难产合并产力异常的护理个案

难产合并产力异常的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，30岁，初产妇，因“停经39+2周，阵发性腹痛4小时”于2025年5月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月1日，预产期2025年5月8日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕中期唐氏筛查低风险，孕24周三维彩超提示胎儿发育正常，孕晚期无妊娠期高血压、糖尿病等并发症。入院时神志清楚，精神状态尚可，自述宫缩间隔5-6分钟，持续约20-30秒，强度中等。（二）健康史既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传病史。孕期体重增长25kg，孕前体重60kg，目前体重85kg。孕期饮食睡眠可，二便正常，适当进行孕期运动。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。身高160-，体重85kg，BMI33.2kg/m²。心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，呈纵产式腹型，无压痛反跳痛。产科检查：宫高38-，腹围105-，胎位LOA（左枕前位），胎心142次/分，规律。肛查：宫颈管消失80%，宫口扩张2-，先露S⁻²，胎膜未破。骨盆外测量：髂棘间径24-，髂嵴间径26-，骶耻外径19-，坐骨结节间径9-，均在正常范围内。（四）辅助检查1.血常规（2025年5月10日）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，均正常。2.凝血功能（2025年5月10日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L，凝血酶时间13秒，均在正常参考值范围内。3.尿常规（2025年5月10日）：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-），酮体（-）。4.肝肾功能（2025年5月10日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐75μmol/L，均正常。5.胎心监护（2025年5月10日09:00）：基线140次/分，变异中等，偶见加速，无减速，NST评分8分（反应型）。6.B超检查（2025年5月10日09:30）：胎儿双顶径9.3-，头围33.5-，腹围34.0-，gu骨长7.2-，估算胎儿体重3400g。羊水最大深度4.5-，羊水x12-，羊水透声好。胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ+级。胎位LOA，胎头已入盆。（五）心理社会评估患者为初产妇，对分娩过程缺乏了解，入院后因宫缩疼痛出现焦虑情绪，担心自身及胎儿安全，渴望得到医护人员的关注和指导。家属陪伴在侧，支持系统良好，但同样对分娩x存在担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与子宫收缩有关。2.焦虑：与缺乏分娩知识、担心分娩结*局及胎儿安全有关。3.有胎儿受伤的风险：与产力异常导致产程延长、胎儿宫内窘迫有关。4.有体液不足的风险：与产程延长、出汗多、进食少有关。5.知识缺乏：缺乏难产及产力异常的相关知识、分娩配合技巧。6.潜在并发症：产后出血、产褥感染。（二）护理目标1.短期目标（入院至宫口开全）：患者疼痛评分控制在≤5分（采用数字评分法，0-10分）。患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通。胎儿胎心监护维持在110-160次/分，无胎儿宫内窘迫征象。患者体液平衡，尿量≥30ml/h，皮肤弹性良好。患者及家属掌握分娩相关知识及配合技巧。2.长期目标（产后至出院）：患者顺利分娩，无产后出血、产褥感染等并发症。新生儿Apgar评分≥8分，无明显产伤。患者产后情绪稳定，掌握母乳喂养及新生儿护理技巧。三、护理过程与干预措施（一）第一产程护理（入院至宫口开全）1.病情观察与监测入院后将患者安置在待产室，给予持续胎心监护，每30分钟记录一次胎心情况，密切观察胎心基线、变异及减速情况。每1-2小时进行一次产科检查，评估宫颈管消失程度、宫口扩张情况、先露下降位置及胎位变化。同时监测患者生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，若宫缩频繁或患者出现不适，适当增加监测频次。记录宫缩频率、持续时间及强度，绘制产程图，及时发现产程异常。10:00患者宫缩间隔缩短至4-5分钟，持续约30-40秒，强度较前增强，肛查宫口扩张3-，先露S⁻¹。12:00宫缩间隔3-4分钟，持续40-50秒，肛查宫口扩张4-，先露S⁻¹，此时发现宫缩强度虽有增强，但先露下降缓慢，与宫口扩张进度不匹配。14:00复查肛查，宫口扩张5-，先露仍为S⁻¹，宫缩间隔2-3分钟，持续50-60秒，强度中等，考虑存在产力异常（宫缩乏力）。立即报告医生，遵医嘱行阴道检查，排除头盆不称及胎位异常，检查结果示骨盆内测量正常，胎头位置LOA，无明显头盆不称。2.产力干预护理医生根据检查结果，决定给予缩宫素静脉滴注加强宫缩。护理人员严格遵医嘱配制缩宫素，以0.9%生理盐水500ml加缩宫素2.5U，初始滴速为8滴/分（2mU/min）。滴注过程中，密切观察宫缩情况，每15-30分钟调整一次滴速，每次增加4-8滴，直至宫缩达到每2-3分钟一次，持续40-60秒，强度中等。同时持续胎心监护，观察胎心变化，若出现胎心减速，立即减慢滴速或暂停滴注，并给予吸氧、左侧卧位等处理。14:30缩宫素滴速调整至16滴/分，宫缩间隔2-3分钟，持续50秒，强度较前增强。15:30肛查宫口扩张7-，先露S⁰。16:30宫口扩张9-，先露S⁺¹，宫缩间隔1.5-2分钟，持续60秒，强度良好。17:00宫口开全，进入第二产程，遵医嘱停用缩宫素。3.疼痛护理评估患者疼痛程度，向患者及家属解释疼痛的原因及应对方法。指导患者采用深呼吸、腹式呼吸、按摩下腹部及腰骶部等方法缓解疼痛。在宫缩间歇期，协助患者变换舒适体位，如侧卧位、半坐卧位、行走等，以减轻疼痛。对于疼痛评分≥6分的患者，经医生评估后，可给予非药物镇痛或药物镇痛。本例患者在12:00时疼痛评分达7分，遵医嘱给予笑气吸入镇痛，指导患者在宫缩开始前30秒吸入笑气，宫缩结束后停止吸入，患者疼痛评分逐渐降至4-5分。4.心理护理护理人员主动与患者沟通，耐心倾听患者的感受和需求，向患者解释产程x情况、产力异常的原因及处理措施，消除患者的顾虑。鼓励患者表达内心的焦虑情绪，给予心理支持和安慰。指导家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者的信心。在缩宫素滴注期间，向患者说明用药目的、方法及注意事项，让患者了解治疗过程，积极配合护理。5.体液与营养支持护理由于产程延长，患者消耗较大，鼓励患者少量多次进食易消化、高热量的食物，如巧克力、饼干、藕粉等，以补充能量。同时鼓励患者多饮水，保证液体摄入。若患者进食少或出汗多，遵医嘱给予静脉补液，以维持体液平衡。本例患者在13:00及15:00分别给予5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，16:00给予温开水200ml口服。监测患者尿量，每4小时记录一次，本例患者尿量均≥30ml/h，皮肤弹性良好，无体液不足征象。6.健康教育向患者及家属讲解分娩的生理过程、产力异常的相关知识、缩宫素使用的目的及注意事项。指导患者在宫缩时正确用力，宫缩间歇期放松休息，避免过度消耗体力。教会患者及家属观察胎心监护图形的基本方法，了解胎儿在宫内的情况。告知患者产后注意事项，如产后出血的观察、母乳喂养技巧等。（二）第二产程护理（宫口开全至胎儿娩出）1.病情观察与监测宫口开全后，将患者转入产房，协助患者取膀胱截石位，常规消毒外阴。密切观察胎心变化，每5-10分钟听一次胎心，或持续胎心监护。观察宫缩情况，记录宫缩频率、持续时间及强度。监测患者生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏。17:10患者宫缩间隔1-1.5分钟，持续60-70秒，强度强，胎心135-145次/分。指导患者在宫缩时屏气用力，双手握住产床把手，双脚蹬在产床上，先深吸一口气，然后在宫缩高峰期向下用力屏气，宫缩间歇期放松休息。17:30胎心出现短暂减速，最低降至120次/分，持续约10秒后恢复正常，立即给予患者吸氧（3L/min），左侧卧位，减慢宫缩强度，胎心很快恢复正常。2.分娩配合与助产护理在胎儿娩出过程中，护理人员密切配合医生，做好助产准备。当胎头拨露时，指导患者正确用力，控制用力强度，避免胎头娩出过快导致会阴裂伤。保护会阴，协助胎头俯屈、仰伸、复位及外旋转。17:45胎头娩出，清理胎儿口鼻黏液，协助胎肩娩出，随后胎体顺利娩出。新生儿出生后，立即擦干身体，保暖，断脐，Apgar评分：1分钟9分（呼吸扣1分），5分钟10分。将新生儿放在母亲胸前进行皮肤接触和早吸吮。（三）第三产程及产后护理（胎儿娩出至产后2小时）1.第三产程护理胎儿娩出后，密切观察子宫收缩情况，按压子宫底部，促进胎盘娩出。记录胎盘娩出时间、胎盘胎膜是否完整。17:55胎盘胎膜完整娩出，检查胎盘小叶及胎膜无缺损。测量产后出血量，采用称重法计算，出血量约200ml。2.产后观察与护理产后2小时是产后出血的高发期，密切观察患者子宫收缩情况，每15-30分钟按压子宫底部一次，观察子宫收缩强度及宫底高度。观察阴道出血量，每30分钟测量一次血压、脉搏。观察会阴伤口有无渗血、血肿。18:00患者子宫收缩良好，宫底位于脐下1指，阴道出血量不多。18:30宫底仍为脐下1指，收缩好，出血量约50ml。19:00生命体征平稳，T36.9℃，P85次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，阴道出血量总计约250ml。协助患者更换清洁衣物，垫好消毒卫生巾，协助患者取舒适体位，指导患者进行母乳喂养。3.产后并发症预防护理遵医嘱给予缩宫素10U肌内注射，促进子宫收缩，预防产后出血。保持外阴清洁干燥，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒外阴2次，预防产褥感染。鼓励患者尽早下床活动，促进恶露排出。指导患者合理饮食，多摄入富含蛋白质、维生素的食物，促进身体恢复。（四）产后延续护理（产后2小时至出院）产后2小时后，将患者转入产后病房。每日观察患者生命体征、子宫收缩情况、恶露量、颜色及气味、会阴伤口愈合情况。指导患者进行母乳喂养，帮助患者掌握正确的哺乳姿势和含接姿势，解决母乳喂养过程中出现的问题，如乳头疼痛、乳汁不足等。指导患者进行新生儿护理，如新生儿沐浴、脐带护理、臀部护理等。产后第一天，患者生命体征平稳，子宫收缩良好，宫底位于脐下2指，恶露为暗红色，量中等，无异味，会阴伤口无红肿渗液。产后第二天，会阴伤口疼痛减轻，患者可自行下床活动。产后第三天，复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，血红蛋白115g/L，均正常。新生儿吃奶好，大小便正常，体重较出生时下降5%，在正常范围内。产后第四天，患者及新生儿情况良好，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在产程x过程中，护理人员密切观察宫缩、宫口扩张、先露下降及胎心变化，及时发现产力异常情况，并及时报告医生，为早期干预赢得了时间。2.缩宫素使用规范：在缩宫素静脉滴注过程中，严格按照医嘱配制和调整滴速，密切观察宫缩和胎心变化，确保用药安全有效，未出现严重不良反应。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护理人员主动沟通，给予心理支持和安慰，让患者了解产程x和治疗措施，增强了患者的信心，积极配合护理工作。4.多方面护理结合：将病情观察、产力干预、疼痛护理、心理护理、体液营养支持及健康教育等多方面护理措施有机结合，为患者顺利分娩提供了全面的护理保障。（二）护理不足1.产力异常评估不够及时：在12:00发现先露下降缓慢时，未立即进行阴道检查明确产力异常原因，直至14:00才进行阴道检查，评估时间稍显延迟。2.患者分娩知识宣教不够全面：在入院初期，对患者分娩配合技巧的宣教不够详细，导致患者在第二产程初期用力方法不够正确，影响了分娩x。3.产后康复指导不够个性化：产后康复指导内容较为笼统，未根据患者的具体情况（如BMI较高）制定个性化的康复计划，如产后运动指导等。（三）改进措施1.加强产力异常评估培训：组织护理人员学习产力异常的评估方法和诊断标准，提高护理人员对产力异常的识别能力，一旦发现产程x异常，及时进行阴道检查，明确原因，尽早干预。2.优化分娩知识宣教流程：制定详细的分娩知识宣教计划，在患者入院后分阶段进行宣教，包括分娩生理过程、产程x观察、分娩配合技巧、疼痛管理等内容，采用多媒体、示范操作等多种方式，提