脑积水脑室引流管的护理个案

脑积水脑室引流管的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，65岁，因“间断头痛伴恶心呕吐2月，加重3天”于2025年6月10日入院。患者2月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以额顶部为主，伴恶心，偶有非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。自行服用“止痛药”（具体不详）后症状可稍缓解，但反复发作。3天前上述症状加重，头痛剧烈，呕吐频繁，呈喷射性，伴视物模糊，行走不稳，家属遂送至我院急诊。急诊行头颅CT检查提示：双侧侧脑室及第三脑室明显扩张，脑实质受压，中线结构居中。为进一步治疗收入神经外科病房。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史，已戒酒3年。家族史：无遗传性疾病及神经系统疾病史。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.意识状态：神志清楚，精神萎靡，嗜睡，呼唤能应，回答问题基本切题，但反应稍迟钝。GCS评分13分（睁眼4分，语言5分，运动4分）。3.神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球活动自如，无复视及眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力：左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，左下肢肌力4级，右下肢肌力4级，肌张力正常。双侧腱反射对称存在，病理征未引出。颈抵抗（±），克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。4.专科症状：头痛剧烈，VAS疼痛评分8分，以额顶部为主，呈持续性胀痛，伴喷射性呕吐，今日已呕吐3次，呕吐物为胃内容物。视物模糊，眼底检查提示双侧视乳头水肿，边界不清。行走不稳，Romberg征阳性。5.辅助检查：（1）头颅CT（2025-06-10，急诊）：双侧侧脑室体部横径约40mm（正常成人约10-15mm），第三脑室前后径约18mm（正常约3-5mm），脑室系统明显扩张，脑沟脑回变浅，脑实质受压，中线结构居中，未见明显出血灶及占位性病变。（2）头颅MRI（2025-06-11）：双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室均扩张，脑室壁可见室管膜下水肿带，T2WI呈高信号，T1WI呈低信号；脑实质内未见明显异常信号影；脑血管MRA未见明显血管狭窄或畸形。（3）实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钠1xmmol/L，钾3.5mmol/L，氯102mmol/L）正常。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。6.心理社会评估：患者因病情突然加重，担心治疗效果及预后，情绪焦虑，烦躁不安。家属对疾病认知不足，表现出紧张和担忧，积极配合治疗护理。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与颅内压增高导致脑膜及血管受牵拉有关。2.有受伤的风险：与颅内压增高引起的头痛、呕吐导致体位不稳及意识改变有关。3.有引流管脱落的风险：与脑室引流管固定不当、患者躁动或活动不当有关。4.有颅内感染的风险：与脑室引流管置入、操作不严格无菌有关。5.体液不足的风险：与喷射性呕吐导致体液丢失过多有关。6.营养失调：低于机体需要量与呕吐、食欲下降有关。7.焦虑：与担心疾病预后及治疗效果有关。8.知识缺乏：与患者及家属对脑积水疾病知识、脑室引流管护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者头痛症状缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。3.脑室引流管固定牢固，在位通畅，无脱落、打折、受压情况。4.患者住院期间无颅内感染发生，体温正常，脑脊液检查正常。5.患者体液平衡得以维持，电解质正常，无脱水征象。6.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白水平正常。7.患者及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。8.患者及家属掌握脑积水疾病相关知识及脑室引流管护理要点。（三）护理措施计划1.病情观察与监测：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，每1-2小时记录一次；观察头痛、呕吐症状变化，准确评估疼痛评分；监测脑脊液的颜色、性质、量，每小时记录一次引流液量；定期复查头颅CT、血常规、血生化及脑脊液检查。2.脑室引流管护理：妥善固定引流管，引流袋高度置于侧脑室水平上10-15-（外耳道水平）；保持引流管通畅，避免打折、受压、扭曲；严格执行无菌操作，更换引流袋时戴无菌手套，消毒接口处，防止逆行感染；观察引流管口敷料有无渗血渗液，及时更换敷料。3.体位与活动护理：抬高床头15-30°，利于颅内静脉回流，降低颅内压；协助患者翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动；告知患者及家属避免剧烈活动、用力咳嗽、打喷嚏、排便等增加颅内压的动作；必要时使用床档，防止坠床。4.疼痛护理：遵医嘱给予脱水剂（如20%甘露醇250ml快速静滴q8h）、利尿剂（呋塞米20mgivq12h）降低颅内压缓解头痛；若疼痛明显，遵医嘱给予镇痛药物（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn）；采用非药物镇痛方法，如听轻音乐、放松训练等转移患者注意力。5.体液与营养护理：记录患者24小时出入量，监测电解质变化；若患者呕吐频繁，遵医嘱给予止吐药物（如甲氧氯普胺10mgimprn）；呕吐后及时清理呕吐物，协助患者漱口，保持口腔清洁；给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、牛奶、鸡蛋羹等；若患者食欲差，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。6.感染预防护理：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟；限制探视人员，减少交叉感染机会；严格执行手卫生规范，护理患者前后认真洗手；观察患者体温变化，若体温超过38.5℃，及时通知医生，遵医嘱进行血培养、脑脊液培养等检查，并给予抗感染治疗。7.心理护理：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理支持；向患者及家属讲解疾病的病因、治疗方法、预后及成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者表达内心感受，及时给予安慰和疏导，缓解焦虑情绪。8.健康教育：向患者及家属讲解脑室引流管的重要性、护理要点及注意事项，如避免牵拉引流管、保持引流袋高度适宜等；指导患者及家属识别颅内压增高的症状（如头痛加重、呕吐频繁、意识改变等），出现异常及时通知医护人员；告知患者出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、复查时间等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025-06-10至2025-06-11）患者入院后，立即安排专人护理，置于单人病房，保持环境安静、光线柔和。遵医嘱给予吸氧（2L/min），心电监护监测生命体征。每1小时监测意识、瞳孔变化，患者入院时神志清楚，嗜睡，GCS评分13分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。头痛剧烈，VAS评分8分，伴喷射性呕吐，遵医嘱立即给予20%甘露醇250ml快速静滴，30分钟内滴完，滴注后1小时患者头痛症状稍有缓解，VAS评分降至6分，未再出现呕吐。完善术前相关检查，如心电图、胸片、血常规、血生化、凝血功能等，结果均未见明显手术禁忌证。向患者及家属详细讲解脑室腹腔分流术的手术方法、目的、风险及术后注意事项，签署手术同意书。术前晚给予患者流质饮食，术前6小时禁食禁水，术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1gim镇静，阿托品0.5mgim减少腺体分泌。协助患者剃头、备皮，清洁头部皮肤，更换手术衣。患者因担心手术效果，情绪焦虑明显，夜间难以入睡。护理人员主动与患者沟通，耐心解答其疑问，向其介绍手术医生的技术水平和成功案例，给予心理疏导。同时指导患者进行深呼吸放松训练，播放轻柔的音乐，患者焦虑情绪逐渐缓解，凌晨2时左右入睡。（二）术后护理（2025-06-11至2025-06-25）1.术后即刻护理：患者于2025-06-1110:00在全麻下行“脑室腹腔分流术”，13:00返回病房，带回脑室引流管一根，引流袋固定于侧脑室水平上15-处。麻醉未清醒前，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予吸氧（3L/min），心电监护监测生命体征，体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/80mmHg，血氧饱和度99%。密切观察意识、瞳孔变化，患者麻醉清醒后神志清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。观察引流液情况，引流液为淡血性，量约20ml/h，颜色逐渐变淡。2.引流管护理：术后妥善固定引流管，在床头、床尾分别做好标记，告知患者及家属引流管的重要性，避免牵拉、打折。每日更换引流袋，更换时严格执行无菌操作，戴无菌手套，用碘伏消毒引流管接口处2次，每次消毒范围直径≥5-，更换后注明更换时间。观察引流管口敷料情况，术后第一天敷料干燥，无渗血渗液；术后第二天发现敷料有少量淡血性渗液，及时通知医生，给予更换无菌敷料，更换时严格消毒*局部皮肤。保持引流管通畅，每小时挤压引流管一次，防止堵塞。术后第三天引流液转为清亮透明，量约15ml/h；术后第五天引流液量逐渐减少至10ml/h，遵医嘱将引流袋高度降至侧脑室水平上10-；术后第七天引流液量约5ml/h，复查头颅CT提示脑室系统扩张较前明显减轻，脑实质受压缓解，遵医嘱拔除脑室引流管，拔除后按压穿刺点5分钟，覆盖无菌敷料，观察敷料有无渗血渗液。3.病情观察：术后每1-2小时监测意识、瞳孔、生命体征变化，记录于护理单上。术后第一天患者体温37.5℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），体温降至37.2℃；术后第三天体温恢复正常，波动在36.5-37.0℃之间。头痛症状逐渐缓解，术后第一天VAS评分4分，术后第三天降至2分，术后第五天基本无头痛。未再出现呕吐症状。术后第二天患者诉切口处疼痛，VAS评分3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpo，1小时后疼痛缓解。观察患者四肢活动情况，术后第一天四肢肌力均为4级，术后第三天恢复至5级，肌张力正常，病理征未引出。4.体位与活动护理：术后第一天抬高床头15°，协助患者床上翻身，每2小时一次；术后第二天抬高床头30°，指导患者在床上进行四肢屈伸活动；术后第三天协助患者坐起，在床边站立；术后第四天患者可在家属陪同下在病房内缓慢行走。翻身及活动时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，防止引流管脱落。使用床档保护患者，防止坠床。5.体液与营养护理：记录患者24小时出入量，术后第一天出入量分别为1800ml和1500ml，电解质检查正常。患者术后第一天胃肠功能未恢复，给予禁食，遵医嘱给予静脉营养支持（复方氨基酸250mlivgttqd，脂肪乳250mlivgttqd）；术后第二天患者肛门排气，胃肠功能恢复，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，少量多餐；术后第三天改为半流质饮食，如鸡蛋羹、烂面条等；术后第五天过渡到普通饮食，给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等。患者食欲逐渐好转，术后一周体重较入院时增加0.5kg。6.感染预防护理：保持病室清洁，每日用含氯消毒剂擦拭地面、床头柜、床栏等物品表面2次，开窗通风2次，每次30分钟。限制探视人员，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟。护理患者前后严格执行手卫生规范，戴口罩、帽子。观察患者体温变化及切口情况，术后切口无红肿、渗液，愈合良好。术后第三天复查血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，未见明显感染迹象。7.心理护理：术后患者情绪较为稳定，但仍担心术后恢复情况。护理人员每日与患者沟通交流，告知其术后恢复情况，如头痛缓解、引流液正常等，增强其恢复信心。鼓励患者积极参与康复训练，家属也给予患者充分的关心和支持，患者焦虑情绪逐渐消除，能积极配合治疗护理。（三）出院前护理（2025-06-26至2025-06-28）患者术后恢复良好，意识清楚，精神状态佳，无头痛、呕吐等不适症状。生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。四肢肌力、肌张力正常，能独立行走。切口愈合良好，已拆线。复查头颅CT提示脑室系统大小基本恢复正常，脑实质受压完全缓解。对患者及家属进行详细的出院健康教育：①休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，保证充足睡眠；适当进行户外活动，如散步、太极拳等，但避免剧烈运动、重体力劳动及头部剧烈撞击。②饮食指导：保持饮食清淡、易消化，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等；避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。③用药指导：继续规律服用降压药物，监测血压变化，将血压控制在140/90mmHg以下；如出现头痛、头晕等不适，及时就医，不可自行增减药物剂量。④管道护理：出院时已拔除脑室引流管，告知患者及家属注意保护头部切口处皮肤，避免抓挠，保持清洁干燥，若出现切口红肿、渗液、疼痛等情况，及时就医。⑤症状观察：指导患者及家属识别颅内压增高的症状，如头痛加重、呕吐频繁、意识改变、视物模糊等，一旦出现上述症状，立即到医院就诊。⑥复查指导：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查头颅CT，了解脑室系统情况；若出现异常情况，随时复查。协助患者及家属办理出院手续，告知出院后注意事项，留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。患者及家属对护理工作表示满意，于2025-06-28顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在患者入院及术后期间，护理人员严格按照护理计划每1-2小时监测意识、瞳孔、生命体征变化，及时发现患者头痛、呕吐症状的缓解情况及引流液的颜色、性质、量的变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，术后第二天发现引流管口敷料有少量渗液，及时通知医生更换敷料，防止了感染的发生。2.引流管护理规范：严格执行脑室引流管护理操作规程，妥善固定引流管，保持引流袋高度适宜，避免打折、受压、扭曲，严格无菌操作更换引流袋，确保了引流管在位通畅，无脱落、感染等并发症发生。术后第七天根据患者病情及头颅CT检查结果，遵医嘱及时拔除引流管，促进了患者的恢复。3.心理护理及时有效：针对患者术前焦虑、术后担心恢复的心理状态，护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心解答疑问，给予心理支持和疏导，采用放松训练、播放音乐等方法缓解患者焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，使其能积极配合治疗护理。4.健康教育全面具体：出院前对患者及家属进行了系统的健康教育，包括休息与活动、饮食指导、用药指导、管道护理、症状观察及复查指导等方面，内容全面具体，通俗易懂，提高了患者及家属的自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛护理的个体化不足：在患者术后切口疼痛时，仅给予了常规的镇痛药物，未根据患者的疼痛特点和个体差异制定更个性化的疼痛护理方案，如疼痛评估的频率可以适当增加，非药物镇痛方法的种类可以更加丰富。2.康复训练的指导不够系