慢性肾衰竭患者心理的护理个案

慢性肾衰竭患者心理的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男性，55岁，已婚，育有一子一女，均已成年独立生活。患者既往有高血压病史12年，最高血压达180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制情况尚可；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍肠溶片”联合“格列齐特缓释片”降糖，空腹血糖控制在7-8mmol/L左右，餐后2小时血糖波动于9-11mmol/L。患者职业为退休工人，家庭经济状况中等，医保类型为城镇职工医保。患者性格内向，平时较少与他人交流，兴趣爱好单一，主要为在家看电视。（二）疾病诊疗经过患者于3年前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴夜尿增多，每晚3-4次，当时未引起重视，未及时就医。1年前上述症状加重，同时出现颜面及双下肢水肿，遂至当地医院就诊。查尿常规示：尿蛋白（+++），尿潜血（++）；血生化检查：血肌酐650μmol/L，尿素氮25mmol/L，尿酸580μmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L；血常规：血红蛋白85g/L；肾脏超声示：双肾体积缩小，左肾大小约8.5-×4.0-×3.5-，右肾大小约8.2-×3.8-×3.2-，皮质回声增强，皮髓质分界不清。诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）、高血压病3级（很高危组）、2型糖尿病”。患者随后开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时，透析器为高通量透析器，血流量250ml/min，透析液流量500ml/min。透析过程中曾出现过2次低血压反应，经调整透析方案（如降低血流量、缩短透析时间、低温透析等）后症状改善。本次因“血液透析1年，情绪低落、失眠1个月”入院，入院时查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP150/90mmHg，身高170-，体重65kg，神志清楚，精神萎靡，颜面轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。入院后完善相关检查：血常规：血红蛋白92g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，白细胞计数6.5×10⁹/L，血小板计数180×10⁹/L；血生化：血肌酐720μmol/L，尿素氮28mmol/L，尿酸560μmol/L，血钾5.5mmol/L，血钠132mmol/L，血氯96mmol/L，二氧化碳结合力20mmol/L，血糖8.5mmol/L，白蛋白32g/L；甲状旁腺激素（PTH）800pg/ml；心电图示：窦性心律，ST-T段轻度改变；心理评估x：抑郁自评x（SDS）得分65分，提示中度抑郁；焦虑自评x（SAS）得分60分，提示中度焦虑。（三）心理状态评估1.情绪状态：患者入院后表现为情绪低落，寡言少语，对周围事物缺乏兴趣，不愿与人交流，有时独自流泪。在与医护人员沟通时，多次表达“觉得自己是家里的累赘，活着没意思”“透析太痛苦了，真不想再透了”等消极想法。对治疗和护理的配合度较低，有时会拒绝测量血压、体重等常规检查。2.认知状态：患者对慢性肾衰竭的疾病认知存在偏差，认为透析只是暂时缓解症状，最终还是会发展到无法治疗的地步，对疾病的预后感到极度悲观。同时，对长期透析可能出现的并发症（如心血管疾病、骨病等）存在过度担忧，担心自己会突然发生意外。3.睡眠状态：患者近1个月来出现明显失眠，入睡困难，每晚需辗转1-2小时才能入睡，睡眠浅，易醒，每晚睡眠时间不足4小时，白天精神萎靡，注意力不集中。4.行为表现：患者活动量明显减少，大部分时间卧床休息，不愿参加病房组织的集体活动（如病友交流会等）。饮食量较前减少，每餐仅进食少量食物，体重较1个月前下降3kg。（四）社会支持系统评估患者配偶身体健康，对患者照顾较为周到，但文化程度较低，对患者的心理状态关注不够，只是简单地安慰“别想太多”，无法给予有效的心理支持。子女因工作繁忙，每周仅能探望1-2次，每次停留时间较短，与患者的沟通交流较少。患者的朋友较少，退休后与同事的联系也逐渐减少，社会支持网络较为薄弱。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与对疾病预后担忧、透析治疗带来的痛苦及生活方式改变有关，表现为SAS得分60分，中度焦虑。2.抑郁：与长期疾病折磨、自我价值感降低及社会支持不足有关，表现为SDS得分65分，中度抑郁。3.睡眠形态紊乱：与情绪焦虑、抑郁及身体不适有关，表现为入睡困难、睡眠浅、易醒，睡眠时间不足4小时/天。4.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、饮食摄入不足有关，表现为体重下降3kg，白蛋白32g/L。5.应对无效：与性格内向、缺乏疾病相关知识及应对技巧有关，表现为对治疗护理配合度低，拒绝部分检查。（二）护理目标1.短期目标（1-2周）：患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，SDS得分降至50分以下，SAS得分降至50分以下。患者睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内，每晚睡眠时间达到6小时以上。患者能够主动配合各项治疗和护理操作，愿意与医护人员进行沟通交流。患者食欲有所改善，每餐进食量较前增加，体重稳定不再下降。2.中期目标（3-4周）：患者能够正确认识慢性肾衰竭疾病及透析治疗的意义，对疾病预后有合理的预期。患者能够掌握1-2种应对不良情绪的方法，如深呼吸放松法、听音乐等。患者营养状况得到改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重较入院时增加1-2kg。患者能够主动参加病房组织的集体活动，与其他病友进行交流。3.长期目标（出院后3-6个月）：患者焦虑、抑郁情绪基本消失，能够以积极乐观的心态面对疾病和生活。患者睡眠形态恢复正常，能够保证充足的睡眠。患者能够长期坚持合理的饮食和运动计划，营养状况维持良好。患者社会支持系统得到完善，家属和朋友能够给予有效的心理和生活支持。（三）护理措施1.心理支持干预：建立良好的护患关系：责任护士每天至少与患者进行2次沟通交流，每次交流时间不少于30分钟。沟通时态度亲切、耐心，认真倾听患者的倾诉，对患者的感受表示理解和共情，避免打断和评判患者的想法。情感支持：当患者表达消极情绪时，给予及时的安慰和鼓励，告诉患者“你的感受我能理解，但是慢性肾衰竭并不是绝症，规律透析和良好的护理可以让你拥有较好的生活质量”。同时，向患者介绍成功的病例，如“我们病房有一位和你情况相似的患者，透析已经5年了，现在还能帮家里做些家务”，增强患者的治疗信心。认知干预：采用通俗易懂的语言向患者讲解慢性肾衰竭的病因、发展过程、治疗方法及预后，纠正患者对疾病的错误认知。制作疾病知识手册发放给患者，内容包括透析的原理、注意事项、常见并发症的预防和处理等，让患者随时可以查阅。定期组织疾病知识讲座，邀请医生和营养师为患者授课，解答患者的疑问。2.焦虑、抑郁情绪干预：放松训练：指导患者进行深呼吸放松法，具体方法为：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复进行，每次训练10-15分钟，每天2次。同时，指导患者听舒缓的音乐，如古典音乐、轻音乐等，每天听音乐时间不少于30分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。认知行为疗法：帮助患者识别和纠正消极的自动思维，如“我是家里的累赘”“透析太痛苦了”等。引导患者思考“我虽然生病了，但是我还能做一些力所能及的事情，比如看看书、听听广播，并不是完全的累赘”“透析虽然会有一些不适，但是它能帮助我排出体内的毒素，让我感觉更舒服一些”。通过改变患者的认知，从而改善其情绪状态。心理疏导：当患者出现严重的消极情绪时，及时请心理医生进行会诊，给予专业的心理疏导和治疗。必要时，遵医嘱给予抗焦虑、抗抑郁药物治疗，如舍曲林、劳拉西泮等，并密切观察药物的疗效和不良反应。3.睡眠改善干预：创造良好的睡眠环境：保持病房安静、整洁，温度适宜（22-24℃），光线柔和。减少夜间不必要的操作和打扰，如尽量避免在患者睡眠时测量生命体征、抽血等。建立规律的作息时间：指导患者每天固定时间上床睡觉和起床，即使在周末也不例外。白天适当增加活动量，如在病房内散步、做简单的健身操等，但避免在睡前2小时内进行剧烈运动。睡前护理：睡前协助患者进行温水泡脚，促进血液循环，缓解身体疲劳。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听舒缓音乐等，帮助患者放松身心，促进入睡。避免患者在睡前饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免吸烟和饮酒。4.营养支持干预：饮食指导：邀请营养师根据患者的病情和身体状况制定个性化的饮食计划。给予患者低盐、低脂、优质蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg·d），以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等优质蛋白为主。控制钾、磷的摄入量，避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、蘑菇等）和高磷食物（如动物内脏、坚果、豆制品等）。保证充足的热量摄入，每天热量摄入量为30-35kcal/（kg·d），以碳水化合物为主，如米饭、面条、馒头等。食欲改善：根据患者的口味和喜好，调整食物的种类和烹饪方法，增加食物的色香味，提高患者的食欲。鼓励患者少量多餐，避免一次进食过多。当患者食欲严重减退时，遵医嘱给予胃肠动力药或助消化药物，如莫沙必利、多酶片等。营养监测：每周测量患者的体重1-2次，定期复查血常规、血生化等指标，监测患者的营养状况变化，及时调整饮食计划。5.社会支持干预：家属沟通：定期与患者家属进行沟通交流，向家属介绍患者的病情和心理状态，强调家属支持对患者康复的重要性。指导家属多关心、陪伴患者，与患者进行有效的沟通交流，了解患者的需求和感受，给予患者情感上的支持和鼓励。鼓励家属参与患者的护理过程，如协助患者进食、翻身等，增强患者的归属感。病友支持：组织患者参加病友交流会，让患者之间相互交流治疗经验和感受，分享成功的案例，相互鼓励和支持。建立病友微xin群，方便患者在出院后也能保持联系，继续相互支持。社会资源连接：为患者提供相关的社会资源信息，如慢性肾病患者互助组织、慈善机构等，帮助患者获得更多的社会支持。三、护理过程与干预措施（一）入院初期（第1-3天）患者入院时情绪低落，不愿与人交流，对治疗护理配合度低。责任护士首先主动与患者进行沟通，自我介绍后，用温和的语气说：“李叔，我是你的责任护士小王，接下来这段时间由我来照顾你。我知道你现在心里可能不好受，如果你愿意的话，可以跟我说说你的想法。”患者起初沉默不语，护士没有强迫患者，而是坐在患者床边，静静地陪伴患者。过了一会儿，患者终于开口说：“我这病没治了，透析也没用，就是花钱买罪受。”护士认真倾听后，回应道：“李叔，我非常理解你的感受，得了这么重的病，谁都会感到害怕和无助。但是慢性肾衰竭虽然不能根治，但是规律透析可以帮助你排出体内的毒素，缓解症状，很多患者透析后都能正常生活好多年呢。”随后，护士向患者介绍了病房内其他透析效果较好的患者情况，患者的情绪略有缓和。在护理操作方面，护士在为患者测量血压、体重时，动作轻柔，边操作边与患者沟通，分散患者的注意力。当患者拒绝测量体重时，护士耐心解释：“李叔，测量体重可以帮助我们了解你的水肿情况，调整透析方案，对你的治疗很重要，麻烦你配合一下好吗？”在护士的耐心劝说下，患者最终同意测量体重。睡眠方面，患者入院第一晚入睡困难，护士在睡前协助患者温水泡脚，并指导患者进行深呼吸放松训练，同时为患者调整了病房的光线和温度。患者在护士的帮助下，于凌晨1点左右入睡，但凌晨4点左右就醒了。第二天，护士向医生汇报了患者的睡眠情况，医生遵医嘱给予患者唑吡坦片10mg睡前口服。第二晚患者入睡时间缩短至30分钟左右，睡眠时间达到5小时。（二）住院中期（第4-21天）随着护患关系的逐渐建立，患者开始愿意与护士交流。护士每天定时与患者沟通，了解患者的情绪变化和需求。当患者谈到对透析并发症的担忧时，护士用通俗易懂的语言向患者讲解了常见并发症的预防和处理方法，如“透析时出现低血压，我们会及时调整血流量和透析液温度，你不用太担心”“高钾血症可以通过控制饮食和遵医嘱服药来预防”。同时，护士将疾病知识手册发放给患者，让患者随时查阅。患者认真阅读了手册后，对疾病有了更深入的了解，焦虑情绪有所缓解。护士指导患者进行放松训练和听音乐缓解焦虑情绪，患者每天坚持进行2次深呼吸放松训练，每次15分钟，同时每天听音乐1小时左右。患者表示，通过这些方法，自己的心情比以前平静了许多。在认知行为疗法的帮助下，患者逐渐改变了消极的思维模式，开始主动与护士讨论治疗方案和康复计划。饮食方面，营养师为患者制定了个性化的饮食计划，护士每天向患者讲解饮食的重要性，并x患者的饮食执行情况。患者起初对饮食限制感到不适应，护士耐心解释：“李叔，控制饮食是为了更好地控制你的病情，减少并发症的发生，等病情稳定了，我们可以根据情况适当调整饮食。”同时，护士根据患者的口味，为患者推荐了一些低钾、低磷的食物，如冬瓜、黄瓜、苹果等。患者的食欲逐渐改善，每餐进食量较前增加，体重也开始稳定。护士定期与患者家属进行沟通，家属对患者的心理状态更加关注，子女增加了探望次数，每次探望时都会与患者聊一些家里的趣事和工作上的x，患者的情绪明显好转。病房组织病友交流会时，护士鼓励患者参加，患者起初有些犹豫，但在护士的鼓励下，最终参加了交流会。在交流会上，患者与其他病友分享了自己的治疗经历和感受，也听取了其他病友的经验，对治疗的信心更加坚定。在此期间，患者的睡眠质量进一步改善，每晚睡眠时间达到6-7小时，SDS得分降至45分，SAS得分降至48分，焦虑、抑郁情绪明显缓解。白蛋白水平升至34g/L，体重较入院时增加1kg。（三）住院后期（第22-28天）患者的情绪状态基本稳定，能够以积极的心态面对疾病和治疗。护士指导患者掌握了更多的应对不良情绪的方法，如冥想、散步等。患者每天都会在病房内散步30分钟左右，精神状态良好。护士对患者进行了出院前的健康指导，包括透析后的注意事项、饮食和运动计划、药物的服用方法及不良反应观察等。同时，护士为患者建立了出院后的随访当案，告知患者出院后会定期进行电hua随访，了解患者的病情和心理状态。患者表示，自己已经做好了出院的准备，会严格遵守医嘱，积极配合治疗。出院前，患者进行了各项检查，结果显示：血肌酐680μmol/L，尿素氮25mmol/L，血钾5.2mmol/L，血钠135mmol/L，二氧化碳结合力22mmol/L，血糖7.8mmol/L，白蛋白35g/L；SDS得分40分，SAS得分45分；血红蛋白95g/L。患者的病情稳定，心理状态良好，达到了出院标准。四、护理反思与改进（一）护理成效通过为期28天的精心护理，患者的心理状态和身体状况都得到了明显改善。焦虑、抑郁情绪从中度降至轻度以下，SDS得分从65分降至40分，SAS得分从60分降至45分；睡眠质量显著提高，从入院时的入睡困难、睡眠时间不足4小时/天，改善为入睡时间缩短至30分钟以内、睡眠时间达到6-7小时/天；营养状况得到改善，白蛋白水平从32g/L升至35g/L，体重较入院时增加1kg；患者对慢性肾衰竭疾病及透析治疗的认知水平明显提高，能够正确认识疾病的预后，积极配合治疗和护理；社会支持系统得到完善，家属和朋友能够给予有效的心理和生活支持。（二）护理过程中存在的问题1.心理评估的全面性有待提高：在入院初期，虽然对患者进行了SDS和SASx评估，但对患者的认知功能、应对方式等方面的评估不够全面，导致在制定护理计划时，对患者的个体差异考虑不够充分。2.护理措施的针对性有待加强：在护理过程中，虽然采取了多种心理干预措施，但对于患者的一些深层次的心理问题，如对死亡的恐惧等，干预措施不够深入，效果不够理想。3.家属参与护理的程度不够：虽然对家属进行了沟通和指导，但家属对患者心理护理的重视程度仍然不够，在实际护理过程中，家属的参与度不高，未能充分发挥家属的支持作用。4.出院后的延续性护理计划不够完善：虽然建立了出院后的随访当案，但对患者出院后的心理状态监测和干预措施不够具体，缺乏长期的、系统的延续性护理计划。（三）护理改进措施1.完善心理