指肠溃疡的外科治疗第二节十二指肠溃疡内镜图像十二指肠溃疡瘢痕导致幽门梗阻外科学（第9版）1.穿孔（一）手术适应证2.出血消化性溃疡的外科治疗3.梗阻4.恶变可能外科学（第9版）1.胃大部切除经典术式（二）手术方式2.穿孔修补术消化性溃疡的外科治疗外科学（第9版）1.近期并发症

（三）术后并发症2.远期并发症消化性溃疡的外科治疗外科学（第9版）作者:刘玉村单位:北京大学医学部第三十四章

胃十二指肠疾病重点难点熟悉了解掌握胃癌的临床表现，诊断方法和治疗方式胃癌的病理类型，手术方式和原则胃癌的病因学，辅助治疗方式胃癌第三节（一）1.地域环境我国：西北与东部沿海地区发病率明显高于南方地区全球：日本发病率最高；而美国则很低病因2.饮食生活因素食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物含量高食品中缺乏新鲜蔬菜与水果吸烟3.幽门螺杆菌（HP）感染病因HP（1）促进胃黏膜上皮过渡增殖（2）诱导胃黏膜细胞凋亡（3）代谢产物直接转化胃黏膜（4）DNA转换到黏膜细胞中致癌（5）诱发同种生物毒性炎症反应4.慢性疾患和癌前病变胃息肉：腺瘤性息肉、直径>2cm癌变几率大慢性萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生胃部分切除后的残胃：多发生在术后15～25年5.遗传和基因家族遗传倾向癌基因：K-ras，c-met抑癌基因：P53、APC、Rb病因人类表皮生长因子受体2（HER2）血管内皮生长因子（VEGF）靶向治疗的理论基础病理胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃；胃小弯多于胃大弯胃的解剖病理胃壁的层次早期胃癌：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移病理：大体类型I型：隆起型III型；凹陷型II型：浅表型Ⅱa-染色胃镜早期胃癌的大体病理类型进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌病理：大体类型BorrmannI肿块型BorrmannII限局溃疡型BorrmannIII溃疡浸润型BorrmannIV弥漫浸润型（皮革胃）进展期胃癌的胃癌的类型进展期胃癌：病理：组织类型I型II型III型IV型进展期胃癌的胃癌的类型病理：大体类型世界卫生组织（WHO）2000年将胃癌分为腺癌（肠型和弥漫型）：胃癌绝大部分为腺癌乳头状腺癌管状腺癌黏液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌未分化癌其他病理：扩散和转移直接浸润直接侵犯周围脏器沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十二指肠浸润淋巴转移：最主要的转移方式按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）；经肝圆韧带转移到脐周血行转移肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等腹膜种植性转移直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤（卵巢转移）胃的区域淋巴结分组病理：扩散和转移淋巴结站别全胃窦部体部贲门部第一站（N1）1，2，3，4，5，63，4，5，61，3，4，5，61，2，3，4第二站（N2）7，8，9，10，111，7，8，92，7，8，9，10，115，6，7，8，9，10，11第三站（N3）12，13，142，10，11，12，13，1412，13，1412，13，14不同部位胃癌各站淋巴结的划分（已废止）原规定淋巴结分站分组N0：无淋巴结转移证据N1：第一站有淋巴结转移，第二、三站无淋巴结转移N2：第二站有淋巴结转移，第三站无淋巴结转移N3：第三站有淋巴结转移Nx：区域淋巴结无法评估现规定取消淋巴结分站N0：

无淋巴结转移证据N1：区域淋巴结转移数目1～2个N2：区域淋巴结转移数目3～6个N3a：区域淋巴结转移数目7～15个N3b：区域淋巴结转移数目16个以上Nx：区域淋巴结无法评估区域淋巴结分期变化病理：临床病理分期TNM分期T：原发肿瘤浸润胃壁的深度T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯邻近组织或脏器N：局部淋巴结的转移情况N0：无淋巴结转移（受检淋巴结个数≥15）；N1：1～2个区域淋巴结转移；N2：3～6个区域淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移M：肿瘤远处转移的情况

M0：无远处转移；M1：有远处转移病理：临床病理分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡAⅡBT2ⅠBⅡAⅡBⅢAT3ⅡAⅡBⅢAⅢBT4aⅡBⅢAⅢBⅢCT4bⅢBⅢBⅢCⅢCM1Ⅳ胃癌的临床病理分期早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，穿孔，转移受累器官症状（肝、肺）体征：上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水临床表现诊断早期诊断是关键40岁以上，既往无胃病使而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者有胃癌家族病史者有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者诊断X线钡餐检查气钡双重造影：龛影、充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜紊乱等征象胃癌的上消化道造影诊断纤维胃镜检查直接观察胃黏膜多点活检，病理学诊断超声内镜纤维胃镜检查诊断螺旋CT检查可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移是判断胃癌术前临床分期（cStage）的首选方法PET-CT检查胃癌的CT检查手术方式ESD切除早期胃癌早期胃癌内镜下行胃黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下剥离术（ESD）适应证：直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌（T1a期）手术治疗胃癌手术方式及其定义根治性手术标准胃切除术：以治愈为基本目的，包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫非标准胃切除术改良（缩小）手术：胃切除和/或淋巴结清扫范围有所缩小，不满足标准手术要求的手术术式，如D1、D1+等扩大手术：同时切除临近受累器官或淋巴结清扫范围超过D2胃癌手术方式及其定义非根治性手术姑息性手术：解除出血或梗阻，如姑息性胃切除术或胃空肠吻合术减瘤手术：无证据表明延长生命或延迟症状的疗效，属临床试验性治疗随机对照研究:REGATTA胃切除范围手术种类全胃切除术（totalgastrectomy，TG）含贲门（食管胃结合部）和幽门（幽门轮）的全胃切除远端胃切除术（distalgastrectomy，DG）含幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的2/3以上保留幽门胃切除术（pylorus-preservinggastrectomy，PPG）保留胃上部1/3和幽门及部分的幽门前庭部的胃切除术近端胃切除术（proximalgastrectomy，PG）含贲门（食管胃结合部）的胃切除术，保留幽门胃分段切除术（segmentalgastrectomy，SG）保留贲门、幽门的胃全周性切除，适合保留幽门胃切除术者除外胃局部切除术（localresection，LR）胃的非全周性切除非切除手术（吻合术、胃瘘及肠瘘造口术）胃切除范围切缘T2以上局限性的肿瘤需至少3cm，浸润型需5cm以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行快速冰冻病理（IFS）检查以明确胃切除术式的选择标准术式：临床发现淋巴结转移cN（+）或T2～T4a期的肿瘤，依据以上切缘标准施行标准手术全胃切除术侵犯胰腺：全胃+胰腺+脾位于胃大弯的肿瘤因4sb淋巴结转移可能：全胃+脾远端胃切除术淋巴结清扫范围区域淋巴结的定义NO.1～NO.12，NO.14v为区域淋巴结，转移至任何其它淋巴结归为M1淋巴结清扫数目建议检查≥16个区域淋巴结确定N情况清扫范围的确定不再根据肿瘤的占居部位变更淋巴结清扫范围依据不同的胃切除术式规定淋巴结清扫范围全胃切除术D1：NO.1～7D1+:D1+NO.8a、9、11p

（如有食管侵犯需清扫NO.110）D2：D1+NO.8a、9、10、11p、11d、12a

切除全部胃，幽门下3～4cm切断十二指肠，食管胃交界部以上3～4cm切断食管，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊，根据情况切除脾脏，食管空肠Roux-en-Y吻合根治性全胃切除术，食管空肠Roux-en-Y吻合远端胃切除术D1：NO.1、3、4sb、4d、5、6、7D1+:D1+NO.8a、9D2：D1+NO.8a、9、11p、12a

切除胃的3/4～4/5，幽门下3～4cm切断十二指肠，距癌边缘5cm切断胃，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊；BillrothⅠ式胃十二指肠吻合或BillrothⅡ式胃空肠吻合根治性远端切除术，

Billroth

Ⅱ式胃空肠吻合近端胃切除术D1：NO.1、2、3a、4sa、4sb、7D1+:D1+NO.8a、9、11p

近端胃切除术腹腔镜手术腹腔镜下远端胃切除术第一例LADG由日本医生于1991年完成2009年的调查结果，近25%的胃癌根治术由腹腔镜手术完成进展期胃癌微创手术的应用目前仍有一定的争论，国外比较谨慎缺乏符合循证医学要求的RCT研究，探索性开展胃癌的辅助治疗新辅助治疗：缩小病灶，降低分期，体内药敏试验前提是可行根治D2清除术的病例强调术前分期（排除早期胃癌和不能切除者）对术后复发或转移风险高的患者可获益如肿瘤负荷过大：IIIB或IIIC，意义有限胃癌的辅助治疗术后化疗：外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈。有淋巴结转移者或T3～T4者根治术后应作辅助化疗T1～T2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗T2N0M0患者具有高危因素行术后辅助化疗：分化程度差；淋巴管，血管，神经受侵考虑化疗时间是否以6个月比较合适，不要超过12个月。化疗时间长短缺乏进一步循证医学证据传统方案：ECF等新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/S-1/Cape等胃癌的辅助治疗ACTS-GT方案（adjuvantchemotherapytrailofS-1forgastriccancer）：S-1单药S-1+CDDP方案S-1成为胃癌辅助治疗的新标准胃癌的辅助治疗分子靶向治疗的应用前景已进入临床应用阶段

曲妥珠单抗（trastuzumab；herceptin）：

针对人表皮生长因子-2（HER-2）表达阳性患者

ToGATrial（Lancet2010）贝伐珠单抗

（bevacizumab）西妥昔单抗

（Cetuximab）胃癌的预后与分期、部位、组织类型、生物学特性及治疗措施有关5年生存率Ⅰ期：82%～95%Ⅱ期：55％Ⅲ期：15%～30%Ⅳ期：2％胃癌（gastriccarcinoma）是常见的恶性肿瘤，在我国消化道恶性肿瘤中占第二位。确切病因不十分明确胃癌的临床表现不典型，常出现上腹部不适，进食后饱胀恶心等非特异性的上消化道症状，易被忽视；进展期可有消瘦、体重下降。并可能出现消化道出血、穿孔和幽门梗阻等并发症胃癌的早期诊断是提高治愈率的关键。最有效的诊断方式是纤维胃镜检查胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗。根治性手术的原则为彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。D2淋巴结清扫的胃切除术是进展期胃癌的标准治疗。化疗是胃癌重要的治疗方式，进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移均需化疗，常选用多种化疗药联合应用作者:刘玉村单位:北京大学医学部胃十二指肠疾病第三十四章

重点难点熟悉了解掌握胃肠间质瘤的临床表现和治疗原则胃肠间质瘤的病因和诊断方法胃肠间质瘤的靶向治疗第三节（二）胃肠道间质瘤

名称的变革胃肠道间叶细胞又称间充质细胞，源于中胚层，广泛存在于胃肠道管壁的各层组织中，包括黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层及其系膜间叶细胞有多项分化潜能，可以进一步分化为纤维母细胞、肌纤维母细胞、脂肪细胞、血管内皮细胞和滑膜细胞等1940—1960年，由于医学发展的局限性，种类繁多、形态复杂的胃肠道间叶来源的肿瘤被误认为平滑肌瘤或神经源性肿瘤胃肠道间质瘤的概念外科学（第9版）胃肠道间质瘤的概念名称的变革1970年，电镜技术的应用发现只有很少的此类肿瘤具有平滑肌分化1983年，Mazur和Clark利用电镜和免疫组化技术发现，这组肿瘤的抗原表达和超微结构既无平滑肌分化又无神经源性分化，而是一种非定向分化的间质瘤，于是首先将其命名为“

胃间质瘤-GastricStromalTumours“外科学（第9版）胃肠道间质瘤的概念HirotaS，etal.Gain-of-functionmutationsofc-kitinhumangastrointestinalstromaltumors.Science，

1998，

279（5350）:577-580.名称的变革由于缺乏绝对的诊断标志，与雪旺细胞瘤、平滑肌肉瘤等胃肠道间质性肿瘤相混淆1998年，Hirota等通过分子生物学研究发现胃肠道间质瘤特异性表达c-kit酪氨酸激酶受体，可用c-kit基因编码KIT蛋白（CD117）单克隆抗体检测，为诊断GIST确定了标准外科学（第9版）胃肠道间质瘤的概念定义

是一组独立起源于胃肠道间质干细胞（Cajal细胞）的肿瘤，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，免疫组化通常过表达CD117（c-KIT基因编码KIT蛋白的抗原性抗体

）和DOG-1，属于消化道间叶性肿瘤外科学（第9版）c-KIT是GIST的特征性标记物GIST起源于胃肠道的间质干细胞—Cajal细胞c-KIT（CD117）在GIST细胞中的阳性率达90%～95%，DOG-1阳性表达率98%，CD34阳性表达率70%～80%CD117、DOG-1及CD34联合检测，并联系病理形态学即可确诊GIST外科学（第9版）c-KIT与胃肠间质瘤c-kit是一种原癌基因，位于人染色体4q12-13.编码KIT受体蛋白，是一种酪氨酸激酶受体。其配体是干细胞因子（Stemcellfactor，SCF），几乎所有的Cajal细胞都表达c-kit基因的突变，导致酪氨酸激酶受体持续活化，刺激肿瘤细胞的持续增殖和抗凋亡信号的失控，有利于肿瘤的恶性克隆

外科学（第9版）c-KIT与胃肠间质瘤GIST的c-kit基因突变率>90%，外显子11（65%），9突变PDFGRA的突变（5%～7%）野生型（无突变，10%～15%）外科学（第9版）GIST中KIT和PDGFRA突变总突变率:87.4%外显子12（0.9%）KIT外显子14（0.3%）细胞膜细胞质外显子11（67.5%）外显子9（11%）外显子13（0.9%）外显子17（0.5%）外显子18（6.3%）PDGFRA外科学（第9版）胃肠道间质瘤的流行病学特点GIST占消化道恶性肿瘤的1%～3%每年发病率为（1～2）/10万美国每年新发3000～6000例，平均5000例从儿童至老年发病年龄范围广泛，无性别差异，75%发生在50岁以上人群预计中国每年的发病人数在20000～30000例

Rossi,etal.Int.J.Cancer,2003,107:171.Joensuu,et

al.Lancet

Oncol,2002,3:655.外科学（第9版）胃肠道间质瘤的分布发病部位消化道任何部位均可发生，以胃和小肠最常见胃——50%～60%小肠——30%～35%结直肠——5%～6%肠系膜和网膜——4%～5%外科学（第9版）胃肠道间质瘤的临床表现

症状GIST的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关最常见的症状是腹部隐痛不适部分病人腹部可触及包块浸润到消化腔道内表现为溃疡或出血，大约1/3的病人可出现胃肠道出血少见症状：食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸

外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断

位于肌层，管壁局限性边界清楚的低回声黏膜下隆起肿物，表面光滑，顶部中央凹陷或呈溃疡样，上覆盖白苔或血痂，触易出血方法内镜及超声内镜内镜及超声内镜外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断Diagnosis平片造影方法X线检查外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断Diagnosis十二指肠外压性改变贲门外压性改变方法X线检查外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断

胃GIST（腔内外型）方法CT扫描：向腔内、腔外或同时向腔内外突出的圆形或类圆形软组织肿块，可呈分叶状外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断

胃GIST（腔内型）外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断

胃底GIST（腔外型）外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断

十二指肠GIST大者不均质可出现坏死，囊性变及出血。增强多呈明显强化，可见周围器官组织受侵表现空肠GIST外科学（第9版）GIST肿块，外缘较规则，与正常胃壁分界清晰，囊变、坏死、出血。胃壁增厚较局限，常无淋巴结转移胃癌胃壁增厚，不规则，肾门以上淋巴结肿大，侵犯胃周脂肪，僵硬胃淋巴瘤胃壁明显增厚，胃周淋巴结或肾门下淋巴结肿大，多无明显外侵，有一定扩张度胃神经鞘瘤圆形或类圆形肿块，均质，无或轻度强化胃肠道间质瘤的诊断

外科学（第9版）胃肠道间质瘤的病理诊断

大体病理特点胃内型胃外型腔内腔外型较大者易出血、坏死、囊变间质瘤大体病理外科学（第9版）胃肠道间质瘤的病理诊断

梭形细胞上皮样细胞光学镜下的组织病理学特点由梭形细胞或上皮样细胞或两者混合组成，细胞呈束状或编织状GIST多由梭形细胞构成，如以上皮样细胞为主，提示危险度高外科学（第9版）胃部GIST，由梭形细胞构成

小肠的GIST多由梭形细胞构成

梭形细胞外科学（第9版）胃肠道间质瘤的病理诊断Diagnosis诊断标准具有上述光镜下的组织学特点检测CD117染色阳性；DOG-1染色阳性基因检测

外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断肿瘤CD117（c-kit原癌基因产物）CD34（血管、幼稚间叶组织）SMAActin（平滑肌肌动蛋白）Desmin（平滑肌结蛋白）S-100（表达神经、脂肪、软骨）GISTs+几乎100％+70%～80％+30～40％几乎阴性+5%平滑肌瘤_+10%～15%++极少神经细胞瘤-+--+外科学（第9版）GIST活检原则活检应慎重，不适当的活检可能引起肿瘤的破溃、出血和增加肿瘤播散的危险性手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器功能者，可以直接进行手术切除如需要进行术前辅助治疗，可以行活检外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断

肿瘤危险度判断标准GIST的预后与肿瘤大小、细胞有丝分裂指数、肿瘤部位和有无远处转移相关多种评判标准都以肿瘤大小（size）和细胞有丝分裂指数（mitoticcount，或称为核分裂相）作为参数外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断

肿瘤大小（cm）核分裂/50HPF原发肿瘤部位危险度分级<2.0≤5任意极低6～10任意中2.1～5.0≤5任意低6～10胃中非胃高5.1～10.0≤5胃中非胃高6～10任意高>10>10任意高任意任意肿瘤破裂高中国GIST诊断与治疗专家共识外科学（第9版）胃肠道间质瘤的治疗策略外科治疗GIST的唯一根治手段，也是无转移病灶时的标准首选治疗。<2cm小肠或直肠：手术治疗

胃部：超声内镜（不良因素：边缘不规则、溃疡、异质性、强回声），6～12个月复查手术原则要求完整切除（enbloc）、保证切缘阴性和避免肿瘤破裂溢出肿瘤是否完全切除是独立的预后指标血行转移为主，淋巴转移<5%，不需要常规进行淋巴清扫BlayJY，etal.AnnOncol，2005，16（4）:566-578.外科学（第9版）胃肠道间质瘤的治疗策略外科治疗手术范围：

根据影像学资料、发生部位、术中探查结果及病人身体状况等选择，手术应争取R0切除，并在保证R0切除的条件下，尽可能多的保留其他脏器的功能。肿瘤直径＜5cm者，切缘1～2cm；肿瘤直径＞5cm或具有危险度高者，切缘距离应适当增加

原发胃GIST：楔行切除、胃大部或全胃切除术原发小肠GIST：部分切除食管、十二指肠和直肠原发病灶：楔行切除困难，应适当扩大切除侵及邻近的器官：联合脏器切除外科学（第9版）内镜下切除：由于胃间质瘤在胃壁内并无明确边界，部分发生于胃壁肌层或以下，单纯的黏膜下剥离或剜除无法保证肿瘤的完全切除。因此目前共识均不认同开展此类手术治疗胃间质瘤腹腔镜手术：肿瘤破裂和腹腔种植风险较高。胃间质瘤<5cm，可行。小肠和直肠间质瘤由于发现时往往体积较大，同时恶性危险度高，容易破溃，目前不建议微创手术胃肠道间质瘤的治疗策略外科学（第9版）外科治疗总手术切除率：50%～90%手术切除病例5年生存率为48%～70%，而GIST总的5年生存率在28%～43%复发率：40%～80%，通常复发发生于首次切除术后两年内，复发部位在局部或者肝脏胃肠道间质瘤的治疗策略

外科学（第9版）GIST肝转移GIST腹膜转移胃肠道间质瘤的治疗策略

外科学（第9版）放疗与化疗很少应用GIST具有很高的放射抵抗性，而邻近脏器更容易受损多药联合化疗的反应率也仅有10%～15%，复发后，中位生存期<2年胃肠道间质瘤的治疗策略

外科学（第9版）分子靶向治疗c-kit原癌基因突变导致KIT酪氨酸激酶活化，是GIST形成的关键步骤。因此酪氨酸激酶抑制剂应该可以治疗GIST

甲磺酸伊马替尼（Imatinib，商品名格列卫，Gleevec）是最早用于治疗慢性粒细胞白血病的一种细胞信号传导抑制剂。2000年，Joensuu成功治疗转移性GIST一例。2002年，FDA通过胃肠道间质瘤的治疗策略

外科学（第9版）分子靶向治疗理论基础

研究发现格列卫通过与ATP竞争性结合酪氨酸激酶催化部位的核苷酸结合位点，使激酶不能发挥催化活性，导致底物的酪氨酸残基不能被磷酸化而不能与下游的效应分子进一步作用，从而导致细胞增殖受抑，诱导细胞凋亡

胃肠道间质瘤的治疗策略

外科学（第9版）格列卫治疗GIST有效安全Demetri等随机、多中心临床研究表明，在138例随机接受400mg/日或600mg/日。59例（40%）部分缓解，61例（41%）病情稳定，疗效持续6个月以上

外科学（第9版）辅助治疗术前新辅助：（1）完整切除困难，难获阴性切缘（2）可能需要联合脏器切除的GIST（3）手术风