【外科学9版】第38章 肝疾病

作者:沈锋单位:海军军医大学东方肝胆外科医院第三十八章

肝疾病第一节解剖生理概要第二节偶然发现的肝肿块第三节肝脓肿第四节肝棘球蚴病第五节原发性肝恶性肿瘤第六节转移性肝肿瘤第七节肝良性肿瘤第八节肝囊肿解剖生理概要第一节重点难点熟悉了解掌握肝脏的基本解剖肝脏的生理功能肝脏的显微结构外科学（第9版）一、肝脏的解剖（一）肝脏的位置与毗邻

1.位置——肝脏大部分位于右侧膈下和季肋深面——小部分横过腹中线达左上腹2.毗邻——膈面呈凸形，大部分与膈肌相贴附——脏面较扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲，以及右侧肾和肾上腺相毗邻肝脏的位置与毗邻外科学（第9版）一、肝脏的解剖（二）肝脏的韧带1.膈面：镰状韧带冠状韧带

左三角韧带肝圆韧带右三角韧带2.脏面：肝胃韧带

肝十二指肠韧带肝外面观（膈面和脏面观）（三）肝蒂与肝门1.肝蒂：肝十二指肠韧带及其所包含的结构，包括：门静脉、胆总管、肝固有动脉以及淋巴管和神经2.肝门：（1）第一肝门：位于肝脏面的“H”形的横沟内，是肝蒂进入肝脏之凹陷处（2）第二肝门：左、中、右三条肝静脉汇入下腔静脉的入口处（3）第三肝门：肝后方数支肝短静脉汇入下腔静脉处一、肝脏的解剖外科学（第9版）肝外面观（膈面和脏面观）肝的分段外科学（第9版）肝的分区左叶左外叶左内叶上段下段右叶右前叶右后叶上段下段上段下段尾状叶Ⅰ段Ⅱ段Ⅲ段Ⅳ段Ⅷ段Ⅴ段Ⅶ段Ⅵ段一、肝脏的解剖（四）分区与分段外科学（第9版）1.肝小叶中央静脉：肝小叶中央的小静脉肝细胞索：围绕中央静脉放射性排列的单层肝细胞索肝血窦：肝细胞索之间的间隙胆小管：肝细胞相邻面的质膜局部凹陷2.门管区

小叶间动脉

小叶间静脉

小叶间胆管二、肝脏的显微结构肝小叶显微结构图1.分泌胆汁2.代谢功能3.凝血功能4.解毒作用5.吞噬或免疫作用6.其他作用：肝脏的再生等外科学（第9版）三、肝脏的生理作用偶然发现的肝肿块第二节是指在例行健康体检时，或因其他脏器（如肾脏、胆囊等）疾病进行影像学检查时所发现的肿块影像学称之为肝脏占位性病变（space-occupylesion)

一、定义外科学（第9版）良性病变恶性肿瘤1.肝囊肿1.肝细胞癌2.肝血管瘤2.胆管细胞癌3.局灶性结节性增生3.胆囊癌4.肝腺瘤4.转移性肝癌5.肝囊腺瘤5.肝肉瘤6.肝脓肿6.类癌肝转移

二、类型外科学（第9版）1.询问病史腹痛体重减轻肝病史饮酒史输血史口服避孕药（女性）个人或家庭癌症史

三、规范诊疗程序2.体格检查巩膜黄染肝肿大脾肿大门脉高压症相关体征外科学（第9版）3.血液检查血常规肝​​功能检查肝炎相关指标筛查肿瘤标志物

三、规范诊疗程序4.影像检查超声—首选CT、MRI检查、肝动脉造影—常用手段标记红细胞核素扫描——偶尔应用帮助诊断？5.影像引导下经皮肝穿刺活检如果所有影像学检查都不能明确诊断，可考虑行此检查但如疑为血管瘤或局灶性结节性增生（FNH）时不提倡做肝活检——出血风险外科学（第9版）对于病变太小不能活检或不能很好定位者

定期（3～6个月）超声随访观察肿块大小变化，结合肿瘤标志物检验结果，判断病变性质必要时做腹腔镜下肝活检外科学（第9版）肝活检结果—腺癌

转移性腺癌？肝腺瘤癌变？肝脏囊腺癌？做如下检查进一步鉴别：结肠镜食管胃十二指肠内镜（EGD）胸部CT胰腺CT前列腺（男性）乳房和妇科（女性）检查，等

外科学（第9版）手术切除*辅助化疗偶然发现的肝肿块CT、MRI、血管造影；肝功能、AFP、CEA肝腺瘤或局灶性结节性增生肝血管瘤不可切除可切除TACE、射频或微波消融，肝移植？*辅助化疗肿瘤巨大或有明显症状肿瘤较小或无症状定期随访观察无癌症史有癌症史转移性肝癌原发性肝癌

诊治流程图外科学（第9版）肝脓肿第三节重点难点熟悉了解掌握细菌性肝脓肿的病因、临床表现、诊断和治疗细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿的鉴别诊断阿米巴肝脓肿的手术治疗外科学（第9版）（一）病因1.胆道：结石、肿瘤、胆囊炎、胆肠吻合、内镜胆道操作等2.门静脉：阑尾炎、憩室炎、结肠癌、肠穿孔、炎症性肠病等3.肝动脉：心内膜炎、骨髓炎等4.直接蔓延：毗邻器官或组织的感染灶5.创伤：开放或闭合腹部损伤、化疗栓塞、射频消融等6.隐源性

一、细菌性肝脓肿

外科学（第9版）外科学（第9版）（二）临床表现1.寒战、高热：最常见，体温高达39～40℃2.肝区疼痛：持续性钝痛、胀痛3.肝肿大4.全身症状：恶心、呕吐、乏力、体重下降、黄疸等一、细菌性肝脓肿

外科学（第9版）（三）诊断1.感染病史

糖尿病史、胆道感染病史等2.实验室、影像学检查血常规、血生化、B超、CT、MRI等3.病原学检查穿刺液培养或血培养阳性一、细菌性肝脓肿

外科学（第9版）（三）诊断（辅助检查）1.实验室检查：白细胞↑,C反应蛋白↑,谷丙转氨酶↑等2.影像学检查B超：首选，阳性诊断率可达96%以上CT：更易发现多发小脓肿MRI：对存在胆道疾病的诊断帮助较大X线：可见右膈顶抬高、胸腔积液、肺底肺不张一、细菌性肝脓肿

增强CT见肝脓肿壁明显强化，环状带外科学（第9版）（四）鉴别诊断细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿年龄（岁）＞5020～40病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病多见糖尿病病史继发于阿米巴痢疾后少见糖尿病病史症状病情急骤严重，全身中毒症症状明显，有寒战、高热，部分病人可有黄疸起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗，黄疸少见血液化验白细胞计数及中性粒细胞可明显增加，常见胆红素升高，血液细菌培养可阳性白细胞计数可增加，如无继发细菌感染，血液细菌培养阴性，血清学阿米巴抗体检测阳性粪便检查无特殊部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊脓液多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转脓肿较小，常为多发性较大，多为单发，多见于肝右叶一、细菌性肝脓肿

细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别外科学（第9版）（五）治疗原则：充分引流、合理使用抗生素、治疗原发病1.全身支持治疗：营养支持，纠正水电解质失衡，可视病情应用全血、血浆或白蛋白2.抗生素治疗：大剂量、足疗程；未确定病原菌时可经验性使用广谱抗生素治疗3.经皮脓肿穿刺抽出脓液，或加置管引流4.手术治疗经腹切开引流：较大、有穿破可能或已穿破、胆源性、慢性肝叶切除：慢性厚壁、肝内结石或肝内胆管狭窄继发肝萎缩、多发性肝脓肿腹腔镜手术治疗5.中医中药治疗一、细菌性肝脓肿

第三十八章

肝疾病单位:石河子大学医学院第一附属医院作者：彭心宇

肝棘球蚴病第四节重点难点熟悉了解掌握肝包虫的临床表现、并发症及治疗原则肝包虫的诊断及鉴别诊断肝包虫的病因、病理及流行病学情况肝棘球蚴病（echinococcosisoftheliver）又称肝包虫病（hydatiddiseaseoftheliver），系棘球绦虫的蚴感染所致的人畜共患病

肝包虫病是临床上最常见的一种棘球蚴病，约占75%，其次是肺包虫病，约占15%外科学（第9版）一、概述1.公认的致病绦虫有四种：细粒棘球绦虫、泡状棘球绦虫或多房棘球绦虫、伏氏棘球绦虫和少节棘球绦虫。其形态、宿主和分布地区略有不同2.流行情况：包虫病主要流行于西部畜牧地区和半农半牧区，其余各地报道，以细粒棘球病最多见，局部地区泡状棘球病的患病率也较高

外科学（第9版）二、病因与病理3.肝包虫囊肿的生物学构成：肝包虫囊肿的囊壁分为内囊和外囊两层，内囊的壁又分为角质层和生发层。（如下图所示）二、病因与病理囊性肝包虫生物学结构示意图肝实质外膜外囊囊性肝包虫外囊及周围肝组织的病理学改变外科学（第9版）4.肝包虫病的病理学改变多数肝包虫囊肿生长缓慢，不同阶段其病理改变呈多样性，如：包虫囊肿大小不一，内囊可呈单囊、多子囊、内囊塌陷甚至坏死

二、病因与病理外科学（第9版）单囊型多子囊型内囊塌陷型1.初期无明显症状，常在致病多年后体格检查时偶然被发现，亦有因偶尔发现腹部肿块或因囊肿导致压迫症状或引起并发症而就医者

（一）临床表现三、临床表现和并发症外科学（第9版）（二）常见并发症肺部感染、肝膈支气管瘘咳出子囊腹胀、

包虫种植导致肠梗阻、致命性过敏反应梗阻性黄疸或胆管炎破入腹腔

破入胆道

破入胸腔三、临床表现和并发症外科学（第9版）1.包虫囊破裂2.包虫囊压迫出现黄疸巴德一吉亚利综合征第一肝门

肝静脉

（二）常见并发症三、临床表现和并发症外科学（第9版）3.其他并发症类似肝脓肿，但全身症状较轻因虫体抗原沉积肾小球而引起感染过敏反应膜性肾小球肾炎

虫体抗原如循环系统，如反复荨麻疹（二）常见并发症三、临床表现和并发症外科学（第9版）应了解病人是否有流行地区居住史，及犬、羊等接触史

1.腹部B超：诊断准确率高，同时可在术前确定包虫的发育阶段和临床病理分型（下图为WHO超声影像学分型，是根据不同的临床病理分型的影像学特点进行划分的）（一）病史四、诊断单囊型（CE1）多子囊型（CE2）内囊塌陷型（CE3）实变型（CE4）钙化型（CE5）（二）辅助检查Gharbi.1981外科学（第9版）2.腹部增强CT和MRI：诊断价值很高，能显示囊肿与肝内结构的解剖关系，疑有胆道受累时，可行MRCP检查（下图为CT影像学分型）囊型病灶（CL型）单囊型（Ⅰ型）多子囊型（Ⅱ型）内囊塌陷型（Ⅲ型）实变型（Ⅳ型）钙化型（Ⅴ型）四、诊断（二）辅助检查外科学（第9版）3.X线检查：外囊钙化时，可显示环形或弧形钙化影

4.免疫学检查：常用于流行病学筛查。包虫囊液皮内试验（Casoniskintest）阳性率可达90%～95%；补体结合试验阳性率可达70%～90%，检测结果可用于辅助诊断

四、诊断（二）辅助检查外科学（第9版）五、治疗（一）手术治疗（二）药物治疗（三）超声引导下经皮肝穿刺抽吸术（PAIR）（四）观察治疗方法外科学（第9版）五、治疗（一）手术治疗为首选，原则是：尽量完整摘除外囊，清除内囊，避免囊液外溢，防止复发；合理处理残腔及胆瘘，减少术后并发症外科学（第9版）五、治疗（一）手术治疗1.外囊完整剥（切）除术该术式较好地解决了术后复发和残腔并发症的问题，可做为根治性手术的首选方式

外囊“外膜”外囊壁与肝周组织在解剖上是可以分离的外科学（第9版）五、治疗（一）手术治疗外科学（第9版）闭合式肝包虫外膜内外囊完整摘除术五、治疗（一）手术治疗2.内囊摘除术是经典的手术方式关键是避免囊液外溢和头节的灭活

内囊外科学（第9版）内囊摘除术五、治疗（一）手术治疗3.肝部分切除或肝叶切除术适用于局限的单发或多发囊肿或囊腔引流后残腔难以闭合者

外科学（第9版）肝部分切除或肝叶切除术五、治疗（一）手术治疗4.胆瘘的处理在行外囊完整剥（切）术时，应仔细结扎通向囊腔的胆管支部分外囊切除时，应仔细缝扎残留外囊壁上每个小的胆管开口肝门部胆管瘘口较大者，可行瘘口空肠Roux-en-Y吻合术囊内容物破入胆道时，需行胆总管探查术外科学（第9版）五、治疗（一）手术治疗4.胆瘘的处理仔细寻找胆瘘口，小胆瘘口予以缝扎外科学（第9版）五、治疗（一）手术治疗4.胆瘘的处理大胆瘘口，也可直接缝扎外科学（第9版）五、治疗（一）手术治疗4.胆瘘的处理复杂胆瘘：肝内胆肠吻合术（Roux-en-Y）CystLHDRHDLHDRHDCCDCCDLHDRHDCCDT-tube外科学（第9版）五、治疗（一）手术治疗4.胆瘘的处理复杂胆瘘：肝内胆肠吻合术（Roux-en-Y）外科学（第9版）五、治疗外科学（第9版）1.外囊自发破裂2.无法游离病肝3.外囊破裂不可避免

外囊与周围结构粘连紧密

外囊与“外膜”间隙不明确患者不能耐受

闭合性外膜内外囊完整切除首选开放性外膜内外囊完整切除次选开放性外膜内外囊次全切除第三选

肝切除第四选内囊摘除第五选五、治疗（二）药物治疗药物治疗通常难以达到治愈的效果，适用于早期囊肿小、外囊壁薄、有广泛播散和手术危险性大的病人。常用药物是阿苯达唑（albendazole）外科学（第9版）五、治疗（三）PAIRB超引导下，穿刺针或导管进入囊肿吸尽囊液后，注射95%的乙醇或20%的氯化钠溶液，保留10～15分钟后将其抽吸出。此方法适用于体积较小、位于肝组织内的I型囊肿，可多次使用，达到杀灭虫体的目的；不适用于囊肿和胆管相通的病人外科学（第9版）五、治疗（四）观察囊肿实变、直径小于5cm或钙化（IV、V型）且无症状者，可随访观察

外科学（第9版）肝包虫病是牧区及半农半牧区常见的人畜共患病，患者一般有疫区居住史及狗羊接触史，以肝脏囊性包虫病多见主要是人类误食棘球蚴虫卵所致一般无临床表现，但出现并发症后，可出现腹痛、发热、黄疸等不同表现通过病史、B超/CT、卡松尼实验可进行诊断及判断分型手术是首选的治疗方案，为手术期可辅助药物治疗，穿刺以及观察也是治疗方法第三十八章

肝疾病作者:陈孝平

单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院第五节原发性肝恶性肿瘤第六节转移性肝肿瘤第七节肝良性肿瘤重点难点熟悉了解掌握原发性肝癌的诊断，鉴别诊断和治疗原则肝良性肿瘤和转移性肝肿瘤的治疗原则肝良性肿瘤和转移性肝肿瘤的分类原发性肝恶性肿瘤第五节1.肝细胞癌（简称肝癌，约占90%）2.肝内胆管癌（约占10%）3.肝肉瘤（罕见）外科学（第9版）分类原发性肝恶性肿瘤外科学（第9版）肝癌发病年龄多为40～50岁，男性多见死亡率占肿瘤死亡率的第二位肝癌肝硬化其它：亚硝胺、寄生虫、饮酒、遗传等化学致癌物：黄曲霉素病毒性肝炎病因外科学（第9版）外科学（第9版）病理结节型巨块型弥漫型

最常见，多伴有肝硬化呈单发大结节，也可由多结节融合而成最少见，全肝布满灰白色小结节（大体分型）门静脉肝静脉淋巴管直接蔓延肝癌转移途径外科学（第9版）外科学（第9版）临床表现肝区疼痛全身和消化道症状肝肿大多为首发症状，为持续性钝痛、刺痛或胀痛牵涉痛、急腹症乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等晚期：贫血、黄疸、腹水、恶异质中晚期多见，质硬，不规则，表面呈结节或巨块早期无典型临床表现外科学（第9版）发热:

中、低度发热（抗生素无效）

特殊表现（癌旁表现）：低血糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇血症其他：如发生肺转移可出现咳嗽，脑转移可出现头痛、头昏，骨转移出现病变处疼痛等其他临床表现外科学（第9版）病史及临床表现肿瘤标志物检测影像学检查诊断外科学（第9版）肝癌血清标志物甲胎蛋白（AFP）AFP异质体癌胚抗原（CEA）CA19-9外科学（第9版）影像学检查超声CT扫描磁共振成像肝动脉造影外科学（第9版）肝脏三维重建技术以特定电脑软件对薄层CT或MRI二维图像进行三维重建，可以真实、直观地展现肝脏及肝内管道系统的真实信息，有利于术前确定手术方案肝脏三维重建外科学（第9版）其他检查及鉴别诊断肝穿刺活检腹腔镜继发性肝癌肝硬化良性肿瘤邻近肝区肿瘤肝脓肿外科学（第9版）治疗早治疗提高疗效的关键以手术切除为主的综合治疗手术治疗

介入治疗化学药物治疗中医中药治疗早诊断消融治疗放射治疗靶向治疗生物治疗外科学（第9版）治疗肝癌的首选和最有效的方法

开腹/腹腔镜/机器人辅助下腹腔镜切除

术后5年生存率30%～50%肿瘤数目/血管侵犯/AFP水平等因素影响手术治疗效果部分肝切除手术治疗外科学（第9版）手术安全性评估病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变

肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级；ICG正常评估术后残肝体积；通常不小于全肝的50%，术后足够维持肝功能外科学（第9版）肿瘤可切除性评估没有肝外多处转移单发微小肝癌或小肝癌单发外生性生长的大肝癌或巨大肝癌，包膜完整，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%

多个肿瘤，但少于3个，且局限于肝的一段或一叶内

外科学（第9版）CT检查外科学（第9版）3～5个肿瘤，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界清楚，第一、二肝门未受侵犯，无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上位于肝1段或肝中央区（4、5、8段）大肝癌或巨大肝癌符合下述条件者仅可作姑息性肝切除外科学（第9版）外科学（第9版）肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，可行肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时切除原发癌和转移癌符合下述条件者仅可作姑息性肝切除外科学（第9版）肝癌伴有门静脉或胆管癌栓的手术治疗外科学（第9版）胆总管切开取癌栓外科学（第9版）

肝癌伴脾功能亢进和食管胃底静脉曲张的手术治疗

有明显脾肿大、脾功能亢进（WBC＜3×109/L，血小板＜50×109/L）表现者，可同时作脾切除术；食管胃底静脉重度曲张者需同时行断流术外科学（第9版）肝移植：米兰标准单个肿瘤直径不超过5cｍ或肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过3cｍ不伴有血管及淋巴结的侵犯外科学（第9版）消融治疗借助医学影像技术的引导对肿瘤定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗（Cryoablation）、无水酒精（PEI）注射等特点：微创、安全、简便和易于多次施行治疗途径：经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术适应证：不宜手术的原发肝细胞癌，或术后复发、转移性肝癌外科学（第9版）外科学（第9版）肝动脉栓塞或化疗栓塞（TACE）放射治疗：体内或体外放射分子靶向治疗：索拉菲尼全身化疗中医药治疗其他治疗方法外科学（第9版）TACE

消融治疗如一般情况良好，肝功能正常，病灶局限，也可再次手术切除复发性肝癌的治疗外科学（第9版）肝癌破裂出血的治疗出血量不大，全身情况较好，可行TAE或TACE治疗技术条件具备，也可行急诊肝切除术，根据术中情况，也可选择肝动脉结扎或纱布填塞止血等术式外科学（第9版）

肝内胆管癌包括胆管细胞癌和胆管细胞与肝细胞混合型癌ICC与HCV感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病相关AFP正常，CEA或CA19-9可升高沿胆道浸润生长，确诊时可能已有肝内或淋巴结转移首选手术切除，放疗和化疗的治疗效果有限转移性肝肿瘤第六节外科学（第9版）转移性肝肿瘤又称继发性肝肿瘤，包括转移性肝癌和转移性肝肉瘤原发肿瘤主要（57%）为结、直肠癌，胃癌，胰腺癌和胃、肠平滑肌肉瘤等。肺癌、乳腺癌、肾癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌和头颈部肿瘤等也可发生肝转移外科学（第9版）分类早发类，病人先有转移性肝肿瘤的临床表现，或转移性肝肿瘤先被发现，之后才找到原发肿瘤同步类，同时发现原发肿瘤和转移性肝肿瘤迟发类，发现原发肿瘤或原发肿瘤手术切除数月至数年后才发生肝转移（根据原发肿瘤与转移性肝肿瘤发生的时间关系）外科学（第9版）临床表现及诊断肿瘤较小时，一般无症状，随着转移瘤增大，可出现上腹或肝区不适或隐痛；病情加重时，可出现乏力、发热、体重下降等；晚期病人可出现贫血、黄疸、腹水等

超声、CT、MRI和PET等影像学检查有重要诊断价值

AFP升高者较少；CEA、CA19-9、CA125等对消化系统、肺、卵巢等器官癌肿的肝转移具有诊断价值

外科学（第9版）治疗对于单发的转移性肝肿瘤，首选的、最有效的治疗方法是肝切除。手术原则：完全切除肿瘤（切缘距肿瘤＞1cm），最大限度保留健康肝组织

同步类，如原发癌和转移癌均可切除，可行同期手术切除

对不适应手术切除的肝转移癌或术中发现不能手术切除者，根据病人全身及原发肿瘤情况，选用区域灌注化疗、微波固化、射频消融、冷冻及放射等局部治疗

外科学（第9版）预后病人预后与原发癌的性质、发生肝转移的时间、原发和转移癌发现时的严重程度，肿瘤对药物治疗的敏感度，以及个体因素等有关

总体上，转移性肝癌手术切除后5年生存率为25%～46%肝良性肿瘤第七节外科学（第9版）海绵状血管瘤最常见的肝脏良性肿瘤常见于中年女性，肿瘤生长缓慢肿瘤增大后主要表现为肝肿大或压迫临近器官，引起腹胀等不适