溺水后吸入性肺炎的护理个案

溺水后吸入性肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，男性，72岁，于2025年8月15日16:30因“溺水后意识障碍伴呼吸困难2小时”由急救车送入我院急诊科。患者系家属发现其在小区人工湖溺水，被救出时已失去意识，家属立即拨打120，急救人员到场后予清除口鼻异物、心肺复苏（持续约5分钟后恢复自主呼吸）、气管插管、球囊辅助通气后转运至我院。患者既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制尚可；有“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史主诉：溺水后意识障碍伴呼吸困难2小时。现病史：患者2小时前被家属发现坠入小区人工湖，具体溺水时间不详，约10分钟后被路人救起，救起时患者意识丧失，无自主呼吸及心跳，家属立即行胸外按压，急救人员到场后予气管插管、球囊辅助通气，5分钟后恢复自主呼吸，心率约90次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度82%（FiO₂=100%）。转运途中持续吸氧，监测生命体征：体温36.2℃，脉搏95次/分，呼吸28次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度88%。入科时患者呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼2分，语言1分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。气管插管在位，固定良好，气道内可见较多淡粉色泡沫样分泌物涌出，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音。四肢肌张力正常，病理征未引出。（三）身体评估T：36.1℃，P：98次/分，R：30次/分，BP：120/70mmHg，SpO₂：85%（FiO₂=100%）。身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。意识状态：浅昏迷，GCS评分8分，对疼痛刺激有反应，呼唤无应答。皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，口唇发绀，无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。头部及颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。外耳道及鼻腔无异常分泌物，鼻饲管未置入，气管插管固定牢固，深度22-，气道内可见淡粉色泡沫痰。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，未触及肿大淋巴结。胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动浅快，双侧呼吸动度一致。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及双肺中下野广泛湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心音有力，律齐，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。四肢无畸形，关节无红肿，四肢肌张力正常，肌力查体不合作，生理反射存在，病理反射未引出。神经系统：生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝腱反射）存在，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-08-1517:00）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，单核细胞百分比4.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L，C反应蛋白25mg/L。2.血气分析（2025-08-1517:10，气管插管后）：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-3mmol/L，乳酸3.8mmol/L，FiO₂=100%。3.血生化检查（2025-08-1517:20）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐115μmol/L，尿酸350μmol/L，血糖12.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，钙2.1mmol/L，淀粉酶55U/L。4.心肌酶谱（2025-08-1517:30）：肌酸激酶280U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，肌红蛋白150ng/mL，肌钙蛋白I0.08ng/mL。5.胸部CT（2025-08-1518:00）：双肺野可见弥漫性斑片状、云絮状高密度影，以双肺中下叶为著，边界模糊，双肺纹理增多、增粗、紊乱，肺门结构清晰，纵隔居中，心影大小形态正常，双侧胸腔未见明显积液征象。印象：双肺吸入性肺炎伴肺水肿。6.心电图（2025-08-1517:40）：窦性心律，心率96次/分，ST-T段未见明显异常，未见病理性Q波。7.头颅CT（2025-08-1518:30）：脑实质未见明显出血灶及梗死灶，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。印象：头颅CT平扫未见明显急性病变。（五）初步诊断1.溺水后吸入性肺炎伴肺水肿；2.呼吸衰竭（Ⅱ型）；3.意识障碍（浅昏迷）；4.高血压病2级（很高危组）；5.2型糖尿病。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与溺水后肺泡内渗出、肺水肿及肺部感染导致肺通气和换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与气道内分泌物增多（淡粉色泡沫痰）、患者意识障碍咳嗽反射减弱有关。3.意识障碍与溺水后缺氧、脑缺血缺氧性损伤有关。4.体温过低与溺水后身体热量散失过多、皮肤湿冷有关。5.有感染加重的风险与溺水后肺部感染、气道开放、免疫力下降有关。6.有皮肤完整性受损的风险与患者意识障碍、长期卧床、*局部皮肤受压有关。7.营养失调：低于机体需要量与患者意识障碍不能经口进食、机体高代谢状态有关。8.潜在并发症：电解质紊乱、血糖异常、多器官功能障碍综合征。（二）护理目标1.患者呼吸功能改善，SpO₂维持在92%以上，血气分析指标恢复正常范围，呼吸困难症状缓解。2.气道保持通畅，气道内分泌物及时有效清除，无窒息发生。3.患者意识逐渐恢复，GCS评分每日提高1-2分，直至清醒。4.体温恢复至正常范围（36.5-37.5℃），皮肤温暖干燥。5.肺部感染得到有效控制，血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复正常，双肺啰音减少或消失。6.皮肤保持完整，无压疮发生。7.营养状况得到改善，体重维持稳定，白蛋白水平在正常范围。8.无电解质紊乱、血糖异常及多器官功能障碍综合征等并发症发生。（三）护理措施1.气体交换受损的护理措施：（1）持续心电监护，严密监测患者生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每15-30分钟记录一次，发现异常及时报告医生。（2）保持呼吸道通畅，遵医嘱给予气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PEEP，参数设置：潮气量450ml（7ml/kg），呼吸频率16次/分，PEEP8-H₂O，FiO₂根据SpO₂调整（维持在92%-95%）。（3）定时复查血气分析，根据结果及时调整呼吸机参数，确保呼吸功能稳定。（4）抬高床头30°-45°，有利于肺部扩张，减少肺部淤血，改善气体交换。（5）遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgivq8h）减轻肺水肿，注意观察尿量及电解质变化。（6）严格控制液体入量，记录24小时出入量，维持液体负平衡（每日负500-1000ml），避免加重肺水肿。2.清理呼吸道无效的护理措施：（1）每2小时给予翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内，力度适中，促进痰液松动排出。（2）按需进行气道内吸痰，严格执行无菌操作，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道导致缺氧。（3）遵医嘱给予气道湿化，使用加热湿化器，温度设置37℃左右，湿度100%，保持气道内分泌物湿润，便于咳出。（4）观察痰液的颜色、性质、量，做好记录，如有异常（如痰液颜色加深、量增多）及时报告医生。（5）遵医嘱给予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+氨溴索30mgq6h），稀释痰液，促进排痰。3.意识障碍的护理措施：（1）严密观察患者意识状态变化，每小时评估GCS评分，记录于护理记录单中，观察患者对疼痛刺激的反应、瞳孔大小及对光反射变化，及时发现病情变化。（2）保持患者卧位舒适，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，取下义齿，防止窒息。（3）加强安全防护，床栏拉起，防止患者坠床，必要时使用约束带（松紧适宜，每2小时放松一次，观察*局部皮肤情况）。（4）遵医嘱给予改善脑循环、营养脑细胞药物（如胞磷胆碱钠0.5givgttqd），促进意识恢复。（5）做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。4.体温过低的护理措施：（1）监测体温变化，每小时测量一次体温，直至体温恢复正常。（2）给予保暖措施，使用升温毯（温度设置38℃左右），避免使用热水袋直接热敷，防止烫伤。（3）更换湿冷衣物，保持皮肤干燥，加盖棉被，减少热量散失。（4）遵医嘱给予温热液体静脉输注（如加温至37℃的生理盐水），促进体温回升。5.预防感染加重的护理措施：（1）严格执行无菌操作技术，尤其是吸痰、气管插管护理等操作，防止交叉感染。（2）保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度保持在22-24℃，湿度50%-60%。（3）遵医嘱及时留取痰培养+药敏试验，根据结果选择敏感抗生素治疗（初始给予哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h抗感染）。（4）监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标变化，评估感染控制情况。（5）加强气道管理，防止呼吸机相关性肺炎发生，如抬高床头、声门下吸引、定期更换呼吸机管路（每周1次）等。6.预防皮肤完整性受损的护理措施：（1）每2小时翻身一次，记录翻身时间及体位，避免*局部皮肤长期受压。（2）使用气垫床，减轻*局部压力，保持床单位平整、干燥、清洁，无碎屑。（3）评估患者皮肤情况，尤其是骨隆突处（骶尾部、肩胛部、足跟部），每日检查2次，发现皮肤发红及时采取措施（如*局部按摩、增加翻身次数）。（4）做好皮肤清洁护理，每日温水擦浴1次，保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。7.营养失调的护理措施：（1）遵医嘱于入院后24小时内给予鼻饲管置入，妥善固定，确认在位后给予肠内营养支持。初始给予米汤50mlq2h，逐渐过渡到肠内营养制剂（如瑞素），根据患者耐受情况调整剂量（目标剂量为1500kcal/d）。（2）每次鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色、性质、量，如胃液呈咖啡色或量超过100ml，暂停鼻饲，报告医生。（3）鼻饲时抬高床头30°-45°，鼻饲后保持该体位30分钟，防止反流误吸。（4）遵医嘱监测血糖变化，每日4次（空腹、三餐后2小时），根据血糖结果调整胰岛素用量（如血糖超过10mmol/L，给予胰岛素6U皮下注射）。（5）定期监测白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。8.预防潜在并发症的护理措施：（1）监测电解质变化，每日复查血生化，及时发现低钾、低钠等电解质紊乱，遵医嘱给予补充（如血钾低于3.5mmol/L，给予氯化钾缓释片1gpotid）。（2）严密监测血糖变化，根据血糖结果调整治疗方案，避免血糖过高或过低。（3）监测肝肾功能、心肌酶谱等指标，观察有无多器官功能障碍综合征的早期迹象，如尿量减少、转氨酶升高、肌酐升高等，及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院后0-24小时）患者入科后立即送入抢救室，给予心电监护、吸氧（气管插管接呼吸机辅助通气），建立两条静脉通路。遵医嘱急查血常规、血气分析、血生化等检查，同时给予保暖措施（升温毯保暖）、清理气道内分泌物（吸痰出约10ml淡粉色泡沫痰）。17:30患者体温升至36.5℃，皮肤转暖，SpO₂升至90%（FiO₂=80%），血气分析示pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-2mmol/L，乳酸2.5mmol/L。遵医嘱调整呼吸机参数：PEEP调至10-H₂O，FiO₂降至70%。18:00胸部CT回报双肺吸入性肺炎伴肺水肿，遵医嘱给予呋塞米20mgiv，30分钟后尿量约150ml。19:00患者意识状态无明显变化，GCS评分仍为8分，瞳孔对光反射较前灵敏。20:00鼻饲管置入成功，给予米汤50ml鼻饲，回抽胃液无异常。22:00复查血气分析：pH7.35，PaO₂75mmHg，PaCO₂45mmHg，SpO₂93%（FiO₂=60%），呼吸机参数调整为FiO₂50%，PEEP8-H₂O。夜间每2小时翻身、拍背、吸痰，痰液仍为淡粉色泡沫痰，量较前减少（约5ml/次）。24小时出入量：入量1200ml，出量1800ml（尿量1600ml，痰液200ml）。（二）病情稳定期护理（入院后2-7天）入院第2天（8月16日）：患者意识状态好转，GCS评分10分（睁眼3分，语言2分，运动5分），可对呼唤有睁眼反应，但不能说话。体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，SpO₂94%（FiO₂=40%）。血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg。血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%，C反应蛋白18mg/L。遵医嘱停用升温毯，调整呼吸机模式为PSV（压力支持15-H₂O，PEEP5-H₂O），FiO₂降至35%。鼻饲量增加至100mlq2h，给予肠内营养制剂瑞素50mlq2h交替鼻饲。痰液颜色转为淡黄色黏液痰，量约3-5ml/次，继续给予雾化吸入及翻身拍背。皮肤检查无发红、破损。入院第3天（8月17日）：患者意识进一步恢复，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），可简单回答问题（如姓名、年龄）。体温37.0℃，SpO₂95%（FiO₂=30%），血气分析指标正常。遵医嘱试脱机，给予经鼻高流量氧疗（流量40L/min，FiO₂30%），监测SpO₂维持在94%-96%。痰液量明显减少，为白色黏液痰，每日约10ml。鼻饲量增至瑞素150mlq2h，每日总热量约1400kcal。复查血生化：血糖8.5mmol/L，血钾4.0mmol/L，血钠1xmmol/L。入院第4天（8月18日）：患者意识清醒，GCS评分15分，可正常交流，诉轻微胸闷。体温36.8℃，呼吸18次/分，SpO₂96%（经鼻高流量氧疗，FiO₂25%）。双肺呼吸音粗，双肺中下野湿性啰音较前明显减少。遵医嘱停用经鼻高流量氧疗，改为鼻导管吸氧（流量3L/min）。痰培养+药敏试验回报：肺炎克雷伯菌阳性，对哌拉西林他唑巴坦敏感，继续原抗生素治疗。鼻饲改为瑞素200mlq3h，每日总热量约1600kcal，患者耐受良好，无腹胀、反流。入院第5-7天：患者生命体征平稳，体温维持在36.5-37.2℃，呼吸16-18次/分，SpO₂95%-97%（鼻导管吸氧2L/min）。双肺啰音基本消失，复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，C反应蛋白5mg/L。血生化：血糖7.2mmol/L，白蛋白39g/L。患者可自主进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，鼻饲管拔除。可在床上坐起，进行简单的肢体活动（如屈伸四肢）。（三）康复期护理（入院后8-14天）入院第8-10天：患者饮食逐渐恢复正常，可进食软食，食欲良好，每日进食热量约1800kcal。生命体征稳定，停用鼻导管吸氧，SpO₂维持在96%以上。患者可下床在床边活动，活动耐力逐渐增加（初始活动5分钟，逐渐增加至15分钟）。遵医嘱停用抗生素（共使用7天），复查胸部CT：双肺斑片状阴影明显吸收，仅双肺下叶可见少量条索状影。入院第11-14天：患者活动耐力进一步提高，可在病房内行走30分钟，无明显胸闷、气促。精神状态良好，睡眠质量佳。复查血常规、血生化、血气分析等指标均正常。加强康复指导，指导患者进行深呼吸训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸），每日3次，每次10-15分钟，促进肺功能恢复。同时给予健康宣教，告知患者及家属溺水后的注意事项，如避免单独靠近水源、加强安全防护等。（四）用药护理1.抗生素：哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h，输注时间不少于30分钟，观察有无过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难）及胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻）。患者用药期间未出现不良反应，疗程7天，根据病情好转及痰培养结果停用。2.利尿剂：呋塞米20mgivq8h，使用期间监测尿量、电解质（尤其是血钾），防止低钾血症。患者用药3天后尿量明显增加，肺水肿减轻，遵医嘱改为呋塞米20mgivqd，5天后停用，期间血钾维持在3.8-4.2mmol/L。3.改善脑循环药物：胞磷胆碱钠0.5givgttqd，输注过程中观察有无头晕、恶心等不良反应，患者用药期间无异常，疗程10天。4.降糖药物：患者入院后血糖升高，给予胰岛素皮下注射（根据血糖调整剂量），血糖控制在7.0-9.0mmol/L，意识清醒后改为口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖逐渐恢复至正常范围。5.降压药物：继续口服硝苯地平缓释片20mgqd，监测血压维持在130-140/80-85mmHg，血压控制良好。（五）心理护理与健康宣教1.心理护理：患者清醒后因溺水经历及身体不适出现焦虑、恐惧情绪，护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其感受，给予心理支持和安慰。向患者解释病情及治疗方案，告知其目前病情逐渐好转，增强患者战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者不良情绪。2.健康宣教：（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解溺水后吸入性肺炎的病因、临床表现、治疗及护理措施，提高其对疾病的认识。（2）安全宣教：告知患者及家属避免单独靠近池塘、湖泊等水源，老年人外出时需有人陪同，防止再次发生溺水事故。（3）用药宣教：指导患者按时按量服用降压、降糖药物，告知药物的作用、用法、用量及注意事项，不可自行停药或调整剂量。（4）康复宣教：指导患者进行肺功能康复训练（缩唇呼吸、腹式呼吸），每日坚持锻炼，促进肺功能恢复。指导患者合理饮食，低盐、低脂、糖尿病饮食，多吃蔬菜水果，保持营养均衡。（5）复查宣教：告知患者出院后1个月复查胸部CT、血常规、血糖、血压等指标，如有不适（如咳嗽、咳痰、呼吸困难、头晕等）及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.气道管理及时有效：患者入院时气道内分泌物较多，及时给予吸痰、气道湿化、雾化吸入等措施，保持气道通畅，为改善呼吸功能奠定了基础。同时严格执行无菌操作，防止感染加重，患者住院期间未发生呼吸机相关性肺炎。2.病情观察细致：严密监测患者生命体征、意识状态、血气分析、痰液变化等，及时发现病情变化并报告医生调整治疗方案。例如，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，根据痰液培养结果选择敏感抗生素，促进患者病情快速好转。3.并发症预防到位：针对患者可能出现的压疮、电解质紊乱、血糖异常等并发症，采取了有效的预防措施，如每2小时翻身、监测电解质和血糖、调整营养支持方案等，患者住院期间未发生并发症。4.心理护理与健康宣教结合：在患者治疗过程中，不仅注重生理护理，还关注患者的心理状态，给予心理支持，同时做好健康宣教，提高患者及家属的疾病认知和自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.早期营养支持不足：患者入院后24小时内开始鼻饲，但初始鼻饲量较少（50mlq2h），未能及时