梅毒合并主动脉瘤的护理个案

梅毒合并主动脉瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“胸背部持续性疼痛3天，加重伴胸闷12小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史25年，每日饮白酒约100ml，未戒酒。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现胸背部持续性钝痛，疼痛评分约4分（NRS评分法），无放射痛，无发热、咳嗽、咳痰，无呼吸困难。自行服用“布洛芬”后疼痛稍缓解，未予重视。12小时前上述疼痛突然加重，呈撕裂样疼痛，评分升至8分，伴胸闷、气促，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。家属急送我院急诊，急诊行胸部CT提示：主动脉弓部瘤样扩张，最大直径约5.2-，主动脉壁钙化，考虑主动脉瘤。为进一步诊治收入我科。入院查体：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP156/94mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，端坐位，口唇无发绀。颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。（三）既往史与个人史拓展患者20年前曾因“生殖器溃疡”在外院就诊，诊断为“梅毒”，予青霉素治疗（具体剂量及疗程不详），治疗后未定期复查梅毒血清学指标。配偶及子女均无梅毒病史。否认冶游史。个人史中，患者退休前从事搬运工作，长期重体力劳动，饮食不规律，喜食高脂、高盐食物。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N68%，Hb132g/L，PLT210×10⁹/L；生化检查：ALT45U/L，AST38U/L，TBil15.2μmol/L，DBil5.8μmol/L，GLU5.6mmol/L，TG1.8mmol/L，TC5.9mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，Cr85μmol/L，BUN6.2mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；梅毒血清学检查：TPPA阳性，RPR滴度1:8；HIV抗体阴性。2.影像学检查：胸部CTA：主动脉弓部可见瘤样扩张，最大直径约5.2-，累及主动脉弓分支开口处，主动脉壁可见钙化灶，未见明显内膜撕裂征象。心脏彩超：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径35mm，EF值62%，主动脉瓣轻度反流，左心室壁厚度正常，室壁运动协调。心电图：窦性心律，ST-T未见明显异常。（五）入院诊断1.主动脉弓部动脉瘤；2.梅毒（潜伏梅毒？晚期潜伏梅毒？）；3.高脂血症；4.高血压病2级（很高危组）。（六）护理评估1.疼痛评估：患者主诉胸背部撕裂样疼痛，NRS评分8分，疼痛与主动脉瘤扩张牵拉周围组织有关，需密切观察疼痛性质、部位、程度变化，警惕动脉瘤破裂风险。2.生命体征评估：血压156/94mmHg，高于正常范围，高血压是主动脉瘤x的危险因素，需积极控制血压；心率92次/分，呼吸22次/分，稍快，与疼痛、焦虑有关；体温正常，暂未提示感染。3.感染风险评估：患者梅毒血清学检查阳性，RPR滴度1:8，存在梅毒感染活动可能，需评估有无皮肤黏膜损害、神经系统受累等表现，同时注意预防交叉感染。4.心理状态评估：患者因突发剧烈疼痛及对疾病预后的担忧，表现为焦虑、烦躁，情绪紧张，需加强心理支持。5.营养状况评估：患者饮食不规律，喜食高脂、高盐食物，BMI26.5kg/m²，属于超重，存在营养不均衡风险，需给予饮食指导。6.活动能力评估：患者因胸背部疼痛，活动受限，目前以卧床休息为主，需评估活动耐力，制定循序渐进的活动计划。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与主动脉瘤扩张牵拉周围组织有关。2.有动脉瘤破裂的风险：与主动脉瘤直径较大（＞5-）、血压控制不佳有关。3.感染风险：与梅毒感染有关；与侵入性操作（如静脉输液、导尿等）有关。4.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。5.知识缺乏：缺乏梅毒合并主动脉瘤的疾病知识、治疗及自我护理知识。6.营养失调：与饮食不规律、高脂高盐饮食有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度明显减轻，NRS评分降至3分以下。2.患者住院期间血压控制在130/80mmHg以下，未发生动脉瘤破裂。3.患者梅毒感染得到有效控制，RPR滴度逐渐下降，未发生交叉感染及其他部位感染。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握梅毒合并主动脉瘤的疾病知识、治疗要点及自我护理方法。6.患者饮食结构改善，血脂水平逐渐下降，BMI控制在正常范围。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛监测：建立疼痛评估表，每1小时评估患者疼痛性质、部位、程度（NRS评分）及伴随症状，记录于护理单中。若疼痛突然加剧或性质改变，立即报告医生，警惕动脉瘤破裂。2.体位护理：协助患者采取舒适体位，如半坐卧位或端坐位，避免剧烈翻身、咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，减少对动脉瘤的牵拉。3.药物护理：遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，用药后30分钟再次评估疼痛评分。若疼痛仍未缓解，遵医嘱重复使用或调整药物剂量。同时观察药物不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等，备好纳洛酮等急救药物。4.非药物止痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，如缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒，重复进行；播放舒缓的音乐，转移患者注意力，缓解疼痛。经过上述护理，患者入院后2小时疼痛评分降至4分，4小时后降至2分。（二）血压控制与动脉瘤破裂预防1.血压监测：给予患者心电监护，每15-30分钟测量一次血压，待血压稳定后改为每1小时测量一次。记录血压变化趋势，确保收缩压控制在130mmHg以下，舒张压控制在80mmHg以下。2.降压药物护理：遵医嘱给予硝普钠注射液50mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉泵入，初始剂量为10μg/min，根据血压变化调整泵速，每次调整剂量为5μg/min，直至血压达到目标值。用药期间密切观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等不良反应，定期监测血氰化物浓度，防止氰化物中毒。同时口服缬沙坦胶囊80mg每日一次，氨氯地平片5mg每日一次，联合控制血压。3.活动限制：告知患者绝对卧床休息，床上大小便，避免情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等。协助患者进行床上翻身、四肢活动，预防压疮及深静脉血栓形成。4.病情观察：密切观察患者有无突发剧烈胸痛、呼吸困难、面色苍白、大汗淋漓、血压下降等动脉瘤破裂征象，一旦出现，立即报告医生，配合抢救，如建立静脉通路、快速补液、输血、准备手术等。住院期间患者血压控制良好，波动在120-130/75-80mmHg之间，未出现动脉瘤破裂迹象。（三）感染护理1.梅毒感染护理：遵医嘱给予苄星青霉素G240万U分两侧臀部肌肉注射，每周一次，共3次。注射前详细询问患者过敏史，进行青霉素皮试，皮试阴性后方可注射。注射后观察30分钟，注意有无过敏性休克、皮疹等不良反应。告知患者治疗期间及治疗后3个月内避免性生活，配偶需进行梅毒血清学检查，必要时同时治疗。定期复查梅毒血清学指标（TPPA、RPR），观察治疗效果。2.交叉感染预防：对患者实施接触隔离，床头悬挂隔离标识，护理操作时戴手套、口罩，操作后严格执行手卫生。患者使用的衣物、床单、被套等需单独清洗消毒，医疗器械如血压计、听诊器等专人专用，用后消毒。向患者及家属讲解隔离的目的和重要性，取得配合。3.侵入性操作护理：严格遵守无菌操作原则，减少侵入性操作。如需静脉输液，选择合适的血管，避免反复穿刺。留置导尿时，每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，定期更换尿袋，观察尿液颜色、性状、量，预防尿路感染。住院期间患者未发生交叉感染及其他部位感染。（四）心理护理1.沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案、预后及注意事项，消除患者的认知误区和恐惧心理。2.心理干预：针对患者的焦虑情绪，给予心理疏导，如告知患者目前病情控制稳定，只要积极配合治疗，预后较好。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。邀请同病种恢复期患者与患者交流，分享治疗经验，增强患者治疗信心。3.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每个部位先紧张5秒，再放松10秒，重复进行，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。经过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。（五）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属发放梅毒合并主动脉瘤的健康宣教手册，讲解疾病的发生发展过程、常见并发症及预防措施。告知患者梅毒是一种性传播疾病，需坚持规范治疗，定期复查；主动脉瘤需长期随访，监测动脉瘤大小变化，必要时手术治疗。2.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如硝普钠需避光静脉泵入，不可自行调整泵速；苄星青霉素需按时注射，不可漏注；口服降压药需规律服用，不可自行停药或增减剂量。指导患者正确识别药物不良反应，出现不适及时就医。3.饮食指导：给予低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类、豆制品等，避免食用动物内脏、油炸食品、腌制食品等高脂高盐食物。戒烟戒酒，规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食。4.活动指导：告知患者出院后仍需注意休息，避免剧烈运动、重体力劳动，逐渐增加活动量，以不引起疲劳和疼痛为宜。保持情绪稳定，避免情绪激动。5.复查指导：告知患者出院后定期复查的项目及时间。梅毒血清学检查：治疗结束后第1、3、6、12个月各复查一次，以后每半年复查一次，连续3年；主动脉CTA：每6个月复查一次，观察动脉瘤大小变化；血压、血脂：每周监测2-3次，定期到医院复查。（六）营养护理1.营养评估：每日评估患者的饮食情况，记录进食量、食物种类，监测体重、BMI变化，定期复查血脂、血糖等指标，评估营养状况。2.饮食计划制定：根据患者的营养评估结果，与营养师共同制定个性化的饮食计划。每日总热量控制在1800-2000kcal，其中脂肪摄入量占总热量的20%-30%，胆固醇摄入量＜300mg/d，盐摄入量＜5g/d。保证蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg体重，维生素和矿物质摄入充足。3.饮食x与指导：每日督促患者按照饮食计划进食，观察患者的饮食依从性。对于患者不喜欢的食物，与营养师沟通进行调整，保证饮食的多样性和适口性。指导患者正确烹饪食物，多采用蒸、煮、炖等方式，避免煎、炸。住院期间患者饮食依从性良好，体重稳定，复查血脂TC降至5.3mmol/L，LDL-C降至3.2mmol/L。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：通过建立疼痛评估表，动态监测疼痛变化，及时给予药物和非药物止痛措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.血压控制精准：采用硝普钠静脉泵入联合口服降压药的方式，密切监测血压变化，精准调整药物剂量，使患者血压控制在目标范围内，有效降低了动脉瘤破裂的风险。3.感染控制严格：对患者实施接触隔离，严格执行无菌操作和手卫生，加强梅毒感染的治疗和护理，患者住院期间未发生交叉感染及其他部位感染。4.心理护理到位：通过沟通交流、心理干预和放松训练等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在梅毒的传播途径、预防措施及主动脉瘤的长期自我管理等方面的讲解还不够深入，部分内容患者及家属理解不够透彻。2.对患者性生活指导的敏感性把握不足：由于梅毒涉及性生活问题，在与患者沟通时存在一定的顾虑，指导不够直接和具体，可能导致患者对性生活的注意事项理解不清。3.营养护理的个性化程度有待提高：虽然制定了饮食计划，但在根据患者的口味和饮食习惯进行调整时，灵活性不够，部分患者对饮食的满意度不高。（三）改进措施1.优化健康教育方案：采用多媒体教学、案例分析、问答互动等多种方式进行健康教育，将梅毒合并主动脉瘤的疾病知识、治疗要点、自我护理方法制作成图文并茂的宣教资料，发放给患者及家属。定期组织健康讲座，邀请医生、营养师等进行授课，加深患者及家属对疾病的理解。建立患者微xin群，方便患者及家属随时咨询问题，及时获取健康信息。2.加强性生活指导的沟通技巧培训：组织护理人员进行沟通技巧培训，特别是关于性传播疾病患者性生活指导的培训，提高护理人员的沟通能力和敏感性。在与患者沟通时，采用坦诚、尊重的态度，直接、具体地讲解梅毒治疗期间及治疗后的性生活注意事项，如治疗期间禁止性生活，治疗后需复查RPR滴度降至正常且稳定后才可恢复性生活，性生活时需采取安全措施等，确保患者理解并遵守。3.提高营养护理的个性化水平：加强与营养师的沟通协作，在制定饮食计划时，充分考虑患者的口味、饮食习惯和宗教信仰等因素，增