老年人心肾综合征利尿剂应用的专家共识解读2026

老年人心肾综合征利尿剂应用的专家共识解读CONTENTS01020304背景与临床病例利尿治疗前的基石CRS利尿治疗的核心原则利尿药物的选择与应用策略背景与临床病例老年CRS的高发性和危重性老年CRS的利尿剂抵抗风险老年CRS的容量状态评估复杂性随着年龄增长，老年人合并多种慢性疾病，心肾功能储备下降，多重用药普遍，导致CRS发病率高、病情进展快、治疗难度大。老年CRS患者常出现利尿剂抵抗现象，常规利尿治疗效果不佳，存在利尿剂抵抗风险，需特别关注并采取相应措施。老年患者由于皮肤弹性差、肌肉萎缩、基础疾病掩盖等原因，水肿体征可能不明显，易导致容量状态评估偏差，需多维化评估方法。老年CRS特点老年患者常出现呼吸困难、全身水肿等症状，且病情进展快。通过具体病例展示老年急性CRS的特点，如心衰急性失代偿诱发急性肾损伤。常规利尿治疗效果不佳，存在利尿剂抵抗风险，需谨慎评估和调整治疗方案。急性CRS的临床表现病例分析利尿剂抵抗风险急性CRS病例分析010203共识核心问题老年CRS患者由于多重用药和基础疾病，水肿体征不明显，需多维化评估方法。容量状态评估的重要性共识强调使用利尿剂前必须进行精准的容量状态评估，避免评估偏差。利尿治疗前的准备CRS的治疗需要以恢复和维持肾脏灌注压为前提，通过分层管理和血流动力学优化实现。分层管理与血流动力学优化利尿治疗前的基石容量状态评估临床症状与体征评估生物标志物监测影像学与无创评估通过观察肺淤血、体循环淤血等体征，结合颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等特殊表现，初步判断患者容量状态。利用NT-proBNP/B型钠尿肽水平变化趋势，结合肾功能指标，动态评估患者容量负荷及治疗反应。采用超声心动图、下腔静脉超声、肺部超声和胸部X线等多种影像学手段，综合评估心脏结构和功能、肺水含量及胸腔积液情况。TITLEHERE生物标志物应用NT-proBNP/B型钠尿肽的重要性在评估老年CRS患者的容量状态时，NT-proBNP是一个重要的心衰标志物，其动态变化趋势更能反映容量负荷与治疗反应。生物标志物的局限性由于肾功能不全时NT-proBNP水平会升高，因此单一数值意义有限，需要结合其他方法进行综合评估。动态监测的价值对于老年CRS患者，通过定期监测生物标志物的变化，可以更准确地判断容量状态和治疗效果，指导临床决策。010203超声心动图评估心脏功能下腔静脉超声测量容量状态肺部超声（B线）评估肺水含量通过评估心脏结构、功能及充盈压力，超声心动图为CRS患者提供重要的血流动力学信息。下腔静脉直径及其塌陷指数（IVCCI）的测量有助于判断患者的血容量状态和容量反应性。肺部超声能够半定量地评估肺水含量，对于监测心肾综合征患者的肺水肿程度具有高敏感度。影像学与无创评估CRS利尿治疗的核心原则先复苏后利尿明确适应症避免过度利尿善用协同药物优化治疗在无低血容量的情况下，应首先使用升压药提升平均动脉压至80mmHg左右，再考虑利尿治疗。利尿剂仅适用于存在血管内充血和水钠潴留的患者，目标中心静脉压可设定在8-10cmH₂O。正性肌力药、血管扩张剂与RAS抑制剂/ARNI等药物的合理应用，可以改善心功能并促进肾脏灌注。分层管理策略通过监测平均动脉压（MAP）和中心静脉压（CVP）来确保肾脏灌注压，避免因低血压或过度利尿导致的肾功能恶化。MAP与CVP的监测利用临床症状、生物标志物、影像学检查等多维度方法评估患者容量状态，根据评估结果调整利尿剂使用策略以优化血流动力学。容量状态的评估与调整根据患者的具体情况选择适合的利尿药物，如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等，并注意剂量个体化和用药时机，以达到最佳治疗效果。利尿药物的选择与应用血流动力学优化利尿剂的适应症避免过度利尿的重要性利尿剂抵抗的处理策略利尿剂仅适用于存在血管内充血和水钠潴留的患者，目标中心静脉压可设定在8-10cmH₂O。对于是否存在有效血容量不足或血管内充血判断困难时，可采用补液试验结合ΔCVP判断，以避免过度利尿导致的潜在风险。当出现利尿剂抵抗时，应通过增加单次剂量、改为持续静脉输注或采用序贯肾单位阻断等方法来破解抵抗并增强疗效。适应症与过度利尿利尿药物的选择与应用策略静脉给药在急性重症心肾综合征中更为有效，因为口服生物利用度变异大，影响治疗效果。袢利尿剂的优先选择根据患者是否使用过利尿剂以及年龄衰弱程度，初始剂量应个性化设置，以优化疗效和减少不良反应。剂量个体化调整通过评估尿量反应，可以预测患者的利尿剂反应性及潜在的急性肾损伤风险，指导后续治疗策略调整。呋塞米应激试验的重要性袢利尿剂应用010302联合用药的协同作用低钾血症的管理策略高钾血症的风险与处理通过序贯阻断肾小管钠重吸收，增强利尿效果，如袢利尿剂与噻嗪类利尿剂的组合使用。预防低钾血症的发生，通过联合保钾利尿剂或RAS抑制剂，并注意补镁以降低风险。监测高钾血症，必要时调整药物剂量或使用降钾药物，特别是MRA与RAS抑制剂联用时。联合用药策略特殊问题处理共识明确指出，不应常规联用白蛋白增强利尿。仅建议在血清白蛋白<25g/L、且无毛细血管渗漏综合征或大量蛋白尿的利尿剂抵抗患者中谨慎尝试。因为多数情况下，输注的白蛋白会迅速漏出血管或从尿中丢失，反而加重组织水肿或肾小管损伤。低白蛋白血症的处理腹内压增高（>12mmHg）可压迫肾血管，降低肾血流量和肾小球滤过率。常见于腹腔积液、肠梗阻、机械通气等。处理策略包括寻找并解除病因，如腹腔穿刺放液、胃肠减压等。