慢性胃炎药物治疗的护理个案

慢性胃炎药物治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，45岁，中学教师，因“反复上腹部隐痛伴餐后饱胀6个月，加重1周”于2025年9月10日入院。患者自述6个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，以剑突下为主，餐后半小时左右明显，持续1-2小时后可自行缓解，伴餐后饱胀感，偶有嗳气，无反酸、恶心、呕吐。1周前因劳累后上述症状加重，隐痛频率增加至每日3-4次，疼痛程度较前加剧，VAS评分由3分升至6分，饱胀感明显影响进食，每日进食量较以往减少约1/3，体重较6个月前下降3kg。为求系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“慢性胃炎”收入消化内科。（二）现病史与既往史现病史：患者6个月前出现上腹部隐痛及餐后饱胀，未予重视，自行服用“胃药”（具体不详）后症状稍有缓解。近1周症状加重，疼痛持续时间延长，饱胀感明显，夜间偶有痛醒。发病以来，精神状态欠佳，睡眠质量下降，食欲减退，二便正常，体重下降3kg。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无药物过敏史。平素体健，偶有感冒。（三）个人史与家族史个人史：生于本地，无长期外地旅居史。有10年吸烟史，每日约5-10支，未戒烟；偶有饮酒，多为社交场合，每月约1-2次，每次饮红酒约100ml。饮食不规律，因工作原因常错过正餐，喜食辛辣、腌制食品，每日饮水量约1000ml。睡眠习惯尚可，平均每日睡眠6-7小时，但近1周因腹痛睡眠质量下降。家族史：父亲患有“胃溃疡”，母亲体健，否认家族中有遗传病史及传染病史。（四）护理评估1.身体评估：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.辅助检查评估：（1）胃镜检查（2025年9月8日，门诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底黏膜充血水肿，散在点状糜烂；胃体黏膜充血，皱襞规整；胃角形态正常，黏膜光滑；胃窦黏膜红白相间，以红为主，散在片状糜烂及出血点，蠕动可。幽门圆，开闭好。十二指肠球部及降部黏膜光滑。诊断：慢性非萎缩性胃炎伴胃底、胃窦糜烂。（2）病理检查（胃窦黏膜活检）：黏膜慢性炎，固有层淋巴细胞、浆细胞浸润，可见少量中性粒细胞浸润，无肠上皮化生及异型增生。（3）幽门螺杆菌（Hp）检测：¹³C尿素呼气试验结果为阳性，DOB值12.5（正常参考值<4.0）。（4）实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT210×10⁹/L；粪便常规+潜血：未见异常，潜血阴性；肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L；血糖：5.3mmol/L。3.心理社会评估：患者为中学教师，工作压力较大，对疾病存在一定焦虑情绪，担心病情影响工作及生活质量，迫切希望得到有效治疗。家属对患者关心体贴，愿意积极配合护理工作。患者文化程度较高，能够理解并接受健康指导，但对慢性胃炎的病因、治疗及自我护理知识掌握不够全面。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与胃黏膜炎症、糜烂刺激有关。2.营养失调：低于机体需要量与餐后饱胀、食欲减退有关。3.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。4.知识缺乏：缺乏慢性胃炎病因、药物治疗及饮食护理相关知识。5.潜在并发症：药物不良反应（如抗生素相关性腹泻、铋剂导致的便秘、PPI类药物导致的头痛等）。（二）预期目标1.患者上腹部疼痛明显缓解，VAS评分降至2分以下，疼痛发作频率减少至每周少于1次。2.患者食欲改善，每日进食量恢复至发病前水平，体重在住院期间无进一步下降，出院1个月后体重增加1-2kg。3.患者焦虑情绪缓解，能够主动表达内心感受，睡眠质量改善，精神状态良好。4.患者能够准确说出慢性胃炎的常见病因、所用药物的名称、用法、作用及注意事项，掌握合理的饮食原则和自我护理方法。5.患者在药物治疗期间无明显药物不良反应发生，或发生后能得到及时有效的处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、发作时间及诱发缓解因素，记录VAS评分。遵医嘱给予抑酸、胃黏膜保护剂等药物，观察药物疗效及不良反应。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛。2.营养支持护理：评估患者的营养状况，根据患者的口味和病情制定个性化饮食计划。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，避免辛辣、油腻、生冷、腌制等刺激性食物。监测患者体重变化，每周测量1-2次，评估营养改善情况。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理疏导和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后，增强患者战胜疾病的信心。鼓励家属多关心支持患者，营造良好的家庭氛围。4.健康教育：采用口头讲解、发放健康手册、多媒体演示等多种方式，向患者普及慢性胃炎的病因、发病机制、治疗方法及预防措施。详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用机制及可能的不良反应，指导患者正确服药。强调饮食调理、生活方式改变对疾病康复的重要性。5.并发症预防及护理：密切观察患者用药后的反应，如有无腹泻、便秘、头痛、皮疹等。告知患者如出现不适及时告知医护人员，以便及时处理。指导患者合理用药，避免自行增减药量或停药。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预1.接待与评估：患者入院后，责任护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。再次详细评估患者的病情，包括疼痛情况、饮食睡眠状况、心理状态等，完善护理记录。向患者及家属说明各项检查的目的、方法及注意事项，协助患者完成入院相关检查。2.疼痛护理：患者入院时主诉上腹部隐痛，VAS评分6分。责任护士立即协助患者取舒适卧位，指导其进行深呼吸放松训练，同时遵医嘱给予口服埃索美拉唑肠溶片20mg（餐前30分钟）。用药后1小时巡视患者，患者诉疼痛有所缓解，VAS评分降至4分。记录疼痛变化情况，告知患者如疼痛再次加剧及时告知。3.饮食指导：向患者讲解慢性胃炎的饮食原则，告知其暂时避免食用辛辣、油腻、生冷食物，今日晚餐给予温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，少食多餐，每次量约200ml。观察患者进食情况，患者进食米汤200ml后无不适，无饱胀感。4.心理疏导：患者因担心病情反复及影响工作，表现出焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向其介绍慢性胃炎的常见性及可治愈性，告知目前的治疗方案是针对其病情制定的，只要积极配合治疗和护理，预后良好。鼓励患者保持乐观心态，患者焦虑情绪略有缓解。（二）住院期间护理干预（9月11日-9月17日）1.药物治疗护理：患者入院后明确诊断为慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、Hp感染，医嘱给予四联疗法根除Hp及对症治疗，具体用药方案为：埃索美拉唑肠溶片20mg，每日2次，餐前30分钟口服；枸橼酸铋钾胶囊220mg，每日2次，餐前30分钟口服；阿莫西林胶囊1.0g，每日2次，餐后口服；克拉霉素缓释片0.5g，每日2次，餐后口服，疗程14天。（1）用药指导：责任护士向患者详细介绍每种药物的作用、用法、剂量及注意事项。告知埃索美拉唑肠溶片需整片吞服，不可咀嚼或掰开；枸橼酸铋钾胶囊服用后可能出现大便发黑，属正常现象，不必紧张；阿莫西林胶囊需注意有无青霉素过敏史，如出现皮疹、瘙痒等过敏反应及时告知；克拉霉素缓释片需整片吞服，避免与牛奶同服。指导患者按时按量服药，将服药时间标注在手机备忘录中，提醒自己服药。（2）药物不良反应观察：住院期间密切观察患者用药后的反应。9月13日，患者诉服药后出现轻微便秘，3天未排便。责任护士评估患者情况后，给予饮食指导，建议其多食用富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等，增加饮水量至1500-2000ml/日，指导其适当进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2次。9月14日，患者顺利排便，便秘症状缓解。期间未出现其他药物不良反应。2.疼痛护理：每日定时评估患者疼痛情况，记录VAS评分。患者用药后疼痛逐渐缓解，9月11日VAS评分4分，9月13日降至3分，9月15日降至2分以下，疼痛发作频率由入院时每日3-4次减少至每日1次或无发作。指导患者继续采用放松技巧，避免劳累、精神紧张等诱发疼痛的因素。3.营养护理：根据患者病情恢复情况，逐渐调整饮食种类。9月11日给予半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等；9月13日过渡至软食，如软饭、鱼肉、豆腐等；9月15日恢复普通饮食，但仍需避免刺激性食物。指导患者少食多餐，每日5-6餐，每餐七八分饱，细嚼慢咽。监测患者体重变化，9月10日体重52kg，9月17日体重52.5kg，无下降趋势，食欲明显改善，每日进食量恢复至发病前水平。4.心理护理：每日与患者沟通交流，了解其心理状态。患者随着病情的缓解，焦虑情绪逐渐减轻，能够主动与护士交流病情及治疗感受。鼓励患者适当进行娱乐活动，如看报纸、听音乐等，转移注意力，放松心情。家属也能经常来院探视，给予患者关心和支持，患者精神状态良好。5.健康教育：采用多种形式对患者进行健康教育。9月12日，组织患者参加科室举办的慢性胃炎健康讲座，讲解疾病的病因、治疗及自我护理知识；9月14日，发放健康手册，针对患者的具体情况进行个性化指导，如戒烟限酒的方法、合理饮食的具体搭配等。通过提问的方式了解患者对知识的掌握情况，患者能够准确说出所用药物的名称、用法及注意事项，掌握了饮食调理的原则。（三）出院前护理干预（9月18日-9月19日）1.病情评估：患者上腹部疼痛基本消失，VAS评分1分，无餐后饱胀感，食欲良好，睡眠质量改善，体重53kg。复查血常规、粪便常规+潜血均正常。向患者说明出院后需继续完成四联疗法疗程，停药4周后返院复查¹³C尿素呼气试验，评估Hp根除情况。2.出院指导：（1）用药指导：再次强调出院后需按时按量服用剩余的药物，不可自行停药或增减药量。告知患者停药后可能出现的情况，如症状复发及时就医。（2）饮食指导：指导患者长期坚持合理饮食，避免辛辣、油腻、生冷、腌制、过甜、过咸的食物，戒烟限酒，规律进餐，避免暴饮暴食，少食多餐，细嚼慢咽。推荐食用富含营养、易消化的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类、豆制品等。（3）生活方式指导：指导患者保持规律的作息时间，避免熬夜，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于7小时。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、瑜伽等，每周3-5次，每次30分钟左右，增强体质。学会调节情绪，避免精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，保持心情舒畅。（4）复诊指导：告知患者出院后1个月返院复查，如出现上腹部疼痛加剧、黑便、呕血、体重明显下降等异常情况，应立即就医。3.出院随访安排：为患者建立出院随访当案，告知患者随访方式及时间，出院后1周、2周、1个月各进行一次电hua随访，了解患者病情恢复情况、用药情况、饮食及生活方式改变情况，及时给予指导和帮助。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、职业特点、心理状态制定了个性化的护理方案，如针对患者教师职业饮食不规律的特点，重点加强饮食指导；针对患者的焦虑情绪，给予针对性的心理疏导，提高了护理效果。2.药物不良反应的及时处理：在患者出现便秘不良反应时，及时给予饮食指导和腹部按摩等干预措施，避免了不良反应的进一步加重，保障了患者用药安全。3.多元化健康教育：采用健康讲座、发放健康手册、个性化指导等多种方式对患者进行健康教育，提高了患者的学习兴趣和知识掌握程度，为患者出院后的自我护理奠定了良好基础。4.全程疼痛管理：从患者入院到出院，全程密切观察疼痛情况，及时给予止痛措施和药物干预，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。（二）护理不足1.对患者远期饮食管理指导不够细致：虽然在出院指导中给予了饮食指导，但对于患者具体的饮食搭配、食物的选择等远期饮食管理指导不够细致，患者可能在出院后实际操作中存在困难。2.心理护理的深度不够：虽然对患者进行了心理疏导，但未能深入了解患者焦虑情绪的根源，如工作压力的具体情况等，心理护理的针对性和深度有待进一步提高。3.对患者运动锻炼的指导不够具体：在生活方式指导中，对患者运动锻炼的指导较为笼统，没有根据患者的身体状况制定具体的运动计划，如运动强度、运动时间的循序渐进等。（三）改进措施1.细化远期饮食管理指导：为患者制定详细的饮食计划，包括每日三餐的食物种类、摄入量、烹饪方法等，提供具