代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）

代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南(2025年)精准诊疗与全程管理的基层实践目录第一章第二章第三章疾病概述与背景基层诊断路径非药物治疗核心策略目录第四章第五章第六章药物治疗管理方案长期随访与管理流程基层实施保障机制疾病概述与背景1.定义与诊断标准更新代谢综合征组分核心地位：MAFLD诊断需在确认脂肪肝基础上排除酒精性肝病及其他病因，且必须至少符合1项代谢综合征组分（如肥胖、糖尿病、高血压或血脂异常），强调代谢异常在发病中的核心作用。酒精摄入量阈值明确：明确区分MAFLD与酒精性肝病的界限，规定男性每周乙醇摄入≥210g、女性≥140g为过量饮酒标准，需在诊断时严格排除。多病因排除原则：诊断需系统排除药物性肝损伤、病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他可能导致脂肪肝的病因，确保诊断特异性。肥胖与代谢异常是主要风险因素:肥胖人群患病率高达66.2%，显著高于瘦型人群（17.5%），凸显体重管理与代谢健康的重要性。疾病负担持续加重:中国儿童MASLD患病率从2011-2015年的7.6%升至2016-2023年的8.1%，反映生活方式变化带来的健康挑战。区域与性别差异显著:北方城市一般儿童患病率高于南方，但肥胖儿童中南方城市更高；男孩风险普遍高于女孩，提示需针对性干预策略。瘦型人群不可忽视:瘦型MAFLD占比达15%-50%，中国数据显示发病率约17.5%-19.3%，打破"脂肪肝仅限肥胖者"的认知误区。流行病学特征与危险因素疾病自然病程与危害可从单纯性脂肪肝（MAFL）逐步发展为脂肪性肝炎（MASH）、肝纤维化、肝硬化，最终导致肝细胞癌（HCC），部分患者可跳过肝硬化阶段直接进展为HCC。疾病谱系进展显著增加2型糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）及结直肠癌等恶性肿瘤的发病风险。肝外多系统受累早期常无典型症状，肝酶可能正常，导致诊断延迟，确诊时约20%-30%患者已存在显著肝纤维化。隐匿性进展特点基层诊断路径2.代谢综合征组分筛查对存在至少1项代谢综合征组分（如肥胖、高血压、高血糖或血脂异常）的人群，应优先通过腹部超声进行MAFLD筛查，因其肝脏脂肪变风险显著增加。血清转氨酶监测针对血清ALT/AST持续升高但无明确肝病病因的患者，需结合腹部影像学检查排除脂肪肝，并评估代谢异常情况。饮酒量阈值界定严格排除过量饮酒者（男性≥210g/周，女性≥140g/周），避免与酒精性肝病混淆，确保MAFLD诊断特异性。多系统风险联动筛查将MAFLD筛查纳入糖尿病、心血管疾病等代谢相关慢性病常规随访体系，实现早期跨学科风险识别。高危人群筛查策略肝纤维化分层评估采用FIB-4指数进行初筛（≥1.3提示中高风险，老年患者阈值上调至2.0），联合瞬时弹性成像测定肝硬度值（LSM）明确纤维化分期。代谢综合征组分确认诊断MAFLD需满足脂肪肝影像学证据（超声/弹性成像）基础上，合并至少1项代谢异常（如腰围超标、空腹血糖≥5.6mmol/L或降压药使用史）。肝外并发症系统评估通过ASCVD风险评估流程图筛查心血管事件风险，必要时行颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐比等检查评估血管/肾脏损伤。临床评估与分期标准基础检查组合逻辑：肝功能+血脂+血糖构成代谢三联筛查，覆盖80%脂肪肝病因诊断需求，符合基层诊疗成本效益原则。影像学分级应用：B超作为初筛工具可识别中度以上脂肪变，弹性成像专精纤维化评估，实现无创分级诊断。代谢关联特征：TG与ALT同步升高提示代谢性脂肪肝，HbA1c＞6.5%需警惕糖尿病共病，指导联合干预策略。技术互补性：B超对轻度脂肪变敏感性不足时，CT/MRI提供更精确脂肪定量，但基层优先考虑可及性。风险分层价值：弹性检测硬度值＞9.6kPa或血小板计数＜150×10⁹/L时，提示需转诊排除肝硬化。检查类型主要检测指标/方法临床意义适用场景肝功能检查ALT、AST、胆红素、白蛋白评估肝细胞损伤程度及合成功能，ALT/AST升高提示肝细胞损伤所有疑似脂肪肝患者基础筛查血脂检查TC、TG、LDL-C、HDL-C70%-80%脂肪肝患者伴TG升高，反映脂代谢紊乱肥胖/代谢综合征相关脂肪肝血糖检测空腹血糖、HbA1c筛查糖尿病，HbA1c反映长期血糖控制情况糖尿病高危人群脂肪肝评估腹部B超肝脏回声强度无创筛查，通过回声增强程度判断脂肪变分级（轻/中/重度）基层医疗机构首选初筛工具肝脏弹性检测瞬时弹性成像（FibroScan）定量评估纤维化程度，硬度值＞7.4kPa提示显著纤维化中晚期患者病情监测必要辅助检查项目清单非药物治疗核心策略3.体重控制建议超重/肥胖患者减重5%-10%，BMI控制在18.5-23.9kg/m²范围内，以改善肝脏脂肪变性。运动达标每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），或75分钟高强度运动，结合2-3次抗阻训练。饮食结构调整采用地中海饮食模式，每日热量缺口500-750kcal，碳水化合物占比40%-50%，优质蛋白20%-30%，脂肪25%-35%（饱和脂肪<10%）。生活方式干预目标值热量限制与均衡膳食建议每日热量摄入减少500-1000千卡，碳水化合物占比50%-60%，优质蛋白质15%-20%，脂肪25%-30%，优先选择不饱和脂肪酸。地中海饮食模式推广强调增加蔬菜、水果、全谷物、坚果及橄榄油摄入，限制红肉和加工食品，每周至少两次鱼类摄入。严格控糖与酒精禁忌禁止含糖饮料及精制糖食品，酒精摄入需完全戒断以减轻肝脏代谢负担。010203医学营养治疗规范个体化评估根据患者肝功能、心肺功能及合并症情况制定运动强度，优先采用心肺运动试验等客观评估手段。有氧与抗阻结合每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），配合2-3次抗阻训练（阻力带或器械），靶向改善胰岛素抵抗。循序渐进原则初始阶段从低强度短时长（如10分钟/次）开始，每2周递增10%运动量，避免突然剧烈运动诱发转氨酶升高。运动处方制定原则药物治疗管理方案4.适应证与药物选择适用于合并胰岛素抵抗或2型糖尿病的患者，如二甲双胍可改善肝脏胰岛素敏感性，但需监测肾功能。胰岛素增敏剂针对肝细胞氧化应激损伤，维生素E（α-生育酚）可用于无糖尿病的非酒精性脂肪性肝炎患者，疗程需≥6个月。抗氧化剂合并高脂血症时选用他汀类或贝特类药物，需注意肝功能异常患者应避免大剂量使用，并定期监测转氨酶水平。降脂药物肝功能定期评估每3个月监测ALT、AST、GGT等指标，评估药物对肝脏的影响，及时调整剂量或更换药物。药物相互作用筛查重点关注降脂药（如他汀类）与抗糖尿病药物（如二甲双胍）的联用风险，避免肝毒性叠加。患者依从性追踪通过电子病历系统或随访记录，统计用药中断率及原因，针对性开展用药教育。基层用药安全监测ARB类降压药（如氯沙坦）具有抗纤维化作用，需避免使用可能加重代谢紊乱的β受体阻滞剂。降压药物选择优先选择兼具改善胰岛素抵抗和心血管保护作用的药物（如GLP-1受体激动剂），避免使用加重肝脏负担的他汀类药物。心血管疾病药物协同二甲双胍作为基础用药时需监测肝功能，SGLT-2抑制剂可同时改善脂肪肝和肾功能，需注意泌尿系统感染风险。糖尿病用药调整合并症用药协调长期随访与管理流程5.基础代谢指标监测每3-6个月复查空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂谱（包括LDL-C、HDL-C、TG）及肝功能（ALT/AST）。肝脏影像学评估建议每年进行1次肝脏超声或FibroScan检查，高风险患者可缩短至每6个月1次，用于评估脂肪变性和纤维化程度。并发症筛查每12个月筛查1次糖尿病视网膜病变、慢性肾病（尿微量白蛋白/肌酐比值）及心血管风险评估（如颈动脉超声或冠脉钙化评分）。随访周期与监测指标定期检测ALT、AST、GGT等指标，发现持续异常需警惕肝纤维化进展。代谢综合征筛查每3-6个月监测血压、血糖、血脂，评估心血管疾病风险。影像学动态评估通过FibroScan或超声弹性成像每年评估肝纤维化程度，识别肝硬化早期征象。肝功能异常监测并发症早期识别要点三生活方式干预指导强调每日热量控制（建议减少500-750kcal/天）和地中海饮食模式，每周至少150分钟中等强度有氧运动。要点一要点二代谢指标监测技术培训患者使用家用血糖仪、血压计及体脂秤，建立每月记录体重、腰围、空腹血糖的标准化流程。药物依从性管理采用用药日历和智能提醒系统，重点说明胰岛素增敏剂（如吡格列酮）和GLP-1受体激动剂的正确服用时间与注意事项。要点三患者自我管理教育基层实施保障机制6.分级诊疗协作路径制定清晰的转诊指征和流程，确保轻症患者在基层医疗机构得到规范管理，重症患者及时转诊至上级医院。明确转诊标准通过信息化平台实现基层医疗机构与上级医院之间的病历共享和检查结果互认，提高转诊效率。建立双向转诊机制组织基层医生与上级医院专家定期开展联合诊疗或远程会诊，提升基层诊疗水平和服务质量。定期联合诊疗标准化建档流程制定统一的电子健康档案模板，包含患者基本信息、病史记录、实验室检查结果及影像学资料等核心内容。动态更新机制要求基层医疗机构每3个月更新一次患者随访数据，重点记录肝功能指标、体重变化和生活方式干预效果。隐私保护措施严格执行《医疗卫生机构网络安全管理办法》，采用加密传输和分级权限管理保障患者数据安