免疫性消化系统疾病的护理个案-以溃疡性结肠炎患者为例

免疫性消化系统疾病的护理个案——以溃疡性结肠炎患者为例一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，45岁，因“反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便3年，加重1周”于2025年9月10日入院。患者3年前无明显诱因出现左下腹阵发性疼痛，疼痛程度约3-4分（NRS评分法），伴腹泻，每日排便4-5次，便中带黏液及脓血，无里急后重感，无发热、恶心呕吐等症状。曾在外院就诊，行肠镜检查诊断为“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期）”，予美沙拉嗪肠溶片1.0gpotid治疗后症状缓解，出院后规律服药，但仍偶有腹痛、腹泻发作。1周前患者因劳累后上述症状加重，左下腹疼痛加剧，NRS评分达6-7分，腹泻次数增至每日8-10次，黏液脓血便增多，伴乏力、食欲减退，体重较前1个月下降3kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期重度）”收入消化内科。（二）现病史评估患者入院时精神状态欠佳，面色稍苍白，主诉左下腹持续性胀痛，NRS评分7分，腹泻每日9次，为黏液脓血便，量约100-150ml/次，无发热，无恶心呕吐，无腹胀、停止排气排便。近1周进食量减少，每日约300g主食，睡眠质量差，因频繁腹泻夜间需起床3-4次，入睡困难，易醒。小便正常，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m²。（三）既往史与个人史评估既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。（四）体格检查评估T36.8℃，P92次/分，R19次/分，BP115/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜稍苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查评估1.实验室检查：血常规（2025-09-10）：WBC11.2×10⁹/L，N78.5%，L15.3%，Hb95g/L，PLT350×10⁹/L；便常规+潜血：外观黏液脓血便，白细胞+++，红细胞+++，潜血阳性（++++）；血沉（ESR）：55mm/h；C反应蛋白（CRP）：48mg/L；血清白蛋白：32g/L；电解质：K⁺3.4mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻98mmol/L；肝肾功能、血糖、血脂未见明显异常。2.影像学检查：腹部超声（2025-09-11）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，左下腹肠管轻度扩张，肠壁增厚。3.内镜检查：肠镜（2025-09-12）：进镜至回盲部，回盲瓣及阑尾开口正常。距肛门50-以远结肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂，可见多发浅溃疡，表面覆黄白苔，接触性出血明显，肠腔无狭窄。病理活检（距肛门30-结肠黏膜）：黏膜慢性炎症，伴急性活动，隐窝脓肿形成，符合溃疡性结肠炎改变。（六）心理社会评估患者为企业职员，家庭经济状况良好，丈夫及儿子对其关心体贴，家庭支持系统完善。但患者因疾病反复发作，病程较长，担心疾病预后及影响工作和生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属中度焦虑。患者对疾病知识了解较少，仅知道需要服药，对饮食、休息、复查等注意事项掌握不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.腹泻与肠道黏膜炎症、溃疡导致肠道蠕动加快有关。2.腹痛与肠道黏膜炎症、糜烂及肠道痉挛有关。3.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻、便血导致营养物质丢失过多及食欲减退摄入不足有关。4.焦虑与疾病反复发作、担心预后及影响生活质量有关。5.知识缺乏与对溃疡性结肠炎的疾病知识、治疗方案、饮食及自我护理要点了解不足有关。6.有体液不足的风险与频繁腹泻导致水分及电解质丢失过多有关。7.有皮肤完整性受损的风险与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者腹泻次数减少至每日5次以下，粪便性状改善，黏液脓血减少。患者腹痛程度减轻，NRS评分降至4分以下。患者未发生体液不足，电解质紊乱纠正，K⁺恢复至3.5-5.5mmol/L。患者肛周皮肤保持完整，无红肿、破损。2.中期目标（入院4-7天）：患者腹泻次数进一步减少至每日2-3次，粪便成形或糊状，无黏液脓血。患者腹痛症状消失，NRS评分降至0分。患者食欲改善，进食量增加，血清白蛋白升至35g/L以上，Hb有所上升。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。3.长期目标（出院前及出院后）：患者掌握溃疡性结肠炎的疾病知识、治疗方案及自我护理要点。患者能够自觉遵守饮食原则，合理安排休息与活动，规律服药。患者疾病处于缓解期，减少复发次数，生活质量提高。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测入院后给予患者一级护理，密切观察病情变化。每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于体温单。专人观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发缓解因素，每2小时评估腹痛NRS评分一次，及时记录并报告医生。准确记录患者排便次数、粪便的性状、量、颜色及有无黏液脓血，绘制排便次数与性状变化曲线图，为医生调整治疗方案提供依据。观察患者精神状态、皮肤弹性、黏膜湿润度及尿量，评估有无脱水征象，每日监测体重变化。定期复查血常规、便常规+潜血、ESR、CRP、电解质、血清白蛋白等指标，观察炎症指标及营养状况的改善情况。入院第1天，患者腹泻9次，黏液脓血便，腹痛NRS评分7分，遵医嘱予禁食、胃肠减压，静脉补液纠正电解质紊乱。入院第2天，患者腹泻次数减少至6次，黏液脓血减少，腹痛NRS评分降至5分，K⁺升至3.5mmol/L。入院第3天，腹泻次数4次，腹痛NRS评分3分，停止胃肠减压，开始流质饮食。（二）用药护理1.氨基水杨酸制剂：患者入院后遵医嘱予美沙拉嗪灌肠液100ml保留灌肠qn，指导患者灌肠前排空大便，取左侧卧位，臀部抬高10-，灌肠液温度38-40℃，缓慢灌入，灌完后嘱患者保持左侧卧位30分钟，再改为平卧位30分钟，最后改为右侧卧位30分钟，以保证药物充分接触肠道黏膜。灌肠过程中密切观察患者有无腹痛、腹胀等不适，如有异常及时停止。同时口服美沙拉嗪缓释片1.5gpobid，告知患者药物应整片吞服，不可咀嚼或掰开，饭后服用以减少胃肠道刺激。2.糖皮质激素：因患者病情较重，遵医嘱予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注qd，输注速度缓慢，避免过快引起心悸、头晕等不良反应。用药期间密切观察患者有无血糖升高、血压升高、消化道出血、感染等副作用，每日监测血糖、血压，定期复查大便潜血。用药5天后，患者病情明显缓解，腹泻次数2次/日，无黏液脓血，腹痛消失，遵医嘱将甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减量，改为口服泼尼松片30mgpoqd。3.对症支持药物：予蒙脱石散3gpotid，保护肠黏膜，减少腹泻次数；双歧杆菌四联活菌片1.5gpotid，调节肠道菌群；腹痛明显时遵医嘱予山莨菪碱10mg肌内注射，缓解肠道痉挛，但注意观察有无口干、面红、视物模糊等不良反应。4.静脉补液与营养支持：入院初期患者禁食，予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液10ml静脉滴注，5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g静脉滴注，复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，脂肪乳注射液250ml静脉滴注，以补充水分、电解质及营养物质。根据患者尿量及电解质检查结果调整补液量及钾的补充量，避免补液过多或过少。（三）饮食护理饮食护理是溃疡性结肠炎患者护理的重要环节，根据患者病情变化调整饮食方案。入院第1-2天，患者腹泻、腹痛明显，予禁食，使肠道休息，减轻肠道负担。入院第3天，患者病情好转，腹泻次数减少至4次/日，腹痛缓解，开始给予流质饮食，如米汤、稀藕粉、去油肉汤等，每次50-100ml，每日5-6次，观察患者进食后有无腹痛、腹泻加重等不适。入院第4-5天，患者无不适反应，改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹、豆腐脑等，避免食用辛辣、生冷、油腻、粗纤维食物。入院第6-7天，过渡到软食，如软米饭、馒头、煮软的蔬菜（冬瓜、南瓜、土豆等）、鱼肉（清蒸）等，少量多餐，每日4-5次，每餐七八分饱。出院前指导患者坚持低渣、易消化、高蛋白、高维生素饮食，避免食用牛奶、乳制品、海鲜、辛辣刺激性食物及产气食物（如豆类、洋葱、红薯等），戒烟戒酒。告知患者饮食规律，细嚼慢咽，避免暴饮暴食，注意饮食卫生，防止肠道感染诱发疾病复发。患者入院时血清白蛋白32g/L，Hb95g/L，经过一周的饮食护理及营养支持，血清白蛋白升至36g/L，Hb100g/L。（四）肛周皮肤护理患者频繁腹泻，粪便刺激肛周皮肤，易导致皮肤发红、破损甚至感染。指导患者每次排便后用温水清洗肛周皮肤，避免使用肥皂或刺激性清洁剂，清洗后用柔软的毛巾轻轻拍干，不可用力擦拭。遵医嘱予氧化锌软膏涂抹肛周皮肤，形成保护膜，减少粪便对皮肤的刺激。保持肛周皮肤清洁干燥，及时更换污染的床单、内裤，选择宽松、柔软、透气的棉质内裤。每班次检查患者肛周皮肤情况，记录皮肤状况。经过护理，患者住院期间肛周皮肤保持完整，无红肿、破损。（五）心理护理患者因疾病反复发作出现中度焦虑，护理人员主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因，向患者详细讲解溃疡性结肠炎的疾病知识、治疗方案及预后，告知患者通过规范治疗和护理，疾病可以得到有效控制，减少复发，缓解其对疾病的担忧。向患者介绍成功治愈的案例，增强其治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。每日与患者沟通，评估其情绪变化，入院第5天，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。（六）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解溃疡性结肠炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及常见并发症，使患者对疾病有全面的认识。告知患者疾病的发作与精神紧张、劳累、饮食不当、肠道感染等因素有关，指导患者避免诱发因素。2.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱规律服药的重要性，不可自行增减药量或停药，以免引起病情反复或加重。告知患者糖皮质激素长期使用的副作用及逐渐减量的方法，避免突然停药。指导患者正确使用美沙拉嗪灌肠液，掌握灌肠的方法及注意事项。3.饮食指导：再次强调饮食原则，指导患者根据自身情况选择食物，记录饮食日记，观察进食某种食物后有无不适反应，以便及时调整饮食。告知患者注意饮食卫生，避免食用不洁食物。4.休息与活动指导：指导患者保证充足的睡眠，避免劳累，每日睡眠时间不少于8小时。病情缓解期可适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。5.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查血常规、便常规+潜血、ESR、CRP、血清白蛋白等指标，半年至一年复查一次肠镜。如出现腹痛、腹泻加重、黏液脓血便增多、发热、乏力等症状，应及时就诊。（七）并发症预防护理1.消化道出血：密切观察患者粪便颜色、性状及量，有无呕血、黑便等症状，定期复查大便潜血。指导患者避免食用辛辣、刺激性食物，避免服用非甾体类抗炎药，以免损伤胃黏膜。如出现消化道出血，及时报告医生，遵医嘱予止血、补液等治疗。2.肠道穿孔：观察患者有无突发剧烈腹痛、腹胀、腹肌紧张、反跳痛等症状，如出现上述症状，立即禁食、胃肠减压，报告医生，做好手术准备。3.感染：患者使用糖皮质激素，免疫力下降，易发生感染。保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒一次。严格执行无菌操作，避免交叉感染。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染症状，定期复查血常规，如有感染迹象，及时报告医生，遵医嘱予抗感染治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：通过密切观察患者腹痛、腹泻的变化，及时记录并绘制排便次数与性状变化曲线图，为医生调整治疗方案提供了准确的依据，促进了患者病情的快速缓解。2.用药护理规范：严格按照医嘱执行用药，特别是美沙拉嗪灌肠液的使用，详细指导患者灌肠的体位、温度、时间等，保证了药物的疗效。同时密切观察药物不良反应，及时发现并处理，确保了用药安全。3.饮食护理个体化：根据患者病情变化及时调整饮食方案，从禁食到流质、半流质、软食逐步过渡，避免了饮食不当加重病情，同时保证了患者的营养摄入，促进了患者营养状况的改善。4.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，如沟通交流、疾病知识宣教、放松技巧指导等，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了健康教育，但在疾病的自我管理方面，如如何根据自身病情调整饮食、如何应对疾病复发等方面的指导还不够深入，患者对部分知识的掌握还不够牢固。2.对患者长期随访管理不够完善：出院后患者的遵医行为、病情变化等需要长期随访，但目前仅告知患者复查时间，缺乏系统的随访管理机制，无法及时了解患者出院后的情况并给予指导。3.护患沟通的技巧有待提高：在与患者沟通时，有时过于注重疾病知识的宣教，而忽略了