2024BTSNICESIGN哮喘管理指南解读

2024BTS/NICE/SIGN哮喘管理指南解读权威指南下的哮喘管理实践目录第一章第二章第三章哮喘的诊断标准哮喘监测方法慢性哮喘药物治疗目录第四章第五章第六章急性发作管理特殊人群管理长期随访与实施哮喘的诊断标准1.VS反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽（尤其夜间/凌晨加重），且症状具有可变性（如季节变化、接触过敏原后加剧）症状可自行缓解或经支气管扩张剂治疗后显著改善，这一特征对诊断具有高度提示性病史采集要点：需系统询问个人/家族过敏史（如湿疹、过敏性鼻炎）、触发因素（冷空气、运动、粉尘等）及症状发作频率儿童患者需重点评估生长发育情况，因长期未控制哮喘可能影响生长速率典型症状识别：临床特征与症状评估核心诊断逻辑：FEV1/FVC比值结合支气管舒张试验构成基础诊断框架，激发试验解决不典型病例诊断难题。动态监测价值：PEF变异率实现患者居家病情监控，弥补医院单次检查的局限性。指标互补性：FEF25-75%补充评估小气道功能，与FEV1共同构建完整气道评估体系。标准灵活性：儿童采用≥85%的FVC比值标准，体现年龄差异化诊断策略。技术局限性：缓解期患者可能出现假阴性，需结合症状史综合判断。临床实用性：支气管舒张试验操作简便，成为基层医疗机构首选诊断工具。诊断指标正常值/标准哮喘诊断阳性标准临床意义FEV1/FVC比值≥75%(成人)<70-75%提示气流受限区分哮喘与COPD的关键指标支气管舒张试验-FEV1增加≥12%且绝对值≥200ml确认可逆性气流阻塞的核心依据PEF变异率<10%日内变异率>10%居家监测哮喘控制的敏感指标激发试验FEV1下降<20%FEV1下降≥20%诊断不典型哮喘的金标准FEF25-75%占预计值>60%显著降低评估小气道功能的补充参数肺功能检查核心指标慢性阻塞性肺疾病（COPD）关键差异：COPD患者多为吸烟史者，症状呈进行性加重，肺功能显示不完全可逆气流受限（BDT后FEV₁/FVC＜0.7）哮喘患者通常无吸烟史，症状波动性大，BDT阳性率更高重叠综合征（ACOS）：需同时满足哮喘可变症状和COPD结构性病变特征，治疗需兼顾抗炎与支气管扩张上气道功能障碍（VCD）特征性表现：突发吸气性喘鸣，喉镜检查可见声带矛盾运动，FeNO及肺功能通常正常常与焦虑相关，需联合言语病理学评估及行为干预鉴别诊断关键要点哮喘监测方法2.症状控制评估工具标准化问卷的应用价值：指南推荐使用哮喘控制问卷（ACQ）或哮喘控制测试（ACT）等工具，量化评估患者症状频率、夜间觉醒次数及急救药物使用情况，为调整治疗方案提供客观依据。动态监测的必要性：通过定期填写症状日记（如每周记录喘息、胸闷发作次数），可识别控制不佳的隐匿性症状，避免仅依赖患者主观回忆导致的评估偏差。儿童特殊评估方法：针对5-12岁儿童，需采用图文版症状量表（如儿童哮喘控制问卷-PACQ），结合家长观察与患儿自述，确保评估结果全面准确。肺功能定期检测频率初始治疗阶段每3-6个月进行1次肺活量测定（包括FEV₁/FVC比值），稳定期可延长至每年1次；若出现症状恶化或治疗方案调整，需立即复查。成人及青少年患者6岁以上儿童每年至少1次肺功能检测，优先选择支气管激发试验或FeNO检测辅助评估；5岁以下幼儿以临床症状观察为主，必要时转诊至专科中心。儿童患者对于既往有急性发作史或合并过敏性鼻炎的患者，建议每3个月监测1次呼出气一氧化氮（FeNO）及支气管舒张试验（BDR），早期发现气道炎症加重迹象。高风险人群生物标志物监测FeNO的预警作用：FeNO水平持续≥35ppb提示嗜酸性粒细胞性气道炎症未控，需警惕未来4-8周内急性发作风险，建议升级抗炎治疗。血嗜酸性粒细胞计数：外周血嗜酸性粒细胞绝对值＞300/μL或比例＞3%时，表明患者可能对吸入性糖皮质激素（ICS）反应不佳，需联合生物靶向治疗。临床风险因素识别既往发作史：过去12个月内因哮喘住院或急诊就诊的患者，其再发作风险增加2-3倍，需纳入高风险管理路径。用药依从性评估：通过智能吸入器（如配蓝牙传感器的MDI）记录实际用药次数，依从性＜80%者应启动强化教育干预。急性发作风险预警慢性哮喘药物治疗3.阶梯式升级策略根据症状控制水平和急性发作频率，从低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)开始，逐步增加剂量或联合长效β₂激动剂(LABA)。对于频繁发作患者可直接采用中高剂量ICS+LABA方案。个体化调整因素需综合考虑患者依从性、环境暴露因素、合并症（如鼻炎、GERD）控制情况，以及FeNO、血嗜酸性粒细胞等生物标志物水平。难治性哮喘处理对常规治疗无效者需重新评估诊断准确性，检查吸入技术，并考虑添加白三烯受体拮抗剂(LTRA)或小剂量茶碱作为辅助治疗。降阶梯时机评估当症状稳定3个月以上且肺功能正常时，可考虑逐步减少ICS剂量25-50%，每次调整后需密切监测4-8周，防止病情反弹。阶梯治疗方案选择基础控制药物选择ICS作为一线控制药物，强调规律使用而非按需给药。新型超细颗粒ICS可提高小气道沉积率，尤其适合小气道病变显著者。缓解药物优化短效β₂激动剂(SABA)应限制在每月1-2支以内，过度使用提示控制不佳。推荐采用ICS-福莫特罗联合制剂同时作为维持和缓解治疗(SMART方案)。急救药物教育需指导患者正确区分控制药物（每日使用）与缓解药物（急性症状使用），建立书面行动计划，明确何时需要增加剂量或就医。控制药物与缓解药物适用于血嗜酸性粒细胞≥300/μL或FeNO≥50ppb的重度嗜酸性粒细胞性哮喘，经高剂量ICS+LABA仍控制不佳（年发作≥2次或需口服激素）。靶向治疗适应症抗IL-5/5R药物（美泊利单抗、贝那利珠单抗）适用于嗜酸性粒细胞表型，抗IgE（奥马珠单抗）适用于过敏原驱动型，抗TSLP（替泽吉单抗）用于多重表型。单抗药物选择治疗4-6个月后评估急性发作率、口服激素用量、生活质量问卷(ACQ-7)和肺功能改善情况，未达到预期目标时应考虑更换靶点。疗效监测指标需监测注射部位反应，寄生虫感染风险（抗IgE治疗前需筛查），并注意罕见不良反应如血管神经性水肿（抗TSLP药物）。安全性管理生物制剂应用指征急性发作管理4.中度发作静息时气短、喜坐位、说话短语，PEF占预计值或个人最佳值的40%-59%，血氧饱和度90%-94%，可见辅助呼吸肌活动和三凹征。轻度发作表现为活动时气短、可平卧、说话成句，呼气峰流速（PEF）占预计值或个人最佳值的60%-80%，血氧饱和度正常（≥95%），无辅助呼吸肌参与。重度发作静息时明显呼吸困难、只能单字说话或不能说话，PEF＜40%预计值或个人最佳值，血氧饱和度＜90%，常伴心动过速、大汗淋漓及意识改变。严重程度分级标准第二季度第一季度第四季度第三季度初始评估与氧疗支气管扩张剂使用糖皮质激素应用监测与再评估立即评估呼吸频率、心率、血氧及意识状态，给予高流量氧疗维持SpO₂≥94%（儿童≥92%），若出现二氧化碳潴留风险则调整为控制性氧疗。首选短效β₂受体激动剂（SABA）如沙丁胺醇，通过雾化器或加压定量吸入器（pMDI）联合储雾罐给药，中重度发作可联合异丙托溴铵。口服泼尼松龙（成人40-50mg/日，儿童1-2mg/kg/日）或静脉甲强龙，持续5-7天，需在发作后1小时内给药以减轻气道炎症。每15-30分钟监测生命体征及PEF，若1小时内无改善或恶化需升级治疗，考虑静脉氨茶碱或镁剂，并准备无创通气支持。紧急治疗流程规范转诊与住院指征既往有重症发作史、近1年因哮喘住院或需ICU治疗、目前使用高剂量ICS或OCS仍控制不佳者，即使当前发作不严重也需转专科评估。高危患者转诊经初始治疗后PEF仍＜60%预计值，或存在持续低氧血症（SpO₂＜92%）、呼吸疲劳、血流动力学不稳定等表现，需至少观察4-6小时。急诊留观指征需持续氧疗、对支气管扩张剂反应差（PEF改善＜30%）、动脉血气示PaCO₂＞45mmHg或pH＜7.35，或出现意识障碍、气胸等并发症。住院治疗标准特殊人群管理5.儿童哮喘管理要点诊断优先性：强调通过结构化临床病史（如反复喘息、夜间咳嗽）结合客观检查（如支气管扩张剂可逆性试验或FeNO检测）确诊，避免仅凭症状误诊。需排除其他喘息性疾病（如病毒感染或先天性气道异常）。阶梯式治疗：根据症状控制水平调整治疗方案，从低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）起始，若控制不佳可逐步升级至联合长效β₂激动剂（LABA）或白三烯受体拮抗剂（LTRA）。家长教育与监测：指导家长识别急性发作征兆（如呼吸频率增快、活动受限），并定期随访肺功能及用药依从性，强调环境过敏原（如尘螨、宠物皮屑）的规避措施。药物风险分级优先选择B类安全性药物（如布地奈德ICS），避免全身性激素长期使用；LABA（如沙美特罗）需权衡获益与潜在风险，禁用非选择性β激动剂。妊娠期哮喘可能加重，建议每月评估症状控制及肺功能，尤其妊娠中晚期；FeNO检测可辅助评估气道炎症水平。急性期需及时使用短效β₂激动剂（SABA）并增加ICS剂量，严重发作时静脉给予镁剂或激素，避免低氧血症对胎儿的影响。维持常规哮喘治疗，剖宫产患者需警惕麻醉药物诱发支气管痉挛，术前优化气道控制并备好应急方案。病情监测频率急性发作处理分娩期管理妊娠期用药安全指引多病共存考量老年患者常合并COPD、心衰或骨质疏松，需鉴别哮喘-COPD重叠（ACO），避免过度依赖SABA导致心血管事件。简化给药方案选择操作简便的吸入装置（如软雾吸入器），评估患者手部协调能力；减少口服激素使用以降低糖尿病或骨质疏松风险。药物相互作用监测注意β受体阻滞剂、NSAIDs等可能加重哮喘的药物，定期审查用药清单并调整方案。老年合并症患者管理长期随访与实施6.患者教育核心内容通过系统化教育模块帮助患者理解哮喘的慢性炎症本质，明确区分控制药物与缓解药物的作用机制，例如吸入性糖皮质激素（ICS）需长期规律使用而非按需使用。疾病认知强化指导患者掌握峰流速仪的正确使用方法，建立症状日记记录习惯，识别急性加重的早期征兆（如夜间憋醒次数增加、短效β2激动剂使用频率上升）。自我管理技能培养儿童患者特殊考量针对发育阶段调整装置选择（如学龄前儿童使用储雾罐配合压力定量气雾剂），制定家校联动的哮喘行动计划。成人共病管理合并过敏性鼻炎或胃食管反流患者需同步优化相关治疗，避免共病因素诱发哮喘失控。个体化管理计划制定多学