脑膜瘤术后脑水肿的护理个案

脑膜瘤术后脑水肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，女，52岁，因“间断头痛3个月，加重伴恶心呕吐1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双侧额部胀痛，呈持续性，休息后可稍缓解，未予重视。1周前头痛症状明显加重，呈搏动性疼痛，伴恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日约2-3次。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行头颅MRI检查示：右侧额部占位性病变，考虑脑膜瘤，大小约3.5-×4.0-×3.8-，周围脑组织可见片状水肿带。门诊以“右侧额部脑膜瘤”收入神经外科病房。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。（二）入院时身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，意识清楚，精神萎靡，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。头痛VAS评分7分，患者自述头痛以右侧额部为主，夜间加重，影响睡眠。（三）辅助检查结果1.头颅MRI（2025年3月8日，我院门诊）：右侧额部可见类圆形占位性病变，T1WI呈等低信号，T2WI呈等稍高信号，增强扫描明显均匀强化，可见“脑膜尾征”，大小约3.5-×4.0-×3.8-，病变周围脑组织可见片状长T1长T2信号影，提示脑水肿，中线结构居中，脑室系统未见明显扩张。2.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。3.血生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钠1xmmol/L，钾3.5mmol/L，氯102mmol/L）均正常。4.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围。5.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。（四）手术情况患者入院后完善相关术前检查，无明显手术禁忌证，于2025年3月13日在全身麻醉下行“右侧额部脑膜瘤切除术”。手术历时约4小时，术中出血量约300ml，输注红细胞悬液2单位。术毕安返神经外科ICU，带回气管插管，接呼吸机辅助通气（模式SIMV，潮气量450ml，呼吸频率14次/分，FiO₂40%），留置右侧额部硬膜外引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体。术后即刻行头颅CT检查示：右侧额部术区可见术后改变，脑组织肿胀明显，可见片状低密度影，中线结构尚居中，脑室系统未见明显扩张。（五）术后评估术后返回ICU时，患者意识呈嗜睡状态，GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分）。体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸16次/分（呼吸机辅助），血压150/95mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧额部敷料清洁干燥，硬膜外引流管固定牢固，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。四肢肌力：左侧上肢肌力5级，下肢肌力5级；右侧上肢肌力4级，下肢肌力4级。生理反射存在，病理反射未引出。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有颅内压增高的风险：与术后脑组织水肿、手术创伤有关。2.意识障碍：与术后脑水肿导致脑组织缺氧缺血有关。3.疼痛：与手术创伤、颅内压增高有关。4.有感染的风险：与手术切口、留置引流管、气管插管有关。5.营养失调：低于机体需要量：与术后禁食、消耗增加有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、意识障碍有关。7.焦虑：与担心疾病预后、术后恢复有关。（二）护理目标1.患者术后72小时内颅内压维持在正常范围（70-200mmH₂O），无颅内压增高表现（如剧烈头痛、呕吐、意识障碍加重等）。2.患者意识逐渐恢复，术后3天GCS评分恢复至15分，无永久性神经功能障碍。3.患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在≤3分。4.患者术后无切口感染、颅内感染、肺部感染等感染并发症发生，体温维持在37.5℃以下，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常。5.患者术后营养状况得到改善，血清白蛋白维持在35g/L以上，体重无明显下降。6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。7.患者及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（三）护理优先级排序1.首要护理问题：有颅内压增高的风险、意识障碍，关系到患者生命安全，需优先处理。2.次要护理问题：疼痛、有感染的风险，影响患者舒适度和术后恢复，需及时干预。3.其他护理问题：营养失调、有皮肤完整性受损的风险、焦虑，在保证首要和次要护理问题得到解决的基础上逐步处理。三、护理过程与干预措施（一）颅内压增高的预防与护理1.病情观察：严密监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，每30分钟记录1次。意识状态是反映颅内压变化的重要指标，通过呼唤患者姓名、疼痛刺激等方式评估意识水平，发现意识由嗜睡转为浅昏迷或昏迷，及时报告医生。瞳孔变化是判断颅内病变部位及严重程度的重要依据，观察双侧瞳孔大小、形状、对光反射是否对称，若出现双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝，立即通知医生并做好抢救准备。生命体征监测重点关注血压和心率，颅内压增高时可出现血压升高、心率减慢、呼吸深慢的库欣反应，若出现此表现，及时遵医嘱应用降颅压药物。2.体位护理：给予患者抬高床头15-30°，头偏向一侧（避免压迫术侧），有利于颅内静脉回流，降低颅内压。保持颈部伸直，避免颈部扭曲或过屈，防止颈静脉受压，影响静脉回流。定时更换体位，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免剧烈翻动头部，防止颅内压波动。3.引流管护理：妥善固定右侧额部硬膜外引流管，标明引流管名称、留置时间，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，正常术后引流液为淡红色血性液体，术后24小时内引流量约100-200ml，之后逐渐减少。若引流液突然增多或颜色鲜红，提示可能有活动性出血；若引流液浑浊或出现絮状物，提示可能有感染。准确记录每小时引流量，严格遵医嘱控制引流速度，避免引流过快导致颅内压骤降，引发脑疝。术后48小时，患者病情稳定，引流液明显减少，遵医嘱拔除硬膜外引流管，拔除后观察切口敷料有无渗血渗液。4.用药护理：遵医嘱及时准确应用降颅压药物，如20%甘露醇250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每6小时1次。输注甘露醇时选择粗直静脉，使用静脉留置针，防止药物外渗引起组织坏死。观察药物疗效和不良反应，甘露醇可引起电解质紊乱、肾功能损害等，定期复查电解质和肾功能，发现异常及时报告医生调整用药。同时遵医嘱应用地塞米松10mg静脉推注，每日2次，减轻脑组织水肿，用药期间观察患者有无血糖升高、消化道出血等不良反应。5.控制诱因：保持患者安静，避免情绪激动、剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加颅内压的因素。对患者进行翻身、吸痰等操作时动作轻柔，避免刺激患者。指导患者深呼吸，放松心情，若患者出现咳嗽，遵医嘱给予止咳药物。保持大便通畅，术后第2天给予乳果糖口服液15ml口服，每日3次，必要时给予开塞露塞肛，防止便秘导致患者用力排便。（二）意识障碍的护理1.密切观察意识变化：采用GCS评分法每小时评估患者意识状态，详细记录评分结果，观察意识变化趋势。术后第1天患者意识仍为嗜睡状态，GCS评分13分；术后第2天意识转为清醒，GCS评分14分；术后第3天意识完全清醒，GCS评分15分。2.保持呼吸道通畅：患者术后带回气管插管，做好气管插管护理，妥善固定插管，防止脱出，定时测量插管深度并记录。每2小时给予翻身、拍背，使用振动排痰仪辅助排痰，促进痰液排出。按需吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，避免引起患者呛咳和颅内压升高。术后第1天，患者自主呼吸恢复良好，血气分析结果正常（pH7.42，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg），遵医嘱拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（氧流量3L/min），观察患者呼吸频率、节律和血氧饱和度，保持血氧饱和度在95%以上。3.安全护理：意识障碍患者易发生坠床、跌倒等意外，给予加床档保护，必要时使用约束带约束患者四肢（约束带松紧以能伸入一指为宜），避免约束过紧影响血液循环。保持病房环境安全，清除地面障碍物，物品放置整齐。对患者进行操作时，做好解释工作，取得患者配合，避免患者躁动。（三）疼痛护理1.疼痛评估：采用VAS评分法每4小时评估患者疼痛程度，记录评分结果。术后第1天患者头痛VAS评分5分，主要为术区胀痛；术后第2天VAS评分3分；术后第3天VAS评分2分；术后第4天疼痛基本缓解，VAS评分1分。2.疼痛干预：根据疼痛评分给予相应的干预措施。VAS评分≥4分时，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；若口服药物效果不佳，遵医嘱给予曲马多注射液100mg肌肉注射。同时采取非药物止痛措施，如保持病房安静、光线柔和，减少外界刺激；指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力；给予头部冷敷（术后72小时内），减轻术区肿胀和疼痛。3.观察止痛效果：用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察止痛药物的效果和不良反应。布洛芬可能引起胃肠道不适，指导患者饭后服用；曲马多可能引起头晕、恶心等，观察患者有无上述不良反应，出现异常及时报告医生。（四）感染的预防与护理1.切口护理：保持右侧额部手术切口敷料清洁干燥，每2天更换1次敷料，若敷料渗血渗液较多，及时更换。更换敷料时严格执行无菌操作，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。术后第5天，切口愈合良好，无红肿渗液，遵医嘱拆线。2.引流管护理：如前所述，妥善固定引流管，保持引流通畅，严格执行无菌操作，每日更换引流袋，更换时先夹闭引流管，防止引流液逆流引起感染。观察引流液的颜色、性质和量，发现异常及时报告医生。3.呼吸道感染预防：拔除气管插管后，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，给予雾化吸入（生理盐水20ml+沐舒坦30mg），每日2次，稀释痰液，促进痰液排出。保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，病房温度保持在22-24℃，湿度50-60%。定期进行空气消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次60分钟。4.泌尿系统感染预防：术后患者留置导尿管，做好导尿管护理，妥善固定导尿管，保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次。定时夹闭导尿管，训练膀胱功能，每3-4小时开放1次。观察尿液的颜色、性质和量，定期复查尿常规，若出现尿液浑浊、尿频尿急尿痛等感染症状，及时报告医生。术后第3天，患者意识清醒，能自主配合排尿，遵医嘱拔除导尿管，拔除后患者排尿正常，无泌尿系统感染发生。5.体温监测：每4小时测量患者体温1次，观察体温变化。术后第1天患者体温37.5℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），体温降至37.2℃；术后第2天体温37.0℃；之后体温一直维持在正常范围。（五）营养支持护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，血清白蛋白36g/L，体重55kg，BMI21.5kg/m²，营养状况良好。术后由于禁食、消耗增加，存在营养失调的风险，定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。2.营养支持途径：术后6小时给予禁食水，之后根据患者意识状态和胃肠功能恢复情况逐渐过渡饮食。术后第1天，患者意识嗜睡，给予鼻饲流质饮食（米汤、菜汤），每次100ml，每2小时1次，鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色和量，确保胃内无潴留。术后第2天，患者意识清醒，胃肠功能恢复良好，拔除鼻饲管，改为半流质饮食（粥、烂面条）。术后第3天，过渡到软食，术后1周恢复普通饮食。3.饮食指导：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，保证每日热量摄入不少于1500kcal，蛋白质摄入不少于1.2g/kg。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，防止引起胃肠道不适。鼓励患者少量多餐，细嚼慢咽，促进消化吸收。术后第5天复查血清白蛋白35.5g/L，营养状况维持良好。（六）皮肤完整性护理1.皮肤评估：入院时评估患者皮肤状况，皮肤完整，无压疮、皮疹等。术后患者长期卧床，存在皮肤完整性受损的风险，每2小时评估患者皮肤状况，重点关注骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位。2.压疮预防：给予患者使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴1次，更换清洁衣物和床单。指导患者进行主动或被动肢体活动，促进血液循环。术后住院期间，患者皮肤完整，无压疮发生。（七）心理护理1.焦虑评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者及家属进行焦虑评估，患者SAS评分55分，存在中度焦虑；家属SAS评分50分，存在轻度焦虑。2.心理干预：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听他们的诉求和担忧，向他们讲解脑膜瘤的相关知识、手术过程、术后恢复情况及成功案例，减轻他们的心理负担。及时向患者及家属反馈病情变化和治疗效果，让他们了解患者的恢复进程。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。术后第3天，患者意识清醒，情绪逐渐稳定，SAS评分降至40分；家属SAS评分降至35分，焦虑情绪得到明显缓解。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.颅内压监测与干预及时有效：术后严密监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，及时发现颅内压增高的早期迹象，并采取抬高床头、应用降颅压药物、控制诱因等措施，有效预防了颅内压增高和脑疝的发生。患者术后颅内压维持在正常范围，无颅内压增高表现。2.引流管护理规范：严格遵守引流管护理操作规程，妥善固定引流管，保持引流通畅，准确观察和记录引流液的颜色、性质和量，及时发现异常并报告医生，确保了引流管的安全有效使用，术后无引流管相关并发症发生。3.多维度疼痛管理：采用药物与非药物相结合的疼痛管理方法，根据VAS评分及时调整止痛措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。患者术后疼痛评分逐渐降低，疼痛得到良好控制。4.感染预防措施到位：严格执行无菌操作，加强切口、引流管、呼吸道、泌尿系统等重点部位的护理，有效预防了感染并发症的发生。患者术后体温正常，血常规指标正常，无感染发生。（二）护理不足1.营养支持起始时间较晚：患者术后6小时开始禁食水，直到术后第1天才开始鼻饲流质饮食，营养支持起始时间相对较晚，可能影响患者的术后恢复速度。2.康复训练介入不及