泌尿系统肿瘤化疗的护理个案

泌尿系统肿瘤化疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，退休教师，因“膀胱癌术后6个月，拟行第4周期化疗”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病治疗信心较强。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现间歇性肉眼血尿，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热等不适。遂至当地医院就诊，尿常规检查示：红细胞（++++），白细胞（-），尿蛋白（±）。泌尿系超声检查提示：膀胱壁右侧壁可见一大小约2.5-×2.0-的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，考虑膀胱占位性病变。为求进一步诊治来我院，行膀胱镜检查+活检术，病理结果示：（膀胱）高级别尿路上皮癌，浸润至黏膜固有层。于2024年9月行“经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）”，术后病理同前。术后恢复良好，于2024年10月起开始行GC方案（吉西他滨+顺铂）辅助化疗，已完成3个周期，化疗过程顺利，无严重不良反应。本次为行第4周期化疗入院，入院时患者精神状态良好，食欲睡眠可，二便正常，体重较前无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重68kg，体重x22.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛，尿道口无红肿及异常分泌物。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）均正常；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L；肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/mL，糖类抗原19-915U/mL，细胞角蛋白19片段3.0ng/mL，均在正常范围内。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月8日）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常，双侧胸腔无积液。腹部+盆腔CT（2025年3月9日）：膀胱壁术后改变，*局部未见明显增厚及肿块影，双侧肾盂、输尿管无扩张积水，肝脾胰腺未见明显异常，腹腔及盆腔未见积液。3.尿常规（2025年3月10日）：红细胞（-），白细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原正常，胆红素（-）。（五）心理社会评估患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，知道膀胱癌术后需要化疗以降低复发风险，但对化疗的长期效果及潜在不良反应仍存在担忧，尤其是担心化疗药物对身体的损害及可能出现的脱发等影响外观的问题，偶尔出现焦虑情绪。家属对患者照顾周到，支持力度大，经常陪伴患者，给予心理安慰，但家属对化疗期间的护理知识了解不够全面，希望获得更多的护理指导。患者社交范围较广，朋友较多，化疗间隙会与朋友交流，情绪能得到一定的缓解。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心化疗效果及不良反应有关。2.营养失调：有低于机体需要量的风险，与化疗药物引起的恶心、呕吐等胃肠道反应有关。3.有感染的风险：与化疗药物导致骨髓抑制、白细胞减少有关。4.有黏膜损伤的风险：与化疗药物对口腔黏膜的刺激及导尿操作有关。5.知识缺乏：与对化疗期间的自我护理知识及疾病康复知识了解不足有关。6.潜在并发症：肾功能损害、电解质紊乱、静脉炎等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。2.患者化疗期间营养状况维持良好，体重无明显下降，白蛋白水平在正常范围内。3.患者化疗期间无感染发生，体温正常，白细胞计数维持在安全范围。4.患者口腔黏膜完整，无溃疡、疼痛等不适；尿道口黏膜无红肿、损伤。5.患者及家属能掌握化疗期间的自我护理知识，如饮食、活动、不良反应观察等。6.患者化疗期间无肾功能损害、电解质紊乱、静脉炎等并发症发生，或并发症能得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，向患者详细讲解GC方案化疗的有效性、常见不良反应及应对措施，介绍成功案例，增强患者治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；指导患者通过听音乐、阅读等方式放松心情，缓解焦虑。2.营养支持护理：评估患者营养状况，根据患者口味及饮食习惯制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；化疗前指导患者进食清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣刺激食物；化疗期间密切观察患者胃肠道反应，如出现恶心、呕吐，及时给予止吐药物，并指导患者少食多餐；定期监测患者体重、血常规、血生化等指标，评估营养状况变化。3.感染预防护理：保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日紫外线消毒2次，每次30分钟；限制探视人员，避免交叉感染；指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口；密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，如体温超过37.5℃，及时报告医生；定期复查血常规，监测白细胞计数变化，如白细胞计数低于3.0×10⁹/L，遵医嘱给予升白细胞药物，并采取保护性隔离措施。4.黏膜损伤预防护理：指导患者保持口腔清洁湿润，避免食用过硬、过烫的食物，如出现口腔黏膜溃疡，遵医嘱给予口腔护理液含漱；化疗期间如需要导尿，严格执行无菌操作，选择合适型号的导尿管，动作轻柔，避免损伤尿道口黏膜；指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿道，预防尿道黏膜损伤。5.健康指导：向患者及家属发放化疗期间自我护理手册，详细讲解饮食、活动、休息、用药等注意事项；指导患者观察化疗不良反应，如恶心、呕吐、脱发、乏力等，告知应对方法；告知患者定期复查的重要性及复查项目、时间；指导患者出院后保持良好的生活习惯，避免劳累，适当运动，增强体质。6.并发症预防及护理：化疗前评估患者肾功能，化疗期间密切监测肾功能及电解质变化，遵医嘱给予水化、碱化尿液治疗，指导患者多饮水，促进化疗药物代谢产物排出；选择粗直、弹性好的静脉进行穿刺，化疗药物输注时严格控制滴速，输注完毕后用生理盐水冲洗静脉，预防静脉炎发生；密切观察患者有无水肿、乏力、心律失常等电解质紊乱表现，及时发现并处理。三、护理过程与干预措施（一）化疗前护理1.心理干预：患者入院后，责任护士主动与患者进行一对一沟通，首先了解患者对本次化疗的担忧，患者表示担心化疗后会出现严重的恶心呕吐影响进食，以及脱发影响外观。针对患者的担忧，护士详细讲解了GC方案中吉西他滨和顺铂常见的胃肠道反应及脱发的发生时间、程度和应对措施，告知患者目前临床上有效果较好的止吐药物，如昂丹司琼、帕洛诺司琼等，大部分患者使用后恶心呕吐症状能得到有效控制；脱发一般在化疗后2-3周出现，化疗结束后3-6个月头发会逐渐再生，期间可以佩戴假发或帽子，不影响正常生活。同时，护士向患者介绍了同病房化疗效果较好的患者案例，鼓励患者与其他患者交流经验，缓解焦虑情绪。家属方面，护士对家属进行了简单的培训，指导家属多给予患者鼓励和安慰，在患者出现不适时及时给予关心和照顾，共同帮助患者树立治疗信心。通过以上干预，患者焦虑情绪明显缓解，入院第二天情绪平稳，能主动向护士询问化疗相关知识。2.身体准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸部CT等，确保各项指标符合化疗要求。检查结果显示患者白细胞计数5.8×10⁹/L，肝肾功能正常，无化疗禁忌证。指导患者化疗前一天洗澡，更换清洁衣物，保持皮肤清洁。化疗前6小时禁食、2小时禁水，为化疗前使用止吐药物做准备。准备好化疗所需的物品，如输液器、注射器、化疗药物、止吐药物、生理盐水等，并检查药物的有效期、质量，确保无误。选择右侧贵要静脉进行静脉穿刺，因为贵要静脉粗直、弹性好，且位置较深，不易发生静脉炎，穿刺成功后妥善固定，连接生理盐水输液，确保输液通畅。（二）化疗中护理本次化疗方案为GC方案：吉西他滨1000mg/m²，静脉滴注，第1、8天；顺铂70mg/m²，静脉滴注，第2天。化疗过程中密切观察患者病情变化及不良反应。1.吉西他滨输注护理（第1天）：吉西他滨需用生理盐水稀释，浓度不超过40mg/ml，静脉滴注时间控制在30分钟内。输注前遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉推注，预防恶心呕吐。输注过程中，护士每15分钟巡视一次患者，观察患者有无头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷等不适，同时观察静脉穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等情况。患者输注吉西他滨30分钟后，无明显不适，静脉穿刺部位无异常。输注完毕后，用生理盐水20ml冲洗静脉，以减少药物在*局部静脉的残留，预防静脉炎发生。2.顺铂输注护理（第2天）：顺铂具有肾毒性，输注前需进行水化治疗，遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml+10%氯化钾10ml静脉滴注，输注速度为120ml/h。水化完成后，将顺铂用生理盐水500ml稀释后静脉滴注，滴注时间控制在2-3小时，同时遵医嘱给予甘露醇125ml静脉滴注，促进顺铂的排泄，减少肾毒性。输注顺铂过程中，密切监测患者肾功能及电解质变化，每小时测量尿量一次，确保尿量不少于100ml/h。患者输注顺铂1小时后，出现轻微恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，30分钟后恶心症状缓解。输注过程中，患者静脉穿刺部位无红肿、疼痛，尿量维持在120-150ml/h，肾功能指标（肌酐78μmol/L，尿素氮5.5mmol/L）正常，电解质无异常。输注完毕后，继续给予0.9%生理盐水500ml静脉滴注，以进一步促进药物排泄。3.病情观察与生命体征监测：化疗期间，每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录在护理记录单上。患者体温始终维持在36.3-36.8℃，脉搏70-80次/分，呼吸16-20次/分，血压130-140/80-90mmHg，生命体征平稳。密切观察患者意识状态、皮肤黏膜情况，有无出血点、皮疹等，患者意识清楚，皮肤黏膜无异常。（三）化疗后护理1.胃肠道反应护理：化疗后第1-3天，患者出现轻度恶心，无呕吐，食欲略有下降。护士指导患者少食多餐，进食清淡、易消化的食物，如米粥、面条、蒸蛋等，避免油腻、辛辣、刺激性食物。鼓励患者多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素。每日评估患者进食量，患者每日进食量约为平时的80%，体重无明显变化。化疗后第4天，患者恶心症状消失，食欲逐渐恢复。2.骨髓抑制护理：化疗后第3天复查血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白125g/L，血小板计数200×10⁹/L；化疗后第7天复查血常规：白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白120g/L，血小板计数180×10⁹/L。患者白细胞计数略有下降，但仍在安全范围内。护士指导患者注意休息，避免劳累，避免去人群密集的地方，预防感染。保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，紫外线消毒1次。患者化疗后第10天复查血常规：白细胞计数4.8×10⁹/L，恢复正常。3.口腔黏膜护理：化疗期间，指导患者每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用生理盐水漱口，保持口腔清洁。患者未出现口腔黏膜溃疡、疼痛等不适，口腔黏膜完整。4.静脉炎预防护理：化疗后每日观察静脉穿刺部位有无红肿、疼痛、硬结等情况，指导患者抬高患肢，*局部热敷，每次15-20分钟，每日3次。患者静脉穿刺部位无红肿、疼痛，未发生静脉炎。5.肾功能及电解质监测：化疗后第3天、第7天复查血生化，肌酐分别为76μmol/L、75μmol/L，尿素氮分别为5.3mmol/L、5.1mmol/L，电解质均正常，无肾功能损害及电解质紊乱发生。6.活动与休息指导：根据患者体力情况，指导患者适当活动，如在病房内散步、缓慢爬楼梯等，每次活动时间15-20分钟，每日2-3次，避免过度劳累。患者化疗后前3天感轻微乏力，活动后无明显不适，休息后乏力症状缓解。化疗后第5天，乏力症状消失，活动耐力恢复正常。（四）出院指导患者化疗结束后恢复良好，无明显不良反应，于2025年3月20日出院。出院前，责任护士对患者及家属进行详细的出院指导：1.饮食指导：继续保持高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食原则，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进尿液排泄，减少化疗药物对泌尿系统的损害。2.休息与活动指导：保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，避免劳累。适当进行户外活动，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。3.不良反应观察与处理：告知患者化疗后可能仍会出现轻微乏力、食欲下降等情况，一般会逐渐缓解。如出现严重恶心呕吐、腹泻、发热（体温超过38℃）、出血、明显乏力等不适，应及时就医。脱发患者可佩戴假发或帽子，注意头部保暖，避免受凉。4.用药指导：继续规律服用硝苯地平缓释片控制血压，不可自行增减药量或停药。如出现血压异常波动，及时就医。5.复查指导：告知患者出院后1周复查血常规、血生化，2周后返院评估病情，制定下一周期化疗计划。期间如出现不适，及时就诊。6.心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，多与家人朋友沟通交流，适当参加社交活动，转移注意力，缓解心理压力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理针对性强：在化疗前，护士通过与患者沟通，准确把握患者的焦虑点，即担心恶心呕吐和脱发，然后针对性地进行讲解和指导，同时介绍成功案例和鼓励家属支持，使患者的焦虑情绪得到有效缓解，为化疗的顺利进行奠定了良好的心理基础。2.不良反应预防及时有效：在化疗过程中，严格按照护理计划执行各项预防措施，如化疗前使用止吐药物，顺铂输注前进行充分水化，化疗后密切观察胃肠道反应、骨髓抑制、静脉炎等不良反应，并及时给予相应处理。患者在化疗期间仅出现轻微恶心，无呕吐、感染、静脉炎等严重不良反应，护理效果良好。3.健康指导全面细致：从入院到出院，护士对患者及家属进行了全程、全面的健康指导，包括化疗前的准备、化疗中的注意事项、化疗后的自我护理及出院后的复查等，内容详细具体，通俗易懂，患者及家属能够较好地掌握，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.对患者营养状况的评估不够深入：虽然在护理计划中制定了营养支持措施，但在实际护理过程中，仅通过观察患者的进食量和体重变化来评估营养状况，缺乏对患者饮食结构、营养成分摄入情况的详细评估，可能导致营养支持措施