内镜下黏膜切除术的护理个案

内镜下黏膜切除术的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，58岁，退休教师，因“反复黑便1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史20年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。家族中无消化系统肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日1-2次，量约100-150g/次，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无头晕、乏力、心慌等不适。当时未予重视，未及时就医。3天前黑便次数增多至每日3次，量约200g/次，伴上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，同时出现头晕、乏力，活动后明显加重，遂来我院就诊。门诊查血常规：血红蛋白85g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，血细胞比容28%。大便潜血试验（++++）。为进一步诊治，门诊以“上消化道出血原因待查”收入消化内科。（三）既往史患者既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg，体重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白85g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，血细胞比容28%，血小板计数230×10⁹/L。血生化（2025-03-10入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）正常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。大便常规+潜血：黑褐色，软，白细胞0-1/HP，红细胞未见，潜血试验（++++）。2.影像学检查：腹部B超（2025-03-11）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，未见占位性病变；胆囊大小正常，壁不厚，内未见结石；胰腺回声均匀，胰管无扩张；脾脏大小正常；双肾大小形态正常，未见结石及积水；腹腔内未见游离液性暗区。3.内镜检查：胃镜（2025-03-12）：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰。胃底黏膜光滑，黏液湖清。胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃角形态正常。胃窦部小弯侧可见一约2.0-×1.5-大小的黏膜隆起，表面粗糙，呈颗粒状，活检质软，取活检3块。幽门圆，开闭好。十二指肠球部及降部未见异常。胃镜诊断：胃窦黏膜隆起性病变（性质待查），慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。病理检查（2025-03-14）：（胃窦）黏膜高级别上皮内瘤变，*局灶可疑癌变。（六）心理社会评估患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但得知病理结果后，担心病变为恶性，出现明显的焦虑情绪，表现为夜间失眠、食欲下降，频繁向医护人员询问病情及治疗预后。家属对患者关心体贴，经济条件尚可，能积极配合治疗，但也存在一定的担忧。患者平时社交活动较少，主要家属为配偶及一子一女，均在本地工作，能随时前来陪护。（七）护理评估总结患者张某，男性，58岁，因“反复黑便1月余，加重3天”入院，诊断为胃窦黏膜高级别上皮内瘤变（*局灶可疑癌变）、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、上消化道出血、中度贫血。患者目前存在的主要问题包括：上消化道出血导致的中度贫血，需密切观察出血情况及贫血改善情况；对疾病及手术的焦虑情绪；缺乏内镜下黏膜切除术（EMR）相关的疾病知识及术后护理知识；存在术后出血、穿孔等并发症的风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心疾病性质及手术预后有关。2.有出血的风险：与胃窦黏膜病变、EMR手术创伤有关。3.知识缺乏：缺乏EMR手术相关知识、术前术后护理及康复知识。4.活动无耐力：与中度贫血有关。5.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。6.疼痛：与手术创伤、术后胃肠蠕动恢复有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠及食欲改善。2.患者术后未发生大出血，或发生出血时能及时发现并处理。3.患者及家属能掌握EMR手术相关知识、术前术后护理要点及康复知识。4.患者贫血症状得到改善，活动耐力逐渐提高，能完成日常活动无明显不适。5.患者术后未发生感染，体温及血常规指标正常。6.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。（三）护理措施1.焦虑护理：①主动与患者及家属沟通，耐心倾听其顾虑，给予心理支持与安慰；②向患者详细讲解疾病的性质、EMR手术的优势、手术过程、成功率及术后恢复情况，展示成功案例，增强患者信心；③指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧，缓解焦虑情绪；④鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。2.出血风险护理：①术前密切观察患者黑便的次数、量、颜色及性质，监测生命体征及血常规变化；②术后密切观察患者有无呕血、黑便、腹痛、腹胀等症状，监测血压、脉搏、心率等生命体征，每1-2小时测量一次，平稳后改为每4小时一次；③遵医嘱给予止血药物、抑酸药物及输血、补液治疗，观察药物疗效及不良反应；④告知患者术后避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止创面出血。3.知识缺乏护理：①术前采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍EMR手术的目的、方法、术前准备（饮食、肠道准备、用药等）；②术后向患者及家属讲解术后饮食原则、活动要求、并发症的观察要点及康复注意事项；③定期提问，了解患者及家属对知识的掌握情况，及时补充讲解。4.活动无耐力护理：①评估患者的活动耐力，制定个性化的活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边活动、室内活动；②指导患者合理休息，避免劳累，保证充足的睡眠；③遵医嘱给予纠正贫血的治疗，观察贫血改善情况，定期复查血常规；④给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，增加营养摄入，改善机体状况。5.感染风险护理：①术前做好皮肤准备，指导患者清洁口腔；②术后保持伤口敷料清洁干燥，观察有无渗血、渗液；③遵医嘱使用抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应；④指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染；⑤监测体温变化，每日测量4次体温，如有异常及时报告医生。6.疼痛护理：①评估患者术后疼痛的程度、性质、持续时间，采用数字评分法（NRS）进行评分，每4小时评估一次；②指导患者采用放松疗法、转移注意力等方法缓解疼痛；③疼痛评分＞3分时，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；④避免按压腹部，防止加重疼痛。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后得知病理结果为胃窦黏膜高级别上皮内瘤变，*局灶可疑癌变，表现为明显的焦虑，夜间失眠，食欲下降。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向患者详细解释高级别上皮内瘤变虽属于癌前病变，但*局灶可疑癌变，通过EMR手术可以完整切除病变组织，术后恢复良好，且创伤小、并发症少。同时向患者展示了类似病例的康复情况，鼓励患者积极面对疾病。指导患者每晚睡前听轻音乐、进行深呼吸练习，帮助放松身心。经过3天的心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，食欲逐渐恢复。2.饮食准备：术前3天指导患者进食流质饮食，如米汤、藕粉、菜汁等，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物及粗纤维食物。术前1天晚餐进食流质饮食后禁食，术前6小时禁水。告知患者饮食准备的目的是清洁胃肠道，减少手术中污染，便于手术操作及术后创面愈合。患者能严格遵守饮食要求。3.肠道准备：术前1天下午16:00遵医嘱给予患者聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温开水中，嘱患者在2小时内匀速饮完。服药后密切观察患者排便情况，直至排出大便为清水样无渣便。患者服药后约1小时开始排便，共排便6次，最后一次排便为清水样，肠道准备合格。4.用药准备：术前1天遵医嘱给予患者奥美拉唑肠溶胶囊40mg口服，每日2次，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。术前30分钟遵医嘱给予患者阿托品0.5mg肌内注射，减少胃肠道蠕动及腺体分泌；地西泮10mg肌内注射，镇静催眠。5.术前检查及准备：协助患者完成心电图、胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查，结果均未见明显手术禁忌证。术前为患者测量生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压118/72mmHg。指导患者更换手术衣，取下假牙、眼镜、手表等饰品，排空膀胱。（二）术中配合患者于2025年3月15日上午9:00在全麻下行内镜下胃窦黏膜切除术。责任护士与手术室护士进行交接，核对患者信息、手术名称及部位。术中密切观察患者的生命体征、意识状态及病情变化，及时配合医生进行操作。手术过程顺利，历时约40分钟，病变组织完整切除，术中出血量约5ml。术后患者安返病房，麻醉清醒后生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压120/70mmHg。（三）术后护理1.病情观察：术后给予患者心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每1小时记录一次。密切观察患者有无呕血、黑便、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。术后2小时患者诉上腹部轻微隐痛，NRS评分2分，给予热敷腹部后症状缓解。术后6小时患者排便一次，为柏油样便，量约50g，立即报告医生，遵医嘱急查血常规：血红蛋白80g/L，红细胞计数3.0×10¹²/L，血细胞比容26%。医生考虑为创面少量渗血，给予血凝酶1kU静脉注射，继续观察。术后12小时患者未再排便，无腹痛、呕血等不适，生命体征平稳。术后24小时复查血常规：血红蛋白82g/L，红细胞计数3.1×10¹²/L，血细胞比容27%，贫血症状略有改善。2.饮食护理：术后禁食6小时，6小时后无腹痛、腹胀、呕血等不适，给予少量温凉流质饮食，如米汤，每次50-100ml，每2小时一次。术后第1天逐渐增加流质饮食量，如藕粉、菜汁等。术后第2天过渡到半流质饮食，如小米粥、烂面条、蒸蛋羹等，避免进食过热、过甜、过酸及刺激性食物。术后第3天患者进食半流质饮食后无不适，过渡到软食，如软米饭、鱼肉泥等。告知患者进食时要细嚼慢咽，少食多餐，避免暴饮暴食。3.活动指导：术后6小时协助患者床上翻身，活动四肢，防止下肢静脉血栓形成。术后12小时鼓励患者床边坐起，适当活动。术后第1天协助患者在室内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次。术后第2天逐渐增加活动时间及活动量，每次20-30分钟，每日3-4次。告知患者术后避免剧烈运动、提重物、剧烈咳嗽及用力排便等增加腹压的动作，防止创面出血及穿孔。患者能积极配合活动指导。4.并发症护理：①出血：术后密切观察患者的大便颜色、量及性质，监测生命体征及血常规变化。术后6小时患者出现少量柏油样便，经止血治疗后未再出血。②穿孔：密切观察患者有无剧烈腹痛、腹胀、腹肌紧张、反跳痛等症状，监测体温变化。术后患者未出现上述症状，腹部平软，无压痛、反跳痛。③感染：术后监测体温变化，每日测量4次体温，患者体温均在36.5-37.2℃之间，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常，未发生感染。5.用药护理：术后遵医嘱给予患者奥美拉唑钠40mg静脉滴注，每日2次，抑制胃酸分泌；氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日1次，止血；头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。用药前严格执行三查七对制度，用药过程中密切观察药物疗效及不良反应。患者用药后无不良反应发生。6.心理护理：术后患者担心手术效果及创面愈合情况，仍有轻微焦虑。责任护士及时向患者反馈手术情况，告知病变组织已完整切除，病理结果待回报，鼓励患者安心休养。家属也能积极配合，给予患者情感支持。术后第3天患者焦虑情绪基本消失，能积极配合康复治疗。（四）术后康复与出院指导术后第5天，患者一般情况良好，无腹痛、腹胀、呕血、黑便等不适，食欲恢复，睡眠良好，活动耐力明显提高。复查血常规：血红蛋白90g/L，红细胞计数3.5×10¹²/L，血细胞比容30%，贫血症状明显改善。术后病理检查结果回报：（胃窦）黏膜高级别上皮内瘤变，切缘干净，无癌变组织残留。医生同意患者出院。出院指导：①饮食指导：继续进食软食2周，逐渐过渡到普通饮食。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，避免饮酒、吸烟。少食多餐，细嚼慢咽，规律饮食。②活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，可适当进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。③用药指导：遵医嘱口服奥美拉唑肠溶胶囊40mg，每日1次，共服用4周；铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，饭后1小时服用，共服用2周。告知患者药物的用法、用量及注意事项，不可自行停药或增减药量。④复查指导：出院后1个月、3个月、6个月、1年分别复查胃镜，观察创面愈合情况及有无病变复发。如出现腹痛、腹胀、呕血、黑便等不适，应及时就诊。⑤心理指导：保持心情舒畅，避免情绪紧张、焦虑，养成良好的生活习惯。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者焦虑情绪得到有效缓解，能积极配合治疗与护理；术后未发生大出血、穿孔、感染等严重并发症，仅出现少量创面渗血，经及时处理后好转；患者及家属掌握了EMR手术相关知识、术前术后护理要点及康复知识；贫血症状逐渐改善，活动耐力提高；术后疼痛得到有效控制。患者顺利康复出院，出院时对护理工作表示满意。（二）存在问题1.健康宣教深度不足：虽然向患者及家属进行了术前术后的健康宣教，但在宣教过程中，对患者个体差异考虑不够，宣教内容不够深入细致。例如，在饮食指导方面，仅告知患者避免进食的食物种类，未详细说明不同食物对创面愈合的影响；在活动指导方面，未根据患者的具体情况制定更个性化的活动计划。2.疼痛管理不够精准：术后对患者疼痛的评估主要依靠数字评分法，但未结合患者的表情、肢体语言等进行综合评估，可能导致疼痛评估不够准确。在疼痛干预方面，主要采用热敷及药物治疗，缺乏多样化的疼痛缓解方法。3.术后并发症观察的细致度有待提高