北京东方京城中医医院刘家兰：慢性肾衰竭

慢性肾衰竭北京东方京城中医医院肾病科刘家兰撰慢性肾功能衰竭（CRF）的定义各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，病史大于3个月，包括GFR正常或不正常的病理损害，血尿异常，影响异常，或不明原因GFR下降大于3个月病因（Etiologe）

原发性肾小球疾病(60%)

高血压肾病糖尿病肾病小管间质性疾病慢性肾盂肾炎慢性间质性肾炎多囊肾

SLE慢性肾脏病的分期分期临床情况GFR（ml/min/1.73m2）采取措施—————————————————————————————1肾损害，GFR正常或升高≥90诊断和治疗合并症，延缓肾病的进展，控制CVD

发生的危险因素

2肾损害，GFR轻度下降60~89估计肾病进展的快慢

3肾损害，GFR中度下降30~59评估和治疗并发症

4GFR严重下降15~29为肾脏替代治疗做准备

5肾功能衰竭＜15或透析如果存在尿毒症，进行肾脏替代治疗发病机制（pathophysiology）（一）肾功能进行性恶化的机制

1.肾小球高滤过（highfiltration）

2.肾小球高代谢

3.血压增高（hypertension）

4.脂质代谢紊乱

5.肾小管间质损伤肾小管间质损伤促进肾功恶化

肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，致肾小球萎缩；间质血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化；肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾小球硬化；肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，

GFR代偿性降低，肾功恶化。发病机制（pathophysiology）（二）尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素（urimictoxins）

蛋白质代谢产物（productsofproteinmetabolism）细菌代谢产物（productsofbacteriametabolism）中分子物质（productsof

微量元素（钒↑，铝↑，锌↓）

营养与代谢失调发病机制（pathophysiology）（二）尿毒症症状的发病机制

3.矫枉失衡学说（trade-offhypothesis）

GFR↓→P↑、Ca↓→PTH↑（矫枉）

↓

继发性甲旁亢（失衡）

4.内分泌异常

EPO↓1，25（OH）2D3↓

胰岛素抵抗

临床表现

（ClinicalManifestations）临床表现

（ClinicalManifestations）

血液系统（Hematologic）贫血（Anemia）出血倾向（BleedingDiathesis）白细胞异常（AlteredNeutrophilicChemotaxis）

呼吸系统（Pulmonary）过度换气尿毒症肺炎（UremicPneumonitis）尿毒症胸膜炎（UremicPleuritis）

临床表现

（ClinicalManifestations）神经、肌肉表现（NeuropathyandMyopathy）

中枢神经：尿毒症脑病周围神经：“不安腿综合征”（RestlessLegSyndrome）肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎皮肤表现（Dermatologic）

皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化临床表现（ClinicalManifestations）骨骼系统表现

肾性骨营养不良（肾性骨病）（RenalOsteodystrphy）

高转化性骨病（high-boneturnoverdisease）低转化性骨病（low-boneturnoverdisease）混合性骨病透析性骨病（β2微球蛋白淀粉样物质沉积）临床表现（ClinicalManifestations）

内分泌代谢紊乱（Endocrinologic）

EPO↓1-羟化酶↓PTH↑

甲状腺功能减退性功能减退（SexualDisorder）

临床表现（ClinicalManifestations）感染（SusceptibilitytoInfection）

是CRF病人的主要死亡原因之一；免疫功能紊乱、白细胞功能障碍；致病微生物毒力增强；常见的感染部位：呼吸系统泌尿系统皮肤临床表现（ClinicalManifestations）

代谢性酸中毒（MetabolicAcidosis）

是尿毒症病人最常见的死亡原因之一；代谢性酸中毒产生的主要原因：

①GFR↓，酸性代谢产物潴留

②肾小管泌氢功能受损

③肾小管泌氨能力降低

临床表现（ClinicalManifestations）

水、电解质平衡失调失水/水过多失钠/钠潴留高钾血症/低钾血症低钙血症/高钙血症高磷血症高镁血症铝蓄积肾功能不全临床分期实验室检查

（LabExamination）血常规检查尿液检查肾功能检查血生化检查诊断（Diagnosis）

有可引起慢性肾衰竭的疾病原发性肾脏疾病（Primary）继发性肾脏疾病（Secondary）肾活检的适应症和禁忌症

双肾缩小（纵径＜8.5cm）中、重度贫血低钙高磷血症血PTH升高慢性肾衰竭恶化的可逆因素原发病未得到有效控制或加重血容量不足感染肾毒性药物尿路梗阻心力衰竭或严重心律失常急性应急状态血压波动其他：严重贫血、电解质紊乱等鉴别诊断

(DifferentialDiagnosis)

CRF常存在多系统损害的临床表现和体征，应与相应的系统疾病鉴别。治疗（Treatment）

早、中期CRF的治疗

病因和加重因素的治疗营养疗法并发症治疗胃肠道透析

终末期肾衰竭（ESRD）的治疗

透析—腹膜透析和血液透析肾移植营养治疗

(NutritionTherapy)保证足够的能量摄入（126~147kj/d）低蛋白饮食（LowProteinDiet，LPD）LPD加必需氨基酸（EssentialAminoAcid，EAA）LPD加α-酮酸（α-Katoacid，α-KA）维生素心血管并发症的治疗

高血压

靶目标：130/80~85mmHg