脑梗死恢复期患者的护理个案报告

脑梗死恢复期患者的护理个案报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，退休教师，因“左侧肢体活动不利伴言语不清20天，加重3天”于2025年9月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现左侧肢体活动不利，表现为左上肢抬举费力，左下肢行走拖沓，伴言语不清，吐字含糊，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。当时家属送至当地医院就诊，行头颅CT检查示：右侧基底节区脑梗死。给予“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块，胞磷胆碱钠营养神经”等药物治疗，症状较前有所改善。3天前患者自觉左侧肢体活动不利症状加重，左上肢无法抬举至肩平，左下肢行走需家属搀扶，言语不清较前明显，为求进一步康复治疗入我院。（三）既往史高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/80-90mmHg。2型糖尿病病史10年，长期服用“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制情况不详，未规律监测血糖。冠心病病史5年，曾于2022年行冠状动脉支架植入术（具体不详），术后规律服用“美托洛尔缓释片47.5mgqd”。（四）身体评估T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP150/85mmHg，身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，言语不清，构音障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。伸舌左偏。左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌张力正常。左侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，左侧膝腱反射、跟腱反射亢进，右侧病理征未引出，左侧Babinski征阳性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉减退。共济运动检查：左侧指鼻试验、跟膝胫试验不能配合完成。日常生活活动能力（ADL）评分：Barthelx35分，属于重度依赖。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。2.影像学检查：头颅MRI+DWI示：右侧基底节区可见斑片状长T1、长T2信号影，DWI序列呈高信号，考虑急性脑梗死；脑内散在缺血灶；脑萎缩。颈动脉超声示：双侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈内动脉起始段可见一枚大小约3.5mm×1.8mm的软斑。心脏超声示：左心室舒张功能减退，EF值58%。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在左侧肢体活动障碍，肌力下降，肌张力增高，日常生活能力重度依赖；言语不清，构音障碍，沟通能力受限；血压、血糖、血脂控制不佳，存在脑血管疾病复发风险。2.心理状态评估：患者因疾病导致肢体活动和言语功能障碍，担心预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠欠佳，对康复治疗信心不足。3.社会支持评估：患者家属对其关心照顾周到，但缺乏疾病相关的康复知识和护理技能；患者退休前为教师，社交圈子较广，患病后社交活动减少，存在孤独感。4.营养状况评估：患者营养中等，BMI25.2kg/m²，属于超重。饮食结构不合理，主食摄入过多，蔬菜水果摄入不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与右侧基底节区脑梗死导致左侧肢体肌力下降、肌张力增高有关。2.语言沟通障碍与脑梗死累及语言中枢有关。3.有跌倒的风险与左侧肢体活动不利、平衡能力下降有关。4.焦虑与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。5.知识缺乏与对脑梗死恢复期康复知识、血压血糖血脂管理知识不了解有关。6.营养失调：高于机体需要量与饮食结构不合理、活动量减少有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床或肢体活动不便导致*局部皮肤受压有关。（二）护理目标1.患者左侧肢体肌力较前提高，左上肢肌力达到3级，左下肢肌力达到4级，能够完成简单的日常生活活动，如穿衣、进食、洗漱等，Barthelx提高至60分以上。2.患者言语表达能力改善，能够清晰说出简单的词语和句子，与医护人员及家属沟通基本顺畅。3.患者住院期间无跌倒事件发生。4.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能够积极配合康复治疗。患者及家属掌握脑梗死恢复期康复知识、血压血糖血脂管理知识，能够自觉遵守饮食、用药及康复训练计划。6.患者体重控制在合理范围，BMI降至24kg/m²以下，饮食结构趋于合理。7.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（三）护理措施计划1.躯体活动障碍的护理：制定个性化的康复训练计划，包括肢体功能训练、平衡功能训练、日常生活活动能力训练；协助患者进行体位转换，预防并发症；遵医嘱给予药物治疗，观察药物疗效及不良反应。2.语言沟通障碍的护理：采用有效的沟通技巧，如手势、表情、书写等；进行语言训练，从单音节词开始，逐渐过渡到词语、句子；鼓励患者多说话，给予积极反馈。3.跌倒风险的护理：评估跌倒风险，采取预防措施，如保持环境整洁、安装扶手、使用助行器等；对患者及家属进行跌倒预防知识宣教；加强巡视，密切观察患者活动情况。4.焦虑情绪的护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉说；向患者介绍疾病的康复过程和成功案例，增强其康复信心；指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等；必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。5.知识缺乏的护理：采用多种方式进行健康宣教，如口头讲解、图文资料、视频等；定期组织患者及家属参加健康讲座；针对患者的具体情况，进行个性化的指导。6.营养失调的护理：评估患者的饮食情况，制定合理的饮食计划；指导患者控制主食摄入量，增加蔬菜水果摄入；监测患者体重及血糖、血脂变化，及时调整饮食计划。7.皮肤完整性受损风险的护理：定期翻身，每2小时一次；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激；使用气垫床，减轻*局部皮肤压力；观察皮肤状况，发现异常及时处理。三、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预1.肢体功能训练：入院第1天起，协助患者进行左侧肢体被动训练，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转活动，每个关节活动3-5次，每日2次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。入院第3天开始，指导患者进行主动训练，如左上肢的抬举、外展、内收，左下肢的直腿抬高、屈膝屈髋等，根据患者的肌力情况逐渐增加训练强度和次数。入院第7天，患者左上肢肌力恢复至2+级，左下肢肌力恢复至3+级，开始进行抗阻训练，如使用弹力带进行上肢拉伸、下肢踢腿训练，每次训练20-30分钟，每日2次。2.平衡功能训练：入院第5天开始，指导患者进行平衡训练。先从坐位平衡训练开始，让患者坐在床边，双手放在大腿上，保持身体稳定，逐渐增加训练时间，从每次5分钟增加到15分钟。入院第10天，患者坐位平衡能力较好，开始进行站立平衡训练，先在护士协助下站立，逐渐过渡到独立站立，再进行闭眼站立、左右转身等训练，每次训练10-15分钟，每日2次。3.日常生活活动能力训练：入院第7天开始，指导患者进行日常生活活动能力训练。穿衣训练：先协助患者穿左侧衣袖，再穿右侧衣袖，然后系扣子、拉拉链；进食训练：指导患者使用改良餐具，如带吸管的杯子、防滑碗等，先从单手进食开始，逐渐过渡到独立进食；洗漱训练：协助患者完成洗脸、刷牙、梳头等动作，鼓励患者尽量自己动手。经过2周的训练，患者能够独立完成穿衣、进食、洗漱等简单的日常生活活动。4.体位转换与并发症预防：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持患者肢体处于功能位，左上肢外展45°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，左下肢髋关节屈曲15°-30°，膝关节屈曲15°-20°，踝关节背伸90°，防止关节挛缩。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，预防泌尿系统感染。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，定时拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。5.药物治疗护理：遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mgqd口服抗血小板聚集，氯吡格雷片75mgqd口服（入院前3周与阿司匹林联用，之后改为单用阿司匹林），阿托伐他汀钙片20mgqn口服调脂稳定斑块，胞磷胆碱钠胶囊0.2gtid口服营养神经，硝苯地平控释片30mgqd口服控制血压，二甲双胍缓释片0.85gbid口服控制血糖，美托洛尔缓释片47.5mgqd口服改善心肌供血。服药前向患者及家属讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道不适、出血等，氯吡格雷可能引起皮疹、出血等，阿托伐他汀可能引起肝功能异常、肌肉疼痛等。服药后密切观察患者的反应，定期监测血常规、肝肾功能、凝血功能等指标。患者服药期间未出现明显不良反应，血压控制在130-140/70-80mmHg，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L。（二）语言沟通障碍的护理干预1.沟通技巧的应用：与患者沟通时，采用温和、亲切的语气，语速放慢，吐字清晰。由于患者言语不清，鼓励患者使用手势、表情、书写等方式表达自己的需求。为患者准备纸笔，方便其书写交流。当患者表达困难时，耐心倾听，不要打断，给予足够的时间让其表达，对患者的每一个进步都给予及时的表扬和鼓励。2.语言训练：入院第2天开始，对患者进行语言训练。先从单音节词开始，如“啊”“哦”“爸”“妈”等，让患者模仿发音，护士逐字纠正。每天训练10-15分钟，每日2次。入院第5天，患者能够清晰发出一些单音节词，开始进行双音节词训练，如“吃饭”“喝水”“睡觉”等，逐渐过渡到词语、句子训练。鼓励患者多与家属、医护人员交流，讲述自己的经历、感受等，提高语言表达能力。入院2周后，患者能够清晰说出简单的句子，如“我要喝水”“我想吃饭”等，与医护人员及家属沟通基本顺畅。（三）跌倒风险的护理干预1.跌倒风险评估：入院时采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，评分为70分，属于高跌倒风险。定期复查评估，根据患者的病情变化及时调整护理措施。2.环境安全管理：保持病房环境整洁，地面干燥，无障碍物。在病房门口、卫生间、走廊等地方安装扶手，方便患者行走和扶持。病床高度调节至合适位置，床栏拉起，防止患者坠床。将患者常用的物品如水杯、呼叫器等放在患者伸手可及的地方。3.助行器的使用：根据患者的情况，为其选择合适的助行器，并指导患者正确使用。训练患者使用助行器行走时，护士在旁守护，确保患者安全。4.健康宣教：向患者及家属讲解跌倒的危害和预防措施，如起床时要遵循“三部曲”（先卧床30秒，再坐起30秒，再站立30秒），避免突然改变体位；行走时要缓慢，避免在病房内奔跑、跳跃；穿合适的鞋子，避免穿拖鞋或高跟鞋。加强对患者的巡视，每30分钟巡视一次，密切观察患者的活动情况，及时发现并处理潜在的安全隐患。患者住院期间未发生跌倒事件。（四）焦虑情绪的护理干预1.建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通交流，关心患者的病情和生活需求，耐心解答患者的疑问，让患者感受到被尊重和关爱。每天抽出一定的时间与患者聊天，了解患者的心理状态，给予心理支持。2.疾病知识宣教：向患者详细介绍脑梗死恢复期的康复过程、治疗方法和预后情况，让患者了解疾病的发展规律，增强其康复信心。向患者展示一些脑梗死康复成功的案例，鼓励患者向他们学习，积极配合治疗和康复训练。3.放松训练指导：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练（取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，重复10-15次）、冥想训练（每天坚持15-20分钟，专注于自己的呼吸和身体感受，排除杂念）等，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。4.家属支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰。指导家属如何与患者沟通交流，如何帮助患者进行康复训练，让患者感受到家庭的温暖和支持。经过一段时间的护理干预，患者的焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能够积极主动地配合康复治疗。（五）知识缺乏的护理干预1.健康宣教方式：采用多种方式对患者及家属进行健康宣教，包括口头讲解、图文资料（如宣传册、海报）、视频教学等。根据患者的文化程度和接受能力，选择合适的宣教方式，确保患者及家属能够理解和掌握相关知识。2.康复知识宣教：向患者及家属讲解脑梗死恢复期康复训练的重要性、训练方法和注意事项，如肢体功能训练、平衡功能训练、日常生活活动能力训练的具体操作方法，训练时的强度和频率等。指导家属如何协助患者进行康复训练，观察患者的训练效果和反应。3.血压血糖血脂管理知识宣教：向患者及家属讲解高血压、糖尿病、高血脂的危害和管理方法，如饮食控制、规律服药、适当运动、定期监测等。指导患者正确测量血压、血糖的方法，记录测量结果，及时调整治疗方案。告知患者及家属定期复查的重要性，如血常规、肝肾功能、血糖、血脂、头颅CT等检查的时间和意义。4.健康讲座：定期组织患者及家属参加脑梗死康复知识健康讲座，邀请医生、护士、康复师等专业人员进行授课，解答患者及家属的疑问。通过健康宣教，患者及家属掌握了脑梗死恢复期康复知识、血压血糖血脂管理知识，能够自觉遵守饮食、用药及康复训练计划。（六）营养失调的护理干预1.饮食评估与计划：评估患者的饮食情况，包括饮食习惯、食物种类、摄入量等。根据患者的病情和营养需求，制定合理的饮食计划。控制主食摄入量，每日主食量控制在250-300g，以粗粮为主，如燕麦、糙米、玉米等。增加蔬菜水果摄入，每日蔬菜摄入量500g以上，水果摄入量200-350g，选择低糖、高纤维的蔬菜水果，如菠菜、芹菜、苹果、梨等。适量摄入优质蛋白质，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，每日蛋白质摄入量0.8-1.0g/kg。减少脂肪摄入，尤其是动物脂肪和胆固醇的摄入，避免食用油炸食品、肥肉、动物内脏等。2.饮食指导：向患者及家属讲解饮食计划的重要性和具体内容，指导患者合理搭配食物，养成良好的饮食习惯。少食多餐，避免暴饮暴食。烹饪时采用清淡的烹饪方法，如蒸、煮、炖、拌等，避免煎、炸、烤等。控制盐的摄入量，每日盐摄入量控制在5g以下。3.体重及指标监测：每周监测患者体重一次，记录体重变化情况。定期监测患者的血糖、血脂变化，根据监测结果及时调整饮食计划。经过2周的饮食干预，患者体重降至72kg，BMI降至24.1kg/m²，空腹血糖控制在6.2-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在7.8-9.0mmol/L，血脂指标也有所改善。（七）皮肤完整性受损风险的护理干预1.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身前后检查患者皮肤情况，尤其是骨隆突部位（如肩胛部、肘部、骶尾部、髋部、膝关节内外侧、足跟部等），观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。2.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是出汗较多的部位（如腋窝、腹gu沟等）。擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。及时更换污染的衣物和床单被套，保持床单位整洁平整。避免患者皮肤长时间受压，在骨隆突部位放置软枕或气垫圈，减轻*局部皮肤压力。3.营养支持：保证患者充足的营养摄入，尤其是蛋白质、维生素和矿物质的摄入，促进皮肤的修复和再生。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化康复训练计划的制定与实施：根据患者的病情、肌力情况和康复需求，制定了个性化的康复训练计划，包括肢体功能训练、平衡功能训练、日常生活活动能力训练等，并根据患者的训练x及时调整训练方案。通过系统的康复训练，患者的肢体功能和日常生活活动能力得到了明显改善，左上肢肌力从2级提高到3级，左下肢肌力从3级提高到4级，Barthelx从35分提高到65分，达到了预期的护理目标。2.多维度的心理护理干预：针对患者的焦虑情绪，采用了建立良好护患关系、疾病知识宣教、放松训练指导、家属支持等多维度的心理护理干预措施。通过心理护理，患者的焦虑情绪得到了有效缓解，能够积极配合康复治疗，为患者的康复创造了良好的心理条件。3.全面的健康宣教：采用多种方式对患者及家属进行全面的健康宣教，包括康复知识、血压血糖血脂管理知识、饮食知识等。通过健康宣教，患者及家属掌握了相关知识，能够自觉遵守治疗和护理计划，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.康复训练的精细化程度不够：在康复训练过程中，虽然制定了个性化的训练计划，但对训练细节的关注还不够，如训练动作的准确性、训练强度的梯度变化等。部分训练项